Las
verrugas plantares, también denominadas “verrugas víricas” (en este caso, aquellas localizadas
en la planta del pie), son lesiones originadas en los pies por una infección por Virus del
Papiloma Humano (VPH). El término “papiloma”, si bien es de uso muy extendido
para denominar a estas lesiones, no es del todo correcto, aunque el virus que las produzca sea dicho virus, puesto que “papiloma”
se considera de forma estricta una lesión verrucosa originada en la mucosa de
la boca.
La
infección se contrae por contagio por contacto directo (persona a persona),
siendo favorecidas cuando la piel está alterada (grietas, heridas, eccemas…) y
por la maceración (por humedad, sudoración intensa…) siendo por ello
favorecidas por el uso de piscinas y vestuarios, aunque también parece que podría
originarse por el contacto con objetos (toallas, bañeras…) en que esté el
virus. En cualquier caso, el presentar verrugas plantares no implica mayor
predisposición a otras infecciones.
Desde
que se tiene el contacto con el virus y hasta la aparición de las verrugas
pueden pasar desde pocas semanas hasta incluso más de un año.
Existen
más de 100 tipos diferentes de VPH, y en cada uno hay una afinidad variable por
diferentes tejidos. Los que suelen originar las verrugas plantares son sobre
todo los genotipos 1, 2 y 4.
Las
verrugas víricas son muy frecuentes. Así, se calcula que hasta el 30% de niños
de Primaria presentan en algún momento verrugas víricas (plantares o de otras
localizaciones), y se estimar que la mitad de éstas desaparecerán incluso sin
tratamiento alguno tras un año, y el 93% desaparecerán espontáneamente en 5
años. En cualquier caso, actualmente no existe forma de adivinar su pronóstico,
y teniendo en cuenta las posibles molestias asociadas y su contagiosidad,
habitualmente se opta por realizar un tratamiento para procurar eliminarlas.
Estas
lesiones suelen aparecer frecuentemente en puntos de apoyo, pueden ser únicas o
múltiples, y pueden permanecer estables por años, o bien extenderse o diseminarse en
pocas semanas. Cuando las verrugas se agrupan, originan lesiones más
persistentes y difíciles de tratar, conocidas como “Verrugas en mosaico”, y su
sintomatología asociada es muy variable; pueden no molestar en absoluto, pero
en ocasiones pueden originar intenso dolor a la presión.
Respecto
a los posibles tratamientos, la medicina basada en la evidencia científica
existente (revisión Cocharane Libray 2012) es poco concluyente, a pesar de la
extraordinaria frecuencia de estas infecciones, y de la gran cantidad de
métodos de tratamiento descritos. La existencia de una cantidad tan amplia de
posibles tratamientos es por sí misma un indicador de que no existe un
tratamiento perfecto (que consiga siempre la resolución de la verruga, con comodidad, rapidez, buen precio, y sin
potenciales efectos adversos).
Según
su mecanismo de acción, los tratamientos podrían dividirse en los siguientes
grupos:
-Métodos
ablativos/abrasivos: Crioterapia,
Electrocirugía, Cirugía, láseres ablativos (CO2, erbio), aplicación de ácido tricloroacético,
radioterapia, complejo nítri-zinc.
-Fuentes
de luz: Láser colorante
pulsado, Terapia fotodinámica.
-Antimitóticos: 5-Fluororacilo, Bleomicina, Podofilotoxina, Interferon.
-Modificadores
de respuesta inmune: Imiquimod, Inyecciones de antígenos, Inyecciones de
vacunas, Cantaridina.
-Otros:
Psicoterapia-placebos, aplicación de plantas…
Repasaremos
los más habitualmente usados, y otros que parecen tener mayor interés.
Tan
sólo parece evidente que la primera línea de tratamiento sería por lo general
el uso de queratolíticos (sustancias que van pelando la piel, para así eliminar
la verruga) sobre todo a base de ácido salicílico. El problema fundamental es
que es importante llevar a cabo el tratamiento de forma correcta (siguiendo las
instrucciones de uso) y constante, siendo frecuentemente preciso tratar por
varios meses para obtener la curación. Si el tratamiento no se realiza
adecuadamente, existe riesgo de importante irritación en la zona.
La
crioterapia (aplicación de nitrógeno líquido) originándose una “quemadura por
congelación” es frecuentemente aplicada por los dermatólogos, si bien no está
disponible en todos los centros y conlleva un cierto coste asociado, y suele conllevar dolor, ampollas, e incluso pueden originar cicatrices. Los equipos de
uso domicilario tienen una pontencia menor, siendo menos efectivos.
La
bleomicina, una quimioterápico habitualmente utilizado en diferentes tipos de
cáncer (que es su indicación aprobada, usándose en dichos casos vía
intravenosa), podría considerarse una posible tercera línea de tratamiento, si
bien tendría una menor evidencia científica asociada (menos estudios), y aunque
raros, se han descrito ocasionalmente efectos adversos como necrosis y Raynaud…
Por otro lado, las infiltraciones locales son muy dolorosas, aunque algunos
médicos lo aplican escarificando las verrugas e instilando la bleomicina en su
superficie, con mucho mejor resultado.
El
imiquimod es un inductor de la respuesta inmunitaria del paciente, mediante la
producción de interferón, factor de necrosis tumoral y citocinas varias. Su uso
está aprobado en verrugas por VPH (como son las verrugas plantares), pero a
nivel genital (“condilomas acuminados”). Se calcula que puede inducir una respuesta
completa en casi el 50% de verrugas, aunque falta por concretarse su mejor
posología, duración… y si bien puede originar una cierta irritación local, e
incluso síntomas gripales, probablemente su mayor limitación de uso esté en su
alto precio.
La
cantaridina es una sustancia vesicante (es decir, que donde se aplique, tiende
a la formación de ampollas/vesículas). Si bien su uso no está aprobado por la Agencia
Americana del Medicamento (FDA), lo cierto es que existen múltiples estudios
que avalan dicha utilidad. Suele aplicarse en forma de gotas de colodión (sustancia
parecida a un pegamento), mezclada con ácido salicílico y podofilotoxina. La
aplicación en sí es indolora (al menos en el momento), aunque la reacción asociada
(sobre todo al día siguiente) con irritación local e incluso formación de ampollas,
sí puede ser molesta. Como ocurre con el resto de tratamientos que deben ser
aplicados en consulta, posiblemente sean necesarios varios ciclos de
tratamiento, y no está recomendado en la cara y zonas “sensibles”.
Otros
posibles tratamientos, acompañados de evidencia científica más limitada (además
de sus posibles efectos adversos asociados, limitaciones por coste, etc),
serían: Uso de láser de colorante pulsado, terapia Fotodinámica, radioterapia, curetaje
+ electrocoagulación, inyecciones de diferentes antígenos (vacunas, candidina…),
infiltración de interferón o infitración (o aplicación) de 5-fluoruracilo
intralesional, uso de psicoterapia (homeopatía, curanderos…), uso de diferentes
plantas naturales (ajo, “lengua de gato”…), e incluso la aplicación de film
adhesivo cubriendo las verrugas.
Entre
las novedades terapéuticas, nosotros obtuvimos una excelente respuesta a la
aplicación de una crema formulada de cidofovir (una antiviral de uso aprobado
en retinitis en pacientes VIH+, vía intravenosa) en 35 pacientes con verrugas
plantares recalcitrantes, de entre 6 y 55 años de edad, obteniéndose respuesta
en 28/35 (80%), siendo la respuesta completa en 19 (54.3%) tras una media de 11
semanas de tratamiento, apreciándose como único efecto adverso la aparición de
irritación local (transitoria) en 2 pacientes. La mayor limitación para el uso
de este producto es que en la actualidad es “medicación extranjera” (hay que
importarlo) y su muy elevado precio.
Y
otra novedad es el uso de Verrutop®, un “Medical device clase I” (producto
sanitario con estudios que lo respaldan), consistente en una solución tópica a
base de Nitrizinc Complex® (combinación
de ácidos orgánicos, inorgánicos, zinc y sales de cobre) que es aplicado por el
profesional en la consulta cada 7-15 días, con las ventajas de ser indoloro (o
bien originar mínimas molestias) –por lo que no interfiere en la vida diaria
del paciente-, rápido, preciso y eficaz. Los estudios que lo respaldan
defienden que el 59% de las verrugas plantares desaparecen tras 1-3
aplicaciones. Su indicación aprobada es en mayores de 6 años, y no debe usarse
en embarazo-lactancia, ni tampoco en lesiones faciales, ni en piel inflamada o
mucosas.
Más
información:
-Revisión
Cochrane Library Plus (en español) sobre tratamientos locales para las verrugas
cutáneas (2014):
