sábado, 20 de diciembre de 2014

Tratamiento de hemangiomas infantiles con propranolol

Los hemangiomas infantiles (HI en adelante) son tumores vasculares (formados por una proliferación de vasos sanguíneos) de características benignas. Son relativamente frecuentes (aparecen las primeras semanas de vida en aproximadamente 5 de cada 100 niños). A pesar de ello, sólo ocasionalmente algunos niños (aproximadamente 1 de cada 10 niños con hemangiomas) requieren tratamiento.  Más información sobre hemangiomas en este blog (1).

El realizar tratamiento es prácticamente obligatorio cuando el hemangioma puede afectar a órganos vitales (por ejemplo ante hemangiomas muy cercanos al ojo, o HI que pueden afectar a las vías respiratorias, con gran afectación de hígado…). Igualmente ocurre cuando se produce una ulceración del hemangioma (por ser la ulceración -herida- una fuente de infecciones, dolor, deformidades…), o cuando estamos ante HI de gran tamaño o que por su localización pueden originar un importante compromiso estético o funcional (hemangiomas en cara, sobre dedos, en área genital…). Sin embargo, la indicación de tratamiento ("tratar o no tratar") no está del todo clara en algunos casos.

A pesar de lo comentado, durante todo el siglo XX y primera década del siglo XXI (hasta hace muy pocos años) el tratamiento más usado eran los corticoides orales (“cortisona”) en forma de ciclos con dosis muy altas, con resultados aceptables en muchos casos (siempre y cuando el tratamiento fuera precoz), aunque ésta conlleva una tasa de efectos adversos que hacía que se indicara sólo en casos excepcionales, y usándose además sin una indicación aprobada por ficha técnica.



Todo cambió en el año 2008, al publicarse un estudio en la prestigiosa revista “The New England Journal of Medicine” (2). En dicho estudio un grupo francés -liderado por la Dra. Léauté-Labrèze- describió la utilidad del uso de propranolol para el tratamiento de los HI. Esta utilidad se encontró de forma casual, al ser prescrito el fármaco en niños que presentaban (además de los HI) otros problemas de base. 


Desde entonces se han publicado a lo largo de todo el mundo más de 500 estudios (con miles de pacientes) que muestran la utilidad del propranolol en el tratamiento de los HI, incluyendo estudios que muestran la superioridad del propranolol respecto a los corticoides (tanto en eficacia como en seguridad), estudios mostrando la eficacia del propranolol en HI ulcerados, en HI de vía aérea, cercanos a los ojos, e incluso en HI ya evolucionados (en que se había comenzado el tratamiento de forma tardía).

Un buen ejemplo es un estudio de 2013 (4) en que se recoge una revisión de los estudios publicados entre 2008 y mediados de 2012 respecto al uso de propranolol en HI, con 1264 pacientes recogidos, en que respondieron el 98% del total, y en que el efecto adverso más frecuente (en uno de cada 10 niños) fueron “trastornos del sueño” (si bien es difícil saber si realmente se deben al tratamiento, teniendo en cuenta las edades de los niños tratados). En uno de cada 20 niños apreciaron acrocianosis (frialdad en manos y pies, sin importancia alguna, por otro lado) y sólo se apreciaron efectos adversos “de consideración” en 10 casos de un total de 1264 niños tratados (hipotensión –bajada de tensión- sintomática en 5 pacientes, hipoglucemia –bajada de “azúcar”- en 4 y bradicardia –bajada del ritmo cardíaco- sintomática en 1), de manera que en definitiva, los efectos adversos son raros y sólo excepcionalmente “importantes”.

Fruto de estos estudios, pero sobre todo gracias a un estudio multicéntrico internacional (llevado a cabo en hospitales de diferentes paises del mundo y patrocinado por el laboratorio Pierre-Fabre®) se logró que el propranolol (Hemangiol® como nombre comercial) se convirtiese en el primer fármaco aprobado para el tratamiento de los hemangiomas infantiles (bajo unas indicaciones concretas que comentaremos en otro post).
Dicha aprobación se obtuvo por parte de la Agencia Americana del Medicamento (FDA) en Marzo de 2014, y ya se encuentra comercializado en Estados Unidos desde el mes de Junio. Respecto a Europa, Hemangiol® obtuvo la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) en Abril del mismo año, y actualmente ya está comercializado en varios paises europeos como Francia, Alemania, Suiza, Dinamarca... y tras la aprobación por parte de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) en Julio 2014, se espera su inminente comercialización en España en los próximos meses. Más información aquí.

El propranolol es un fármaco del grupo de los “beta-bloqueantes”, usado desde hace muchos años con mucha frecuencia en el tratamiento de diversas dolencias del corazón y la tensión arterial. Actualmente se está investigando el uso de otros fármacos del mismo grupo (tanto en “jarabe” como en forma de “cremas”) para el tratamiento de los HI.

En definitiva, el descubrimiento de la utilidad del propranolol en el tratamiento de los hemangiomas infantiles ha supuesto una auténtica revolución en el campo de la Dermatología Pediátrica del siglo XXI de la que ya se benefician miles de niños por todo el mundo.

-Más información:
(1) En este blog:
   “Mi hijo tiene un angioma”:  
(2) Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevei F. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Eng J Med 2008;358:224.
(3) Marqueling AL, Oza V, Frieden IJ, Puttgen KB. Propranolol and infantile hemangiomas four yearse later: a systematic review. Pediatr Dermatol. 2013;30:182-91.
(4) Luu M, Frieden IJ. Haemangioma: clinical course, complications and management. Br J Dermatol. 2013;169:20-30.
(5) Léauté-Labrèze C, Prey S, Ezzedine K. Infantile haemangioma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25:1245-60.

lunes, 1 de diciembre de 2014

Maquillaje en niños: algo más que un juego

Existen determinadas alteraciones o enfermedades de la piel que ya en la infancia, pero sobre todo en la adolescencia, pueden representar todo un obstáculo para el desarrollo psicosocial de los niños. Esto es lo que frecuentemente acontece con trastornos de la pigmentación de la piel (en especial el vitíligo), las anomalías vasculares (vulgarmente llamadas “angiomas”), trastornos inflamatorios de la piel como el acné, la rosácea, la psoriasis… o las cicatrices, ya sean secundarias a cirugía, quemaduras, procesos como la varicela, el acné, u otros.
El maquillaje trata de un procedimiento sencillo, económico, no invasivo y fácilmente reproducible que no pretende sustituir a tratamientos definitivos, pero sí complementarlos. 

              Maquillaje sobre vitíligo

Maquillaje sobre cicatriz de quemadura

El impacto del trastorno cutáneo en la calidad de vida del niño es mayor en los casos de afectación facial y en concreto parece especialmente señalada en el caso del vitíligo. Cuando los pacientes tienen un fototipo alto (pieles oscuras) se acentúa la repercusión en su apariencia física. Además los niños a partir de los 10 años  entablan una relación más estrecha con su entorno social y comienzan a tener una mayor conciencia de su apariencia física, convirtiéndose el trastorno cutáneo en una barrera para su desarrollo social.

De hecho, se ha descrito ampliamente que pacientes adolescentes con vitíligo y/o acné tienden a desarrollar con mayor frecuencia depresión, pérdida de autoestima, estrés emocional y en algunos casos dismorfofobia.

En muchos de estos casos, en que los tratamientos médicos “convencionales” no consiguen una gran mejoría, el uso de “maquillaje corrector” (también conocido como “camuflaje terapéutico”) supone una herramienta complementaria que contribuye a minimizar el impacto de estos trastornos cutáneos en su calidad de vida. Estas técnicas se han empleado ampliamente en adultos, frecuentemente con el objetivo de minimizar cicatrices de pacientes sometidos a cirugía oncológica, aunque por el momento existen escasos estudios en niños, aunque todos ellos destacan una respuesta satisfactoria con una mejoría en la calidad de vida de los niños, tal y como ocurre en nuestra experiencia.

Maquillaje en acné

En el Hospital Costa del Sol de Marbella existen talleres de maquillaje corrector disponibles para niños y adolescentes que puedan (y deseen) beneficiarse de los mismos desde el año 2012, impulsados desde la consulta de Dermatología Pediátrica del centro. En los mismos se evalúa el impacto de su trastorno cutáneo en la calidad de vida mediante cuestionarios validados, y posteriormente, en presencia de un familiar que le acompañase, los niños participan en la sesión de maquillaje terapéutico, (impartida por personal de enfermería de Dermatología con amplia experiencia al respecto), con un doble objetivo, tanto práctico como didáctico, de forma que el paciente pudiera adquirir nociones básicas para que lo pudiera realizar en su domicilio de forma independiente, insistiendo en la importancia de limpiar e hidratar la piel previamente, aplicar tonalidades verdes para neutralizar las lesiones rojizas y los tonos amarillos o beige para las lesiones oscuras. Los productos usados en estos talleres se caracterizan por ser hipoalergénicos, resistentes al agua y muchos de ellos ya llevaban incorporado factor de protección frente a UVA y UVB (concretamente en los talleres del Hospital Costa del Sol se aplicaron maquillajes correctores de los laboratorios Avène), y existencia evidencia de la mejoría del calidad de vida de los jóvenes participantes tras el taller, corroborada en diferentes estudios publicados en nuestro centro al respecto (ver bibliografía).

En definitiva, el maquillaje corrector representa una herramienta útil que puede ser aplicable en el manejo de enfermedad cutánea con afectación tanto física como psicosocial en la edad pediátrica y que no debemos subestimar.

Más información:
-Padilla-España L, Del Boz J, Ramírez-López MB, Fernández-Sánchez ME. Actas Dermosifiliogr. 2014 Jun;105(5):510-4. Camouflage therapy workshop for pediatric dermatology patients: a review of 6 cases.
Artículo completo (pinchar abajo):
-Padilla-España L, Ramírez-López B, Fernández-Sánchez E. Usefulness of corrective make-up in children with vitíligo coordinated my dermatology nursing. Enferm Clin. 2014 May-Jun;24(3):196-9.
-Guía de automaquillaje Avène:
http://www.farmacialauria.com/esp/couvrance/rcs/Guia_maquillaje_ESP.pdf
-Vídeo de taller de camuflaje terapéutico en el servicio de Dermatología del Hospital Costa del Sol:http://www.pontealdia.org/noticia.aspx?idNoticia=11654&hash=35AA313FDD7EDCED96297C1E084A6793&usuario=1222&usuhash=C045CB6D81C8F2155FFB04E3842E58ED



domingo, 9 de noviembre de 2014

Algunos datos sobre el pelo: ¿Sabías que…?

-Como media, cada persona tiene en su cabeza unos 100.000 pelos, aunque los pelirrojos tienen menos (unos 80.000), y los rubios más (unos 140.000).

-El pelo crece aproximadamente 1 ó 1.5cm al mes, como media, aunque cada pelo tiene una fase de crecimiento propia.

-El pelo es muy fuerte: un solo cabello es capaz de aguantar un peso aproximado de 100g. sin romperse.

-El color del pelo se debe a un pigmento llamado melanina, que se encuentra en dos formas diferentes; la “eumelanina”, de color oscuro, la predominante en cabellos morenos y castaños, y la “feomelanina”, más clara, que se encuentra en pelo rubio y pelirrojo. Las canas se deben a la disminución de la melanina.

-En un día se nos caen de forma normal entre 50 y 100 cabellos.

-El pelo crece más rápido en verano, entre los 15 y 30 años, y en las mujeres.



-El cabello graso se debe a un aumento de la secreción de las glándulas sebáceas en el cuero cabelludo.

-Una dieta de adelgazamiento sin un adecuado control médico puede provocar caída del cabello.

-El pelo que se cae tras recibir quimioterapia suele recuperarse en 3-5 meses, aunque existen algunos quimioterápicos que pueden originar una alopecia (calvicie) no recuperable.

-Existen muchos tipos de caída diferentes, cada una con diferentes causas y tratamientos, de ahí la importancia de consultar con un dermatólogo si notamos caída de cabello intensa y/o prolongada.

-La “calvicie común” o “alopecia androgénica” es un trastorno relacionado con las hormonas masculinas (los “andrógenos”), siendo importantes en su desarrollo factores genéticos (“predisposición”) como hormonales. Afecta a casi la mitad de los varones a lo largo de la vida, aunque existe también en las mujeres (“alopecia androgénica femenina”). En el hombre suele mostrarse como menor densidad de cabello en la coronilla y las “entradas”, mientras en las mujeres se manifiesta como pérdida de densidad capilar de forma difusa en el cuero cabelludo.


Más información sobre el pelo en este blog:
“Mitos y realidades sobre el cabello: que no te tomen el pelo”.

martes, 28 de octubre de 2014

Novedades en Tricología (resumen de la XVI Reunión del Grupo Español de Tricología)

Los pasados días 24 y 25 de Octubre de 2014 tuvo lugar en Madrid la reunión anual del Grupo Español de Tricología (grupo de trabajo de la Academia Española de Dermatología que fundamentalmente se encarga del estudio de los trastornos del pelo y cuidado del pelo sano), siendo coordinada dicha reunión por los Doctores Sergio Vañó y la Dra. Aurora Guerra.


En dicha reunión en que tuvimos la ocasión de ser ponentes (ponencia sobre “Alopecias Cicatriciales”) se analizaron diferentes temas de interés.

Por un lado, la existencia de trastornos asociados a la alopecia androgenética (la alopecia androgenética es la “forma más frecuente de pérdida de cabello, afectando al 80% de varones y 50% de las mujeres en diferente grado, y habitualmente se desarrolla a lo largo de los años, existiendo un trasfondo genético y hormonal”). Entre éstos, según se ha mostrado en los últimos años mediante diversos estudios, asociación a una mayor predisposición a síndrome metabólico (posibilidad de eventos cardiovasculares como infarto de miocardio, diabetes, elevación de grasas del organismo…). Por ello, se recomienda un control para descartar este tipo de alteraciones si se encuentra este tipo de alopecia, sobre todo en casos precoces (en que la caída del cabello empieza a edades tempranas).

Se repasaron otras novedades respecto al tratamiento de alopecia androgenética (como el uso de finasteride en forma de loción, o la combinación de minoxidil con antiinflamatorios como el diclofenaco), respecto al tratamiento de la alopecia areata (en relación a los descubrimientos de su origen a nivel molecular y casos aislados en que diferentes tratamientos “biológicos” –prescritos por otros motivos- que irían enfocados en esas vías moleculares han mejorado la alopecia).

También se comentaron formas de alopecia en relación al cáncer, y fundamentalmente, a los tratamientos usados para el cáncer (algunos tipos de quimioterapia). A este respecto, se comentaron alternativas para procurar paliar estos efectos negativos sobre el pelo, o al menos disimularlos.

Respecto a las alopecias cicatriciales (aquellas en que la caída del cabello se acompaña de un tejido cicatricial, sobre el cual no podrán crecer nuevos pelos) se trataron las novedades acerca del tratamiento del liquen plano folicular, la alopecia frontal fibrosante o la foliculitis decalvante.



Mediante una conferencia magistral, el coordinador del grupo de tricología, el Dr. Ramón Grimalt, nos habló del futuro (inmediato, a medio y largo plazo) del tratamiento de las alopecias. Así, se habló sobre el plasma rico en plaquetas (que ya se está aplicando, aún con resultados por contrastar), el uso de análogos de prostaglandinas (que parecen tener especial interés en el crecimiento de cabellos en cejas/pestañas), e incluso en el posible uso de células adiposas y células madres.

Respecto al tratamiento de las alopecias en general, la industria farmacéutica mostró nuevos avances en relación a nuevas moléculas que se vienen usando en sus diferentes productos (champús, lociones, cápsulas….) que pueden ser de utilidad por sus diferentes propiedades, como son las formulaciones de Vigorix-Virgorcap (laboratorios Viñas), el uso de melatonina y Serenoa Repens (Lambdapil-laboratios Isdin), semilla de calabaza (Iraltone AGA-laboratorios IFC), estemoxidina (Neogenic-laboratorios Vichy) o los ácidos omega 3 y la vitamina D (Inneov Densilogy).

Y por último, a destacar los avances en cirugía: El trasplante capilar, y sus modalidades (“tira” y “FUE”). Al respecto, puede ser especialmente destacable el uso de robots de última generación que pueden favorecer unos mejores resultados, permitiendo disminuir el tiempo de intervención.

El Dermatólogo es, sin lugar a dudas, el especialista encargado de la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los diferentes trastornos que pueden acontecer en el cabello. 
El Dr. del Boz es miembro del Grupo Español de Tricología.

Otros posts acerca del pelo, en este blog:

miércoles, 15 de octubre de 2014

Me han diagnosticado un melanoma... ¿Y ahora qué?

En la página web de la Asociación de Afectados de Melanoma y Cáncer de Piel (www.aamelanoma.com) tienen como objetivos dar soporte informativo, emocional y psicológico a afectados de melanoma.




Aquí encontrarás información sobre el melanoma (qué es, cuáles son los factores de riesgo para desarrollarlo, cómo de frecuente es, qué tipos existen, cómo se extiende, cómo se diagnostica, cómo se trata, qué seguimiento precisa, investigación y estudios...), y es de especial interés un apartado sobre cuestiones más frecuentes al respecto.

También existen consejos sobre protección solar, y existe un enlace a otras webs de interés, e incluso a un blog al respecto, y se organizan reuniones de afectados.

Más información sobre melanoma en este blog:
- http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/02/melanoma-el-patito-feo.html
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/05/23-de-mayo-dia-mundial-del-melanoma.html
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/04/quieres-que-un-dermatologo-te-revise.html
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/05/se-acerca-la-fecha-22-de-mayo.html

sábado, 4 de octubre de 2014

Y otro premio a un trabajo sobre el tratamiento del exceso de sudoración

Los pasados días 26 y 27 de Septiembre tuvo lugar en Granada la Reunión Nacional de Residentes de Dermatología, donde se expusieron trabajos desarrollados por servicios de Dermatología de la práctica totalidad de la geografía española.

En dicha reunión, en que se presentaron 35 comunicaciones orales, presentamos el trabajo titulado "Oxibutinina oral en el tratamiento de la hiperhidrosis, experiencia tras un año de seguimiento", que obtuvo el "2º premio a la mejor comunicación oral". 


El trabajo fue expuesto por el Dr. José Francisco Millán-Cayetano, y dirigido por el Dr. Javier del Boz.

En dicha comunicación se expusieron resultados de la experiencia del tratamiento de diferentes formas de hiperhidrosis (exceso de sudor) mediante oxibutinina, tras al menos un año de seguimiento. Éste sería el primer estudio a nivel internacional en que el periodo de seguimiento de dicho tratamiento de la hiperhidrosis es mayor de 6 meses, y los resultados fueron muy alentadores.

Se incluyeron un total de 62 pacientes que han sido seguidos en la Unidad de Hiperhidrosis del Hospital Costa del Sol que dirige el Dr. del Boz, y de éstos la respuesta y tolerancia al tratamiento fue positiva en aproximadamente 3/4 partes de los pacientes. Así, se demuestra la utilidad a largo plazo del tratamiento de la hiperhidrosis mediante oxibutinina oral.

Éste es ya el tercer premio obtenido en dos años en la Unidad de Hiperhidrosis por trabajos en relación al uso de anticolinérgicos orales en el tratamiento del exceso de sudoración.

Podeis encontrar una entrevista llevada a cabo en el Hospital Costa del Sol al respecto en este link:
http://www.pontealdia.org/noticia.aspx?idNoticia=9906&hash=AAF9884475CE8E6F2829C37BC515A15F&usuario=1222&usuhash=C045CB6D81C8F2155FFB04E3842E58ED
-Más información al respecto sobre hiperhidrosis, sus tratamientos, y los premios obtenidos:
 *Página de la Academia Española de Dermatología: http://aedv.es/profesionales/investigacion-y-proyectos/wikiderma/vadederma/farmacos-sistemicos-como-tratamiento-de
http://www.europapress.es/andalucia/malaga-00356/noticia-hospital-costa-sol-marbella-recibe-premio-tratamiento-exceso-sudoracion-manos-pies-20130711144809.html
http://www.interklinic.com/en/noticias/159-el-dr-javier-del-boz,-dermat%C3%B3logo-de-interklinic-la-cala,-obtiene-un-premio-en-el-congreso-nacional-de-dermatolog%C3%ADa-1.html
  *En este blog:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/04/botox-en-el-tratamiento-del-exceso-de.html
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/08/premio-en-el-congreso-nacional-de.html
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/04/hiperhidrosis-cuando-sudar-es-un.html
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/04/premio-al-mejor-caso-clinico-en-el-i.html

lunes, 22 de septiembre de 2014

Preguntas y respuestas sobre isotretinoina y acné

El acné es una enfermedad dermatológica que afecta a millones de individuos por todo el mundo, y que puede ser (tanto en sí misma, como por sus secuelas, como son las cicatrices) muy incapacitante  a nivel psicosocial, pudiendo originar en quien lo padece una baja calidad de vida. Se calcula que el 85% de las personas pueden padecerlo en mayor o menor medida, y la mayor frecuencia se ve en varones y mujeres de entre 15 y 18 años, aunque puede encontrarse a cualquier edad.
Desde hace más de 30 años (1982) diferentes formas de acné (acné severo, noduloquístico, resistente a otros tratamientos, o que tiende a dejar cicatrices) son habitualmente tratadas con isotretinoina oral, y desde entonces se calcula que 20 millones de personas en el mundo han seguido dicho tratamiento.
A pesar de ello, aún son muchas las personas que (probablemente por desconocimiento) temen el uso de la isotretinoina, aunque la toma de ésta esté de sobra indicada. Mediante estas líneas, procuraremos arrojar algo de luz al respecto, basándonos en los estudios publicados recogiendo los resultados de la experiencia de su uso durante varias décadas.


 ¿Qué es la isotretinoina?
La isotretinoina es un derivado sintético de la vitamina A (“ácido 13-cis-retinoico”), considerada en la gran mayoría de casos la opción terapéutica más eficaz en el control del acné. A pesar de su gran eficacia, son muchos los que temen a algunos de los posibles efectos secundarios de este fármaco. La primera marca que fue comercializada fue Roaccutan®, razón por la que muchas personas se refieren a isotretinoina en general como “Roaccutan”.

¿Cómo actúa isotretinoina?
La isotretinoina actúa sobre los 4 procesos que actúan el en desarrollo del acné. Por un lado, inhibe la función de las glándulas sebáceas (que están originando exceso de sebo). Por otro lado, inhibe la proliferación bacteriana (de Propionibacterium acnes); Además, disminuye la queratinización (impidiendo la adhesión celular) y suprime la inflamación.
Tras 4 semanas de tratamiento, la actividad glandular sebácea se disminuye un 90%.

¿Quién puede prescribir isotretinoina?
Debe ser prescrita por un médico con experiencia en el manejo de los retinoides vía oral, es decir, el dermatólogo.

¿A partir de qué edad se puede tomar isotretinoina?
Según su ficha técnica, la isotretinoina no está indicada para tratar el acné prepuberal ni se recomienda para los pacientes menores de 12 años debido a la falta de datos de eficacia y seguridad, si bien podría plantearse su uso en casos excepcionales.

¿Tiene contraindicaciones la isotretinoina?
No se debe comenzar tratamiento con isotretinoina ante la posibilidad de embarazo, durante la lactancia, si existe insuficiencia hepática grave, hiperlipemia, hipervitaminosis A o en pacientes con alergia a la isotretinoína o a cualquiera de sus excipientes. Entre ellos, contiene aceite de soja, y por posibilidad de alergia cruzada, no deben tomarla personas con alergia al cacahuete o la soja.
Tampoco debe tomarse si a la vez se están tomando tetraciclinas (que son unos antibióticos frecuentemente prescritos para el acné), y durante el tratamiento deberán evitarse suplementos de vitamina A.

¿Puede tener efectos adversos el tratamiento con isotretinoina?
Al igual que ocurre con cualquier fármaco (véase el prospecto del paracetamol, por ejemplo), la toma de isotretinoina puede originar efectos adversos (indeseables), y si bien éstos son “relativamente frecuentes”, son en su inmensa mayoría predecibles y fácilmente controlables, y se estima que sólo el 2% de éstos puede tener alguna importancia.

¿Qué efectos adversos son esperables de un tratamiento con isotretinoina oral? ¿Cómo controlarlos?
-Xerosis: Es decir, sequedad (que puede acompañar descamación, picor e incluso eccemas), tanto de piel en general, como de mucosas. Ocurre sobre todo en los labios, y se calcula que afecta al 95% de los pacientes. De hecho, si no se produce una irritación en los labios (al menos, leve) esto es motivo de sospecha de mal cumplimiento del tratamiento.
También puede afectar a otros mucosas, como la mucosa conjuntival de los ojos, originando sequedad ocular (que podría originar intolerancia a lentes de contacto durante el tratamiento), disminución en la agudeza visual nocturna… (por lo que se recomienda mantener especial precaución al conducir por la noche). También puede afectar a a la mucosa de la nariz, facilitando que puedan originarse epistaxis (sangrado por fosas nasales).
Para controlar esto, el dermatólogo le prescribirá el uso de emolientes (hidratantes) específicos, e incluso en caso de sequedad ocular, aplicar lágrimas artificiales. Además, hay que evitar usar a la vez cremas exfoliantes para combatir el acné, pues puede aumentar la irritación local.

-Empeoramiento inicial del acné: Si es que ocurre, suele remitir tras unas semanas, sin necesitar cambios en el tratamiento.

-Mayor sensibilidad al sol: Hay que evitar la exposición intensa a la luz solar o la radiación ultravioleta, pues el riesgo de quemaduras solares será mayor durante el tratamiento. En caso necesario, se utilizará un protector solar con un factor elevado (como mínimo, factor de protección solar 15).
Los pacientes tratados con isotretinoína deberán evitar cualquier tipo de dermabrasión química intensiva, tratamientos con láser y depilación con cera hasta 5-6 meses después de terminar el tratamiento, debido a la fragilidad de la piel en relación al tratamiento, que conllevaría riesgo de mala cicatrización o aparición de manchas en las zonas tratadas.

-Teratogenicidad:  La isotretinoina puede originar malformaciones en un feto, e incluso inducir al aborto.
Las mujeres fértiles deben comprenderlo y aceptar la necesidad de una anticoncepción eficaz ininterrumpida desde 1 mes antes de iniciar el tratamiento hasta 1 mes después de concluirlo. Hay que emplear, al menos, un método anticonceptivo y, preferiblemente, dos de naturaleza complementaria, incluido uno de barrera.  La mujer debe entender por ello la necesidad y acepta someterse a una prueba de embarazo antes, durante y hasta 5 semanas después de finalizar el tratamiento. De igual forma, no se deberá donar sangre hasta al menos un mes después de finalizar el tratamiento, y tampoco deberá tomarse por las mujeres que estén dando de lactar.
En muchos casos, además, los anticonceptivos orales (si poseen efecto antiandrogénico, es decir, contra los andrógenos, que son hormonas implicadas en el desarrollo del acné) pueden ser útiles para conseguir un mejor control del acné, y frecuentemente es útil para que la mejoría del acné sea mantenida en el tiempo, una vez ya finalizó el tratamiento con isotretinoina.

-Alteraciones hepáticas: Se han notificado aumentos en las enzimas del hígado (transaminasas), que en su gran mayoría son pasajeros y reversibles. En general, se trata de variaciones dentro de los límites normales y las cifras retornan a los valores iniciales durante el tratamiento. No obstante, si persistiese una elevación de las transaminasas con repercusión clínica, habría que plantear reducir la dosis o suspender la medicación.
Para controlar esto, en principio las transaminasas se deben medir antes del tratamiento, 1 mes después de iniciar el mismo y luego en intervalos trimestrales durante el periodo establecido según criterio del médico.

-Alteraciones en lípidos (“grasas”): El uso de isotretinoína se ha asociado con un aumento de los triglicéridos (y con menos frecuencia, del colesterol) en la sangre.
Para controlar esta posibilidad, se analizarán antes del tratamiento, 1 mes después de su inicio
y luego, en principio, en intervalos trimestrales. Si es que se elevan, suelen normalizarse al reducir la dosis o interrumpir el tratamiento y, además, pueden responder a las medidas dietéticas, y el medicamento se interrumpe si no se logra controlar la hipertrigliceridemia hasta un límite aceptable o si aparecen síntomas de pancreatitis (que es excepcional).

-Trastornos musculo-esqueléticos y del tejido conjuntivo: Se han descrito dolores musculares o de articulaciones y elevaciones de la creatinfosfokinasa sérica (una sustancia que se libera del músculo) en pacientes tratados  con isotretinoína, sobre todo de aquellos que realizan ejercicios físicos vigorosos.
Otras alteraciones óseas que puedan afectar al crecimiento o a la producción de calcificaciones se han descrito, pero en casos en que las dosis, duración del tratamiento y la dosis total usada excedían, con mucho, la recomendada para tratar el acné.

-Asociaciones controvertidas con isotretinoina oral: Aunque existen estudios a favor y en contra de su posible asociación, a día de hoy no parece haber una evidencia firme que señale una clara asociación entre el uso de isotretinoina oral y estas alteraciones, que son fundamentalmente trastornos psiquiátricos y Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
Respecto a los trastornos psiquiáticos, se han descrito casos de depresión, agravamiento de la depresión, ansiedad, tendencia agresivas, alteraciones del humor, síntomas psicóticos y, rara vez, incluso suicidios entre los pacientes tratados con isotretinoína.
Respecto al desarrollo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn, ColitisUlcerosa) los últimos estudios más bien postulan una posible asociación entre acné y Enfermedad Inflamatoria Intestinal, más que con la isotretinoina en sí.
Otros efectos adversos descritos son ya excepcionales.

¿Cuánto tiempo dura el tratamiento con isotretinoina?
De forma general, un ciclo de tratamiento con isotretinoina oral dura entre 4 y 7 meses, tiempo durante el cual se deberá alcanzar una dosis “diana”, que habitualmente equivale a un total de 120-150mg de isotretinoina/kg de peso. A mayor dosis diaria, esta dosis final se alcanzará antes (aunque los efectos adversos asociados también serán potencialmente mayores).

¿Sólo hay que tomar isotretinoina una vez en la vida?
En la mayoría de casos, sí, si bien en algunos casos pueden ser necesarios varios ciclos, o incluso mantener la toma de isotretinoina por largos periodos de tiempo, con dosis bajas diarias. En cualquier caso, el acné puede seguir mejorando hasta 8 semanas después de haber finalizado el ciclo de tratamiento, por lo que no debe plantearse un nuevo ciclo antes de dicho periodo. Por otro lado, para procurar que no sean necesarios varios ciclos, es importante seguir las indicaciones del dermatólogo durante y después del tratamiento con isotretinoina.

En definitiva, existe una experiencia de más de tres décadas con el uso de isotretinoina, que sigue siendo considerado el tratamiento más eficaz para el acné severo, y aunque como con cualquier medicación existe una relación de riesgo-beneficio, parece evidente que su uso bajo una indicación correcta y siguiendo los controles oportunos por parte del dermatólogo, es de gran utilidad y seguridad.

-Más información:
-Prevost N, English JC. Isotretinoin: update on controversial issues. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(5):290-3. 



jueves, 28 de agosto de 2014

(Demasiado) Sexo en Nueva York

En este interesante (a la par que divertido) trabajo publicado en una de las revistas de Dermatología de más prestigio en el mundo (Journal of the American Academy of Dermatology and Venereology), dermatólogos de la Universidad de Texas se proponen averiguar el riesgo de haber contraído una enfermedad de transmisión sexual (ETS) para cada una de las protagonistas de la famosa serie “Sexo en Nueva York” (“Sex and the City”), serie cuyo final tuvo lugar hace ya 10 años, si bien sigue contando con millones de fans por todo el mundo.



En los 94 episodios de dicha serie Samantha tuvo 44 parejas sexuales diferentes, Carrie 20 y Miranda y Charlotte tuvieron cada una 18 parejas. Contando con que ninguna de ellas tuviera ninguna ETS al comienzo de la serie, asumiendo una media de 5 relaciones con cada pareja, y estimando los riesgos de contraer una ETS (según los datos oficiales de prevalencia de cada ETS en Nueva York) a pesar del uso de preservativo en cada relación, al final de la serie el riesgo estimado para Samantha por ejemplo, de tener infección por virus del papiloma humano (VPH) se elevaría hasta un 63.1%, y de contraer herpes genital, de un 19.8%. En el caso de Carrie, el riesgo de infección por VPH sería de un 36.5%, y de herpes genital, un 9.6%, siendo algo menores dichas cifras para Miranda y Charlotte.

El riesgo de contraer infección por VIH, sífilis, Chlamydia o gonorrea fueron bajos, debido al uso del preservativo, y este trabajo nos permite recordar que los preservativos no previenen las ETS, sino que sólo reducen su riesgo, y son menos efectivas en protegernos frente a  ETS que se contagian mediante contacto de piel con piel, sin necesidad de  secreciones.

Igualmente, debemos recordar que el riesgo de contraer una ETS aumenta con el número de exposiciones (relaciones) incluso con uso correcto de preservativo. Además, las ETS frecuentemente son asintomáticas, por lo que en muchos casos son contagiadas sin que la persona que la contagia sepa de su existencia, y por ello, deben evitarse parejas de alto riegso ge presentar ETS, como son prostitutas, drogadictos… pero también personas promiscuas en en general, como ocurre con las protagonistas de la serie.

-Referencia: Poonawalla TA, Pharm D, Diven DG. Syphilis and the city. J Am Acad Dermatol Venereol. 2006;54:324-5. 

-Más información sobre Enfermedades de Transmisión Sexual en este blog: 
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/01/enfermedades-de-transmision-sexual-en.html

miércoles, 13 de agosto de 2014

Picaduras de verano

La Dra. Gloria Requena, alergóloga general y pediátrica en Clínica del Río de Estepona, clínica Lacibis en Alhaurín el Grande, Hospital Xanit de Benalmádena y en Hospital Ceram de Marbella, nos habla sobre las picaduras de insectos, tan frecuentes en esta época del año.

En verano, una gran multitud de insectos voladores invaden el aire y nos atacan dentro y fuera de casa. Por lo general, las molestias causadas por sus picaduras suelen ser leves y terminan por pasar, pero algunas personas pueden experimentar reacciones alérgicas que en raras ocasiones pueden ser graves.

Diversos insectos pueden provocar reacciones alérgicas en personas sensibles. Entre  ellos, los más importantes son los himenópteros (abejas, avispas y algunas hormigas americanas), los Mosquitos, las chinches, las pulgas, los tábanos y la procesionaria del pino, que iremos comentando.

Mosquitos
Culex pipiens se considera el culicídeo más encontrado en el ambiente humano. Necesitan la sangre para poner sus huevos, y sólo pican las hembras. Suelen producir reacciones locales (en el sitio de picadura) de tipo inmediato, con aparición de enrojecimiento inmediato en el lugar de la picadura, con mucho picor asociado, con aparición de una pápula (pequeña sobreelevación de la piel) en las 2-6 horas posteriores y que puede durar entre 1 y 2 días.
Al contrario de lo que ocurre con abejas y avispas, las reacciones generalizadas son bastante raras, y diversos estudios parecen demostrar que parte de las reacciones cutáneas exageradas a picadura de mosquitos se producen por mecanismo de sensibilidad a su saliva.
Tras sucesivas picaduras, pueden desarrollarse cuadros de hipersensibilidad (reacción exagerada originada por parte de las propias defensas de nuestro cuerpo) en que se originan múltiples “ronchas” (la gran mayoría, en áreas donde no presentó picaduras) que pican mucho, pueden aparecer en varias “tandas” y que pueden permanecer por varias semanas, lo cual es conocido como “PRÚRIGO” o “URTICARIA PAPULOSA”, muy común en niños, pero que también puede verse con cierta frecuencia en adultos. Si nos fijamos, estas “ronchas” del prurigo presentan en su superficie una vesícula milimétrica, que rápidamente se rompe formando una costra al rascarse la zona.
Parece ser que las personas que sufren reacciones locales intensas a las picaduras de mosquito NO son más frecuentemente alérgicos que aquellos que sufren reacciones “normales”.

Chinches
Se alimentan habitualmente por la noche. Residen en grietas del suelo  paredes, en las camas y los muebles. Frecuentemente originan reacciones en zonas expuestas (no cubiertas por ropa) como cara, cuello, brazos y manos, con dos o tres lesiones papulosas en fila (se les denomina picaduras de “desayuno, almuerzo y cena”).

Pulgas
Pulex irritans es la especie que con mayor frecuencia parasita al hombre. Son ectoparásitos de 1-8 mm, sin alas, que se alimentan de sangre de vertebrados. La lesión (localizada) consiste en una pápula eritematosa centrada por una petequia (punto rojizo o violáceo), pruriginosa, que suele persistir varios días, y aparecen sobre todo en tobillos/piernas. Las manifestaciones clínicas más relevantes son cuadros urticariales, erupciones vesiculosas o eccema. También pueden desencadenar cuadros de prúrigo, igual que los mosquitos. Las pulgas que parasitan habitualmente animales (gatos, perros, pájaros) cuando parasitan al hombre origina cuadros aún más intensos que la de la pulga humana.

Tábanos
Pertenece a la familia de las moscas. Se trata de una hembra hematófaga de sangre humana. Suele originar picaduras dolorosas, pudiendo originar nódulos ("bultos") dolorosos bajo la piel, y ocasionalmente reacciones locales intensas (vesículas y ampollas de contenido líquido), e incluso pueden producirse reacciones anafilácticas (reacciones alérgicas de gran intensidad con afectación generalizada, no sólo de piel, sino también de las mucosas, pudiendo dificultar respirar o tragar, e incluso originar un fallo de diferentes órganos y llevar a la muerte) de mecanismo mediado por IgE.

Procesionaria del pino
Es la oruga del lepidóptero nocturno Thaumetopoea pityocampa. Afecta a distintas clases de pinos, en los que forma sacos de aspecto algodonoso. Las larvas lanzan pelos urticantes, que pueden ser transportados por el viento y producir cuadros como conjuntivitis y dermatitis debido a un mecanismo inespecífico. También pueden desencadenar casos de urticaria (“con habones que van cambiando de localización o desaparecen en cuestión de minutos/horas”), rinitis, asma e incluso anafilaxia.

Entre los himenópteros encontramos diferentes familias:
Apoideos (abejas y abejorros), Vespoideos (avispas y avispones) y Formicoideos (hormigas). Puesto que en nuestro medio la reacción por picadura de hormiga tiene poco valor, nos centraremos en los primeros.

Avispas: son de color negro con rayas amarillas transversales. Dado que su aguijón es liso, pueden picar en más de una ocasión. El género Polistes (avispas papeleras) se caracteriza por realizar nidos aéreos, mientras que el género Véspula (yellow jackets), mucho más agresivo, también los realiza en huecos.

Abejas: son el himenóptero más frecuente en nuestro medio. Su cuerpo presenta pilosidad y su aguijón es dentado (en forma de arpón), lo que conlleva que con frecuencia su picadura produzca la muerte de la propia abeja por evisceración abdominal, ya que el aguijón queda clavado.

La mortalidad por reacción grave (anafilaxia) tras picaduras se encuentra en torno a 8 fallecimientos por cada cien millones de habitantes/año. De éstos, gran parte, se producen en los primeros 30 minutos tras la picadura y normalmente se podrían evitar si se dispusiese en ese momento de adrenalina.


Los factores de riesgo para una reacción alérgica grave son:
 Exposición a las picaduras.
  Edad: los niños tienen una reactividad menor al veneno.
Gravedad de la reacción previa: cuanto más grave es la reacción previa, mayor es la probabilidad de que se repitan este tipo de reacciones intensas, e incluso de que sea mortal.
Cantidad de veneno inoculado: depende de la especie, de la duración de la picadura, de la extracción del aguijón…
Tratamiento farmacológico (que ya estuviera haciendo el paciente) con beta-bloqueantes o con inhibidores de enzima conversora de angiotensina (fármacos habitualmente usados como tratamiento de hipertensión arterial o de arritmias del corazón).


¿Cómo prevenir las picaduras?
Se deben tener en cuenta una serie de medidas encaminadas a evitar la picadura de insectos en pacientes sensibilizados, tales como evitar comer o beber al aire libre y el uso de ropa de colores llamativos y los perfumes en el campo; debe evitar acercarse a árboles frutales, flores, arbustos y basura. Además se recomienda viajar en automóvil con las ventanillas cerradas, y evitar movimientos bruscos cuando se detecte una abeja o avispa cerca.


Tratamiento de picaduras de insectos
Medidas generales: 
  -Extraer el aguijón sin comprimirlo, en caso de picadura de abeja, y alejarse de la zona del “accidente” (puede que haya más abejas cerca).
  -Sobre reacciones locales, aplicar frío en la zona (gasas con agua fría o hielo) y tratar con antihistamínicos vía oral y corticoides tópicos u orales.

Reacciones sistémicas: el tratamiento habitual para la anafilaxia consiste en adrenalina autoinyectable para administración intramuscular, en la dosis que haya recomendado el alergólogo, y educación para que la lleve siempre consigo.

miércoles, 23 de julio de 2014

Medidas físicas de fotoprotección: Porque las cremas no lo son todo

Aunque al pensar en protección solar lo que nos venga en primer lugar a la cabeza sean las cremas “fotoprotectoras”, antes que eso deberíamos tener en cuenta una serie de medidas, que aunque lógicas, no siempre tenemos en consideración: Son las “Medidas Físicas”:
Buscar la sombra, y usar adecuadas ropas, sombrero y gafas.

Ropa adecuada: Al igual que en la etiqueta del protector solar siempre buscamos el “factor de protección solar” (FPS), existe también un valor similar que nos indica la protección que puede tener una prenda, como es el FPU, aunque por desgracia aún no se ha generalizado su indicación en las prendas, y sólo suelen indicarlo algunas prendas muy específicas (sobre todo determinadas prendas deportivas y para la playa). Este FPU dependerá del tipo de tejido, de su color, posible estiramiento, humedad, lavado… Así, de forma general protegerán más aquellas prendas que sean oscuras, pesadas, poco porosas, con poca capacidad de estiramiento, menos lavados… y protegerán más estando secas que si están húmedas. Así, por ejemplo, seda y poliéster tienen por lo general más protección que algodón y nilo.

Sombreros: lógicamente, tendrán igualmente más protección si son de tejidos más tupidos y colores oscuros, y se recomiendan especialmente aquellos que puedan proteger también el cuello (sombreros de ala ancha, o sombreros “de legionario” -con trozo de tela que cae sobre cuello-).

Gafas de sol: Se recomiendan gafas de sol homologadas, que pueden protegernos respecto al 99-100% de las radiaciones UVA y UVB.

Búsqueda de la sombra y sombrillas: Hay que tener en cuenta de nuevo el tipo de tejido y el tamaño de las sombrillas. Por otro lado, aunque se calcula que las sombrillas filtran el 95% de la radiación directa, no evitarán la radiación indirecta, que nos llegará al reflejarse en otras superficies, y que supone aproximadamente el 40% de la radiación total que recibimos. Es fundamental de igual forma la existencia de sombras en espacios de ocio y deportes al aire libre.

Más información:

-Campaña de Fotoprotección del Hospital Costa del Sol: www.disfrutadelsol.hcs.es
-Fotoprotección. Gilaberte Y, et al. Actas Dermosifiliográficas 2004;94:271-93.
EN ESTE BLOG:
-Fotoprotección en la infancia: En este blog:  http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012_07_01_archive.HTML
-Todo lo que debemos saber sobre los protectores solares: ¿Qué son? ¿Cuál elegir? ¿Cómo usarlos correctamente? y mucho más... http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/07/todo-lo-que-debemos-saber-sobre-los.HTML
-Ya llegó el verano: ¿Y cómo protegernos correctamente del sol? http://www.javierdelboz.blogspot.com.es/2014/06/ya-llego-el-verano-como-protegernos.html