jueves, 19 de febrero de 2015

Hiperhidrosis en la infancia y adolescencia

El pasado 21 de Octubre 2017, en contexto de la Reunión de Sociedad Europea de Dermatología Pediátrica (ESPD), en la cual se encontraban inscritos más de 600 dermatólogos, fundamentalmente europeos, pero también de otras partes del mundo, tuvimos el honor de ser invitados a desarrollar una ponencia llamada "Manejo de la hiperhidrosis" ('Hyperhidrosis management') con la cual comentar algunos aspectos sobre la hiperhidrosis en la infancia y adolescencia, que ahora repasaremos de forma breve.



Se entiende por hiperhidrosis cuando existe una sudoración excesiva con respecto a las necesidades fisiológicas para mantener la temperatura corporal (más información en este blog: clickar aquí). Aunque en ocasiones existe una causa subyacente (hiperhidrosis secundaria), por lo general ésta no se encuentra (hiperhidrosis primaria), más aún tratándose de casos en la infancia y adolescencia.

¿Por qué se produce la hiperhidrosis?
En la hiperhidrosis las glándulas sudoríparas (que son las que producen el sudor) son normales, en tamaño, localización, cantidad... y si bien la causa exacta sigue siendo desconocida, se supone que se relaciona con trastornos del sistema nervioso autónomo.

¿Como de frecuente es la hiperhidrosis en la infancia?
Si bien tradicionalmente se ha considerado a la hiperhidrosis primaria un problema de adultos, lo cierto es que la mayoría de casos comienzan a presentar los síntomas (el excesivo sudor) entre los 14 y 25 años de edad, y según diferentes estudios se calcula que aproximadamente el 2% de adolescentes y 0.6% de niños estadounidenses sufren este problema, si bien en Japón se calcula que afecta al 13% de los adolescentes y 4% de los niños.



Las áreas corporales más frecuente afectadas son las palmas de las manos, las plantas de los pies y las axilas.

¿Cómo afecta la hiperhidrosis a los niños y adolescentes que la sufren?
Es frecuente –incluso en edades tempranas- que quien lo sufre presente limitaciones en su vida diaria, con una importante afectación de su calidad de vida. 
Así, puede originar impacto a diferentes niveles, que iremos repasando, con ejemplos para que podamos comprender dicha afectación:

-A nivel social: haciendo, por ejemplo, que la persona que sufre de sudoración excesiva no quiera dar la mano, por lo que evitará en muchos casos el contacto personal con otros. Igualmente, las manchas de sudor pueden hacer que otros niños lo relacionen a falta de higiene, más aún si el exceso de sudor se acompaña de mal olor corporal (bromhidrosis). Por ello mismo, en muchos casos condiciona la forma de vestir, haciendo que personas con hiperhidrosis axilar usen ropas oscuras (en que las manchas de sudor son menos notorias), haciendo que precisen cambiarse de ropa varias veces al día, y les hacen (en caso de hiperhidrosis plantar) usar calzado cerrado incluso en verano, ya que con sandalias/chanclas resbalan fácilmente. De la misma manera, la humedad continuada en el pie hace que el calzado se estropee rápidamente.

-A nivel "profesional": A nivel de desempeño en el colegio; el exceso de sudoración en manos puede hacer difícil el manejo del ratón del ordenador, y más aún el escribir a mano, al correrse la tinta, así como otros trabajos manuales. No es raro ver a los niños con este problema el llevar consigo pañuelos continuamente en la mano, con los que intentar paliar la humedad.

-A nivel "psicológico", hay que tener en cuenta que los niños y adolescentes experimentan el impacto de la hiperhidrosis de manera más intensa, ya que es a estas edades que la psique está aún en desarrollo, y puede ser perjudicial para el desarrollo de la confianza y autoestima.

-A nivel "físico": Frecuentemente la hiperhidrosis se acompaña de frialdad en la zona (manos frías, pies fríos...), ropas mojadas (incluso en invierno), y facilita el desarrollo de eccemas (sobre todo eccema dishidrótico) -o los empeora-, y se incrementa el riesgo de infecciones bacterianas, fúngicas y víricas, y en particular de queratolisis en hoyuelos, "pie de atleta" y verrugas víricas.

Por todo ello, no es de extrañar que cuando se han usado instrumentos validados para medir la calidad de vida como el "Dermatology Life Quality Index" (DLQI), el impacto negativo de la hiperhidrosis ha sido considerado "muy intenso", similar a lo que podemos ver en enfermedades como la psoriasis, dermatitis atópica o acné grave.
Como resultado, estas personas frecuentemente presentan en muchos casos síntomas depresivos y aislamiento social.

Tratamiento de la hiperhidrosis en la edad pediátrica:
A pesar de todo ello, son muchos los niños (y padres) que no consultan por este motivo, debido a la creencia (incorrecta) de que se trata de un trastorno sin tratamiento, o que su tratamiento será en cualquier caso muy "agresivo"

Por esto, es fundamental que los pacientes, sus cuidadores, y sus médicos en general, sepan que en la mayoría de los casos el exceso de sudor es controlable, y que un diagnóstico y tratamiento precoz puede mejorar mucho la calidad de vida de estos niños y adolescentes.

Respecto a los posibles tratamientos, existen diferentes alternativas terapéuticas, y la elección de una u otra debe depender de diferentes factores, incluyendo la intensidad de la sudoración, cómo afecta a la calidad de vida, las zonas corporales afectadas, los antecedentes del paciente (otros problemas de salud, tratamientos habituales...), la respuesta a los tratamientos previos que se realizaron, así como el coste y disponibilidad de los recursos terapéuticos, y sus posibles contraindicaciones y efectos adversos.
En cualquier caso, debemos recordar que la mayoría de modalidades terapéuticas son combinables entre sí para lograr un mayor beneficio en el control de la sudoración, y como norma general se recomienda comenzar por modalidades terapéuticas más sencillas, económicas, y a ser posible, con indicación aprobada.

La mayoría de estudios realizados respecto a los posibles tratamientos fueron desarrollados en adultos, y las opciones en niños y adolescentes son algo más limitadas, y frecuentemente se tratará de tratamientos "fuera de ficha técnica", es decir, tratamientos sobre los cuales, aunque haya una experiencia más o menos amplia para esa indicación y en estas edades, no estarán aprobados al respecto según su ficha. Esto es por otro lado algo relativamente frecuente en cuanto a tratamientos en la edad pediátrica.

Los padres y los propios pacientes deben ser informados respecto a las posibles opciones de tratamiento, pero también respecto a sus posibles efectos adversos y limitaciones.

A continuación iremos comentando brevemente las principales opciones de tratamiento:

-Tratamientos tópicos (cremas, lociones, toallitas…): Habitualmente a base de sales de aluminio (cloruro de aluminio, a diferentes concentraciones), que aparentemente actúan taponando “las salidas” del sudor en la piel; su inconveniente fundamental es que es frecuente que originen irritación, aunque pueden ser muy útiles en algunos pacientes y por su “seguridad y sencillez de uso” suelen ser el tratamiento de primera línea en la mayoría de casos, si bien también tienen como inconvenientes que su efecto es limitado en el tiempo, por lo que requieren dedicar un tiempo al tratamiento (al menos 2 veces/semana en el mantenimiento).

-Tratamiento oral (pastillas): Fundamentalmente se trata de fármacos con acción anticolinérgica (que impiden que llegue la señal nerviosa que lleva a las glándulas sudoríparas a secretar el sudor). El más usado es la oxibutinina (Ditropan®, Dresplan®), cuya indicación según ficha técnica es fundamentalmente el alivio de trastornos urinarios (incontinencia de orina). Aunque la mayoría de los múltiples estudios (al menos 40, incluyendo miles de pacientes) al respecto se realizaron en adultos, existen ya también estudios de su uso en población pediátrica con buena respuesta en la mayoría de casos, y nuestra experiencia (cuyos resultados preliminares también fueron publicados en la prestigiosa revista Pediatric Dermatology) al respecto es igualmente positiva. En la mayoría de casos estas pastillas son bien toleradas, y (con su indicación habitual) están aprobadas en niños desde 5 años de edad, aunque no es raro que originen sequedad de boca. Otros posibles efectos secundarios (taquicardia, estreñimiento, visión borrosa, somnolencia...) son más raros.
Más sobre pastillas en hiperhidrosis en este blog (clickar aquí).
Otro fármaco anticolinérgico oral también usado en niños (con varios estudios al respecto), aunque no disponible en España (se puede obtener como "medicación extranjera") es el glicopirrolato. Tal y como demostramos con otro estudio que publicamos en la prestigiosa revista British Journal of Dermatology, el que una persona no obtenga buen resultado con oxibutinina, no significa que no lo vaya a obtener tomando glicopirrolato.

-Iontoforesis: Este tratamiento se basa en el uso de corrientes eléctricas que introducen unos iones en la piel. Habitualmente se usa en hiperhidrosis de palmas de manos y plantas de pies, introduciendo dichas áreas en unas cubetas que se llenan con agua corriente y a través de las cuales se dirige la corriente. No está claro de qué manera colaboran a reducir la sudoración, aunque podría relacionarse a un aumento en la queratinización y taponamiento de las salidas del sudor al provocar alteraciones en la señalización electroquímica que origina la salida de sudor. Su inconveniente fundamental es que es un procedimiento que puede resultar molesto (incluso puede ser doloroso, y en raros casos puede dar lugar a quemaduras y a la aparición de ampollas), por lo que es más difícilmente tolerable en el caso de niños, aunque por lo general sólo se produce un leve hormigueo y eritemaCon respecto a los equipos disponibles en el mercado, hay que tener en cuenta que no todos alcanzan la misma potencia, y mientras algunos pueden alimentarse de la red eléctrica, otros necesitan de “pilas” que hay que ir recambiando. Más información sobre iontoforesis en este blog

-Toxina botulínica: También conocida como Botox®, que es su marca más conocida (y la única aprobada para su uso en hiperhidrosis), se usa mediante infiltraciones (pequeños pinchazos) en las zonas a tratar. Sólo está aprobado su uso para adultos con exceso de sudoración en axilas, aunque también se usa con cierta frecuencia en las palmas de las manos, y más raramente en otrás áreas, como la cabeza o las plantas de los pies. En las palmas de las manos es menos usado, por un lado debido a su precio (de por sí es caro, y en las manos se precisa aproximadamente el doble de cantidad que en axilas), pero también por su uso fuera de ficha, y por las molestias asociadas, ya que la sensibilidad de las palmas hace que por lo general se precise de bloqueos nerviosos que "duerman" previamente la mano, -o incluso de sedación /anestesia general- para poder realizar el procedimiento. La toxina botulínica también está aprobada para su uso en niños para otras indicaciones, como son estrabismo o distonía cervical, y existen ya estudios de cientos de niños/adolescentes con hiperhidrosis palmar y/o axilar así tratados de forma exitosa. La duración del efecto de las inyecciones son de aproximadamente 6 meses por lo general, aunque es variable.

-Simpatectomía: Se trata de una intervención quirúrgica que se realiza por parte de los cirujanos torácicos bajo anestesia general en la cual tras realizarse incisiones en la región de la axila se llega (generalmente vía endoscópica, mediante una pequeña cámara) a los ganglios nerviosos por los cuales pasan las señales que originarán la sudoración, y se destruyen o pinzan dichos ganglios. Se reserva para casos de hiperhidrosis especialmente graves y refractarios al tratamiento, fundamentalmente afectando a manos y axilas, y aunque presenta un bajo porcentaje de complicaciones graves (aunque pueden presentarse) como hemotórax o neumotórax, sí es relativamente frecuente la existencia de una hiperhidrosis compensatoria (aparición de sudoración más intensa en otras áreas diferentes del cuerpo como puede ser la espalda, las ingles, los pies…). No es útil por lo general para hiperhidrosis de los pies (si se alteran los ganglios nerviosos que corresponden a esta zona existiría riesgo de disfunción sexual, entre otras). A pesar de ello, según algunos autores, dicha sudoración compensatoria es mejor tolerada en niños que en adultos, dando lugar a una mayor satisfacción postoperatoria en este grupo de edad. Su ventaja es que por lo general se trata de una técnica definitiva.

En definitiva, debemos tener en cuenta que la hiperhidrosis puede ser también un problema para el día a día de los niños y adolescentes que lo sufren, y que existen diferentes alternativas terapéuticas para lograr su control, que en la gran mayoría de los casos puede conseguirse.

Más información:
-Bohaty BR, Hebert AA. Special considerations for children with hyperhidrosis. Dermatol Clin. 2014;32:477-84.

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