viernes, 7 de diciembre de 2018

Inteligencia Artificial en Dermatología: ¿Ordenadores en vez de dermatólogos?


Actualmente estamos viviendo un cambio de paradigma en la Medicina, y es que se está produciendo un cambio desde una medicina basada en síntomas (Medicina Intuitiva), que era la que se imponía hasta hace pocas décadas, a una medicina basada en patrones (Medicina Basada en la Evidencia), que es a la que pretendemos aspirar hoy en día dentro de nuestras posibilidades, y que ya de por sí se está comenzando a convertir en una medicina basada en algoritmos (Medicina de Precisión).



La Medicina Intutitiva se basaba en definitiva en pautar el tratamiento que creemos que puede ser más apropiado para un paciente según los síntomas que presenta.
La Medicina Basada en la Evidencia se basaba en cambio en optimizar la toma de decisiones tras el estudio de pruebas científicas provenientes de investigaciones correctamente llevadas a cabo (basándose en metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados).
La Medicina de Precisión, o Medicina Personalizada, por otra parte, busca seleccionar el tratamiento de forma personalizada atendiendo a las características de cada paciente individual.

Así, el futuro ya está aquí, y los llamados “Grandes Datos” (Big Data) son la base de toda esta Medicina de Precisión. Conocemos por Big Data a una cantidad voluminosa de datos que tienen el potencial de ser extraídos para obtener de ellos información. Esta información -a nivel de la salud- puede venir de múltiples fuentes diferentes, incluyendo historias clínicas, fotografías, pruebas analíticas, radiológicas, o incluso desde sensores incluidos en nuestros móviles, portátiles, relojes, etc.  Actualmente se estima que la información acerca de datos de la salud crece exponencialmente, a aproximadamente un 50% al año.

Una vez tenemos todos estos grandes volúmenes de datos, es cuando entra en juego el aprendizaje de las máquinas (Machine Learning). Se trata de que -mediante la integración de todos estas ingentes cantidades de datos que se obtienen de los pacientes- se puedan obtener algoritmos que nos permitan conseguir (por ejemplo) llegar a un diagnóstico o seleccionar un tratamiento, y esta aplicación es lo que entendemos por Inteligencia Artificial (IA) aplicada a la medicina.

Y precisamente donde a priori es más sencillo que una máquina supere al ser humano -a nivel de la medicina- es cuando la información se base en imágenes a ser analizadas, y esto es algo fundamental en dermatología.

Ya en el año 2017 la prestigiosa revista Nature publicó un estudio en que se comparaba la precisión diagnóstica de un ordenador “entrenado” (Inteligencia Artificial) gracias al uso de algoritmos de “Deep Learning” frente a 21 médicos especialistas en Dermatología a la hora de diferenciar mediante imágenes entre lesiones cutáneas benignas y malignas (concretamente entre queratosis seborreicas –lesiones benignas- y carcinomas basocelulares o escamocelulares –lesiones malignas-, y entre lunares –lesiones benignas- y melanomas –lesiones malignas-): los resultados en precisión diagnóstica obtenidos fueron comparables entre ambos grupos (médicos y IA).
Desde entonces, se han publicado varios estudios, como otro estudio en que se comparó una IA con 95 médicos (la mayoría dermatólogos) con mayor o menor experiencia en dermatoscopia en el diagnóstico de cánceres de piel no pigmentados (que por lo general son de más difícil diagnóstico) mediante el análisis de más de 2.000 imágenes clínicas y dermatoscópicas. Como resultado, la IA obtuvo una capacidad de clasificar las lesiones comparable a la de los médicos humanos, aunque fue algo menor a la del subgrupo de médicos de mayor experiencia.

Pero igualmente, a día de hoy la FDA (Agencia Reguladora del Medicamento para Estados Unidos) ya ha aprobado (tras comprobarse su efectividad) diferentes softwares de Inteligencia artificial aplicados a la salud, la mayoría de ellos basados en imágenes. Aquí algunos ejemplos:
-La aplicación Arterys ayuda a los clínicos en el rastreo, medición y seguimento de posibles tumores malignos mediante el análisis de imágenes radiológicas.
-La aplicación Viz.AI es un software que usa algoritmos de IA para analizar imágenes de tomografía computerizada (TAC) para indicar sobre un posible ictus.
-La aplicación Aidoc es muy similar, y busca signos de hemorragia intracraneal…
-La aplicación AliveCor se basa en un software que usa los algoritmos de DA para detectar posible hiperkaliemia (elevación del potasio en sangre) a partir de la valoración de un electrocardiograma, en pacientes con insuficiencia renal u otros factores de riesgo. 
IDx-DR es una aplicación de IA para el diagnóstico precoz de retinopatía diabética mediante el análisis de imágenes de fondo de ojo en pacientes con diabetes.
-La aplicación OsteoDetect es un software de IA cuyos algoritmos permiten analizar las radiografías simples en dos planos de muñeca para poder valorar posibles signos de fractura de radio distal. 

Pero la IA no es solamente aplicable a las imágenes, sino que también se están desarrollando diversos proyectos basados en la extracción de datos de las propias historias clínicas, como ocurre con el proyecto español savana liderado por el Dr. Ignacio Hernández Medrano.

En cualquier caso, la IA NO es perfecta; es especialmente útil ante patrones que se repiten, pero no tanto ante lo “raro”, lo “nuevo”… las “enfermedades raras”.  Tampoco las máquinas tienen empatía, ni pueden confortar o consolar.

Y aunque es evidente que aún queda un largo camino por recorrer para la Inteligencia Artificial en la medicina en general, y la dermatología en particular, no podemos negar la evidencia de su utilidad, ni volverle la espalda, sino que los profesionales sanitarios debemos considerarla un complemento, una herramienta más que puede ayudarnos en nuestro trabajo para poder desarrollar a esta “medicina de precisión” que iremos viendo en un futuro próximo.

Por otro lado, se estima que para el año 2021 existan 6.3 billones de personas con acceso a un Smartphone, por lo que el acceso desde el móvil a este tipo de tecnologías podría facilitar un acceso más universal y con un coste más bajo a determinados diagnósticos y seguimientos.

Más información:
- Esteva A, Kuprel B, Novoa RA, Ko J, Swetter SM, Blau HM, Thrun S. Dermatologist-level classification of skin cancer with deep neural networks. Nature. 2017;542:115-118.
- Mar VJ, Scolyer RA, Long GV. Computer-assisted diagnosis for skin cancer: have we been outsmarted? Lancet. 2017;389:1962-1964.
- Tschandl P, Rosendahl C, Akay BN, Argenziano G, Blum A, Braun RP, et al. Expert-Level Diagnosis of Nonpigmented Skin Cancer by Combined Convolutional Neural Networks. JAMA Dermatol. 2018 Nov 28. [Epub ahead of print]
- Haenssle HA, Fink C, Schneiderbauer R, Toberer F, Buhl T, Blum A,et al. Man against machine: diagnostic performance of a deep learning convolutional neural network for dermoscopic melanoma recognition in comparison to 58 dermatologists. Ann Oncol. 2018;29:1836-1842.
- Marchetti MA, Codella NCF, Dusza SW, Gutman DA, Helba B, Kalloo A. Results of the 2016 International Skin Imaging Collaboration International Symposium on Biomedical Imaging challenge: Comparison of the accuracy of computer algorithms to dermatologists for the diagnosis of melanoma from dermoscopic images. J Am Acad Dermatol. 2018;78:270-277.
- Brinker TJ, Hekler A, Utikal JS, Grabe N, Schadendorf D, Klode J Skin Cancer Classification Using Convolutional Neural Networks: Systematic Review. J Med Internet Res. 2018;20:e11936.

martes, 20 de noviembre de 2018

Slime: una moda que puede ser perjudicial para la piel de nuestros niños


Una moda que ultimamente causa furor entre los niños y preadolescentes es la del slimeuna especie de masa elástica y algo viscosa que manipulan y moldean a su antojo.
Pero en muchos casos buena parte del entretenimiento que supone para los niños es que ellos mismos pueden prepararlo de forma “casera”.

De hecho, según Google (a través de su plataforma Google Trends, con la cual podemos obtener estadísticas de búsquedas en google), la búsqueda más realizada en 2017 para todo el mundo sobre “cómo hacer algo” (‘how to’) fue precisamente cómo fabricar slime. Para España, si bien no fue la primera búsqueda, estuvo entre las 5 primeras.



Pero de forma paralela, coincidiendo con la aparición de esta moda, se han publicado diferentes estudios en los cuales se refleja la aparición de eccemas (dermatitis) de contacto -e incluso quemaduras químicas- en relación a la preparación o manipulación del slime.

Dichas dermatitis afectan sobre todo (como es de esperar) a la piel de las manos, pero también pueden originarse alteraciones en las uñas, como puede ser la onicomadesis.

Estas dermatitis podían ser de tipo alérgico (una verdadera alergia a algún componente del slime) o de tipo irritativo (irritación de la piel por alguna sustancia “irritante” contenida en la mezcla, sin suponer una auténtica alergia).

Entre los componentes que podemos encontrar en estas diferentes recetas caseras pueden estar diferentes pegamentos/colas, jabones/detergentes, espuma de afeitar o líquido de lentillas.

Las dermatitis alérgicas de contacto suelen estar originadas por sustancias que podemos encontrar en estas recetas caseras (o en las formas comercializadas), como es el caso de conservantes como las tiazolinonas o el polivinil-acetato (que pueden estar presentes sobre todo en los pegamentos) o parabenos y determinadas fragancias (sobre todo presentes en los detergentes).

En cambio, las dermatitis irritativas de contacto suelen estar originadas por sustancias como el ácido bórico (compuesto que le otorga al slime sus propiedades elásticas, y que también puede dar lugar a quemaduras químicas, y presente como conservante en líquidos de lentillas y algunos cosméticos) o bórax (químicamente muy próximo, y que se usa como producto de limpieza), el laurilsulfato sódico o los alcoholes que pueden estar contenidos en estos ingredientes.

Las propias propiedades oclusivas del slime y su alto contenido en agua también favorecen la irritación cutánea.

Más información:
-Google's Year in Search. Google Trends. https://trends.google.com/trends/yis/2017
- Gittler JK, Garzon MC, Lauren CT. “Slime” may not be so benign: a cause of hand dermatitis. J Pediatr. 2018;200:288.
-Aerts O, De Fré C, van Hoof T, Ghys K, Ortopelea RA, Lambert J. “Slime”: A new fashion among children causing severe hand dermatitis. Contact Dermatitis. 2018;79:385-387.
-Asher C, Dalan R, Aly MI. “Home-made slime”: a novel cause for paediatric burns’ referrals; do we need to raise awareness? Burns. 2018;44:1613.
-Zhang AJ, Boyd AH, Asch S, Warshaw EM. Allergic contact dermatitis to slime: The epidemic of isothiazolinone allergy encompasses school glue. Pediatr Dermatol. 2018 Oct 15. doi: 10.1111/pde.13681. [Epub ahead of print]

viernes, 2 de noviembre de 2018

Técnica de vendajes húmedos en el manejo de la dermatitis atópica


La mayoría de casos de dermatitis atópica pueden ser controlados mediante el uso de tratamiento tópico (cremas), usando emolientes (hidratantes) como mantenimiento y corticoides tópicos en caso de brotes. Sin embargo, en algunos casos el tratamiento tópico se antoja insuficiente, y es necesario recurrir a tratamientos sistémicos (inmunosupresores) –no exentos de posibles efectos adversos y que precisan controles- o a la fototerapia –no disponible en todos los centros, y que requiere de tiempo para poder completar las sesiones-.

La técnica de vendajes húmedos (TVH, técnica de gasas o compresas húmedas, Wet wrap therapy) es una opción terapéutica a tener en cuenta para procurar control de los brotes de dermatitis a corto plazo antes de recurrir al uso de inmunosupresores o fototerapia.

De hecho, en las guías de consenso para el tratamiento de la dermatitis atópica publicadas en la revista de la Academia Europea de Dermatología en 2018 consideran a la TVH como una alternativa en el tratamiento de la Dermatitis Atópica moderada, al mismo nivel que el uso de tacrolimus, esteroides tópicos de media/alta potencia o la fototerapia y se le otorga a su uso un alto grado de recomendación en el control de los brotes.

Es una técnica de tratamiento que básicamente consiste en la aplicación sobre la piel dañada (habitualmente, en relación a eccemas) de una mezcla de crema hidratante y crema con corticoide, sobre la cual se aplicará una capa de tejido (vendas o prenda de ropa) humedecida, sobre la cual a su vez se colocará una nueva capa de tejido seco. En cualquier caso, existen diferentes modalidades de tratamiento.

Frecuentemente se recomienda que el niño (o adulto) a tratar tenga previamente un baño o una ducha, y tras salir, secar la piel a medias, para favorecer la humedad que es parte básica de la técnica.

Respecto a las cremas aplicadas sobre la piel alterada, lo más habitual es que se trate de un corticoide diluido en crema hidratante (generalmente una parte de corticoide por varias (una a nueve) partes de crema hidratante, aunque algunos estudios se han realizado usando el cortioide sin diluir, o incluso con emolientes (hidratantes) sin corticoide asociado. Por lo general se usan corticoides de potencia débil o media, aunque en algunos casos se han usado corticoides de alta potencia. Habitualmente, si el corticoide es de más alta potencia, se suele recomendar su uso más diluido respecto al hidratante.

Una vez se aplicó la crema, la primera capa (humedecida) puede corresponder a un vendaje de algodón, a gasas, compresas… pero también a una prenda de ropa (por ejemplo, un pijama) que preferiblemente le quede algo estrecha al paciente, capa sobre la cual ya se colocará la otra capa de tejido ya seca. Recientemente un estudio propuso que esta primera capa de tejido humedecida fuese pasada brevemente por la secadora antes de ser aplicada sobre la piel, lo cual podría disminuir mucho la sensación de incomodidad asociada a la humedad. Algunos autores también proponen como alternativa que esta primera capa de tejido se coloque seca, siendo luego pulverizada con agua templada concretamente en las zonas donde se aplicó la crema.  

Existen múltiples vídeos tutoriales sobre la técnica.




Sobre el tiempo de duración de los ciclos de tratamiento con TVH, no suelen sobrepasar las dos semanas, dejando los vendajes aplicados sobre la piel por 8-24 horas al día.

En algunos centros (sobre todo en el norte de Europa) esta técnica suele realizarse bajo ingreso hospitalario del paciente, si bien por lo general en nuestro medio suele recomendarse para su uso domiciliario. En cualquier caso, el uso de esta técnica debe ser siempre indicada por un médico, quien le explicará la forma concreta en que deberá realizarla, y que deberá supervisar la evolución del proceso.

De forma teórica, su efectividad parece relacionada con lograr una mejor penetración del corticoide, logrando además una menor pérdida transepidérmica de agua y actuando como barrera física que impide el rascado.

Varios estudios han mostrado resultados prometedores del uso de TVH en el manejo de la Dermatitis Atópica, con altas tasas de efectividad (con mejores resultados a los obtenidos aplicando el corticoide tópico de la manera convencional) y buen perfil de seguridad. La mayoría de estudios en que se evaluó la técnica fueron desarrollados sobre niños con dermatitis atópica, aunque también hay estudios centrados en adultos.

Además la TVH también se ha aplicado en el tratamiento de otros trastornos cutáneos, incluyendo dermatitis inespecíficas, eccemas numulares, eccema crónico de manos, eritrodermias, psoriasis, prurito, linfomas cutáneos-síndrome de Sezary, dermatomiositis, prúrigo nodular, pitiriasis rubra pilar y un amplio abanico de enfermedades ampollosas autoinmunes.

En cualquier caso, el número de pacientes tratados en estos estudios fue bajo, y aunque parece un método seguro de tratamiento, debemos tener en cuenta que entre sus potenciales efectos secundarios se encuentran aquellos derivados de la posible absorción sistémica (más allá de la piel) de los corticoides (incluso originando supresión del eje hipotálamo-hipofisario), que parece directamente relacionada con la cantidad total de corticoides usada y su concentración (siendo mucho más improbable ante corticoides muy diluidos). También se ha descrito un discreto aumento de las infecciones cutáneas bacterianas en los pacientes tratados (favorecidas por el propio corticoide y la oclusión de la piel), y puede existir una cierta incomodidad asociada al tratamiento, además de ser una técnica que requiere cierto tiempo para ser aplicada.

En 2017 se publicó por parte de investigadores españoles una revisión sistemática de lo publicado acerca de la TVH en dermatitis atópica, y con esta se concluyó que existía una pobre calidad de la evidencia de estos estudios, por lo que se recomendó la realización de nuevos ensayos clínicos con mayor calidad metodológica (más pacientes, comparación con otras alternativas de tratamiento aparte de corticoides tópicos, más búsqueda activa de posibles efectos adversos asociados, más tiempo de seguimiento…) con los cuales poder obtener conclusiones aún más fiables.

Más información:
-González-López G, Ceballos-Rodríguez RM, González-López JJ, Feito Rodríguez M, Herranz-Pinto P. Efficacy and safety of wet wrap therapy for patients with atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2017;177:688-695.

-Janmohamed SR, Oranje AP, Devillers AC, Rizopoulos D, van Praag MC, Van Gysel D, Goeteyn M, de Waard-van der Spek FB. The proactive wet-wrap method with diluted corticosteroids versus emollients in children with atopic dermatitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2014;70:1076-82.

-Andersen RM, Thyssen JP, Maibach HI. The role of wet wrap therapy in skin disorders – a literature review. Acta Derm Venereol. 2015;95:933-9.

-Xu W, Li Y, Chen Z, Liu T, Wang S, Li L. Wet-wrap therapy with halometasone cream for severe adult atopic dermatitis. Postgrad Med. 2018;130:470-476.

-Wollenberg A, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:657-82.


sábado, 22 de septiembre de 2018

Cantaridina en el tratamiento de las verrugas plantares


Las verrugas víricas (originadas por virus de papiloma humano) frecuentemente se resuelven de forma espontánea. Sin embargo, una actitud expectante es a menudo una opción poco satisfactoria para los pacientes o sus padres (en caso de niños), pues las lesiones pueden permanecer por años, pueden diseminarse, pueden originar molestias, ser inestéticas, y pueden contagiarse a otras personas.

Por otro lado, el tratamiento de las verrugas víricas se torna en algunos casos complicado, existiendo múltiples diferentes alternativas terapéuticas, no exentas de posibles efectos adversos, sin que exista ninguna opción “ideal”. Dicho tratamiento suele ser aún más complejo en el caso de las verrugas plantares (verrugas víricas en la planta del pie, vulgarmente conocidas como “papilomas”). Más información en este blog sobre verrugas plantares.

                                                    imagen tomada de Flickr

En estos casos, la aplicación de cantaridina (habitualmente en combinación con ácido salícilico y podofilotoxina) suele ser una alternativa efectiva y segura.

La cantaridina es una toxina natural que se obtiene de unos escarabajos vesicantes y que ha sido usada en el tratamiento de moluscos contagiosos y verrugas desde los años 50 (más información en este blog). Esta sustancia actúa como queratolítico (destructor de la capa más superficial de la piel) y vesicante (originando ampollas intraepidérmicas) 1-2 días después de su aplicación.

En una reciente publicación se realizó una revisión sistemática de los estudios publicados respecto al tratamiento de verrugas víricas o moluscos contagiosos con cantaridina tópica en los últimos 50 años (1958-2018), incluyéndose 20 estudios (12 respecto a verrugas, 10 respecto a moluscos) que englobaban a más de 1700 pacientes, niños y adultos, aunque solo 4 de estos estudios eran ensayos clínicos con un grupo de comparación, por lo que el nivel general de evidencia de los estudios era bajo.

Respecto a su uso en verrugas plantares (tanto en niños como en adultos) la cantaridina (sobre todo al 1%, y en combinación con ácido salicílico 30% y podofilotoxina 5%) mostró una gran eficacia, con tasas de aclaramiento (desaparición completa de las verrugas) superiores al 80%, e incluso obteniendo algunos estudios una resolución del 100% de las lesiones tratadas.
Un estudio comparó el tratamiento de las verrugas plantares mediante esta combinación frente al uso de nitrógeno líquido (crioterapia), siendo muy superiores los resultados obtenidos mediante la fórmula con cantaridina.  De la misma forma, otro estudio muy reciente comparó (también en verrugas plantares) la combinación de cantaridina y ácido salicílico (esta vez, con resina de podofilino al 20%) frente al tratamiento mediante láser de Neodimio-Yag, y de nuevo los resultados fueron mejores en el grupo tratado con cantaridina.

Por otro lado, la potencia de la cantaridina puede aumentarse si tras su aplicación se realiza oclusión.

Por lo general, la satisfacción respecto al tratamiento fue muy alta, de más de 9 sobre 10, y los pacientes refirieron que volverían a repetir el mismo tratamiento.

En el caso de los niños, la cantaridina puede resultar una opción especialmente útil, teniendo en cuenta que la aplicación en sí es indolora (si bien unas horas o días más tarde sí puede haber una reacción inflamatoria local que puede originar molestias), por lo que pueden tratarse varias lesiones en una misma sesión sin originar en el momento molestias al niño, y siendo más fácil repetir el tratamiento si fuese necesario.

Otra ventaja de la cantaridina es que su aplicación puede llegar a zonas de difícil acceso terapéutico, como ocurre con las verrugas que se extienden debajo de las uñas.

Los efectos adversos que más frecuentemente se asociaron a la aplicación de cantaridina (para verrugas víricas y moluscos) fueron los siguientes:
-Dolor: Descrito en el 7-85% de casos, apareció con más frecuencia cuando la cantaridina se usó al 1%. El dolor fue menor en comparación con el acaecido en relación a crioterapia o al tratamiento con láser de neodimio. Por lo general este dolor es limitado en el tiempo, y suele tolerarse bien con el uso de analgésicos.
-Formación de ampollas (en 10-100% de los casos)
-Alteraciones de la pigmentación (habitualmente transitorias, y que se apreciaron en el 1-53% de casos). Debe tenerse en cuenta sobre todo en personas de piel oscura, en que puede ocurrir de manera más frecuente.
-Aparición de “verrugas en anillo” tras el tratamiento: esto implica la aparición de verrugas alrededor de la lesión que fue tratada con cantaridina.
-Cicatrices post-tratamiento: Infrecuentes, pero descritas; debe tenerse en cuenta sobre todo a la hora de tratar personas que tienden a cicatrizar de forma anómala.
-Otros posibles efectos adversos incluyen picor, sangrado, enrojecimiento, quemazón, irritación, linfangitis, linfedema...

Para minimizar las posibles molestias asociadas, se recomienda aplicar sólo una capa fina de cantaridina, aplicarla sólo en la piel lesional, y minimizar el tiempo de oclusión.

A pesar de todo lo comentado previamente, y de su uso extendido (sobre todo en Estados Unidos) el uso de cantaridina no está aprobado en verrugas (ni moluscos) por la Agencia americana reguladora del medicamento (FDA), aunque en 2015 la propia FDA (el comité de asesoramiento en compuestos farmacéuticos) aceptó que la cantaridina se incluyese dentro de la lista de “Bulk Drug Substances”, una lista creada por la FDA en que se incluyen sustancias de las que la FDA permite su uso tópico, siempre que sea aplicado por profesionales sanitarios y en un medio sanitario.

En resumen, el uso de cantaridina tópica en el tratamiento de verrugas víricas es efectiva, bien tolerada, y se relacionó con un alto nivel de satisfacción por parte de los pacientes tratados. Estos resultados son especialmente interesantes en el tratamiento de las verrugas plantares, que frecuentemente son difíciles de tratar. A pesar de ello, es necesario el desarrollo de nuevos estudios que permitan obtener mayor nivel de evidencia con los que determinar la mejor pauta de tratamiento.


Más información:
-Vakharia PP, Chopra R, Silverberg NB, Silverberg JI. Efficacy and Safety of Topical Cantharidin Treatment for Molluscum Contagiosum and Warts: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2018 Aug 10. doi: 10.1007/s40257-018-0375-4. [Epub ahead of print].

-Kacar N, Tasli L, Korkmaz S, Ergin S, Erdogan BS. Cantharidinpodophylotoxin-salicylic acid versus cryotherapy in the treatment of plantar warts: a randomized prospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:889–93.

-Ghonemy S. Treatment of recalcitrant plantar warts with long pulsed Nd:YAG laser versus cantharidin-podophylline resin-salicylic acid. J Cosmet Laser Ther. 2017;19:347–52.

- López López D, Vilar Fernandez JM, Losa Iglesias ME, Alvarez Castro C, Romero Morales C, Garcia Sanchez MM, et al. Safety and effectiveness of cantharidin-podophylotoxin-salicylic acid in the treatment of recalcitrant plantar warts. Dermatol Ther. 2016;29:269–73.

- En este blog:
Cantaridina en el tratamiento de moluscos contagiosos:
http://javierdelboz.blogspot.com/2014/03/adios-los-moluscos-contagiosos-con-un.html

Verrugas plantares: el "papiloma":
http://javierdelboz.blogspot.com/2015/11/verrugas-plantares-el-papiloma.html

martes, 28 de agosto de 2018

Cuidados de la piel del cordón umbilical en los recién nacidos


Siempre ha existido una gran controversia respecto a cuáles podrían ser los mejores cuidados para la piel del cordón umbilical en neonatos que nacieron en medio hospitalario.

Algunos promulgaban que era oportuno realizar cuidados diarios de la zona aplicando antisépticos como el alcohol, la clorhexidina o el cloruro de benzalconio… mientras que otros simplemente recomendaban a los padres una higiene de la zona con jabón normal (sin antisépticos) y procurar mantener la zona seca.  



Las razones para apoyar una u otra opción radicaban en la creencia de unos y otros que determinados métodos eran mejores que otros para prevenir infecciones y otras posibles complicaciones en estos niños.

Ante una falta de evidencia científica sólida al respecto, para solucionar dichas dudas se llevaron a cabo varios estudios de gran interés en los últimos años.

En un primer estudio, publicado en 2016 y llevado a cabo en Italia en 2014-2015 en 200 recién nacidos (en un hospital) se recomendó realizar de forma aleatoria cuidados secos del cordón (aplicando una gasa estéril alrededor del la base del cordón umbilical en el primer día de vida, dejando luego éste expuesto al aire por fuera del pañal, con higiene mediante jabón no antiséptico y procurando mantener la zona seca) o bien curas de la zona con alcohol (limpieza del cordón mediante alcohol al 70% dos veces al día). En el grupo de los cuidados secos se apreció con significación estadística un tiempo más corto para que se cayese el cordón (10 días, frente a 12 días en el grupo cuidado con alcohol). En cambio, no se apreciaron diferencias entre infecciones o posibles efectos adversos entre uno y otro grupo.

Más interesante y aclaratorio aún fue un estudio francés publicado en 2017 llevado a cabo en seis hospitales sobre casi 8.700 recién nacidos, de los cuales 4404 fueron tratados con antisépticos (clorhexidina, cloruro de benzalconio u alcohol) y 4293 mediante “curas secas”. En éste tan sólo se diagnosticaron 3 casos de onfalitis (infección a nivel del ombligo) de entre los casos con curas secas, sin que existieran diferencias significativas respecto al grupo en que se recomendó usar antisépticos. En este caso tampoco se hayaron diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la incidencia de infecciones neonatales tardías, percepción por los padres de dificultad en el cuidado o tiempo para la caída del cordón.

En definitiva, y gracias a estos estudios, podemos concluir que respecto a niños recién nacidos en medio hospitalario en países desarrollados, mantener la piel del cordón limpia y seca sería la opción más oportuna, sin que sea necesario el uso de antisépticos, con lo cual además podrían disminuirse los costes asociados a dicho proceso.

Más información:
- Sinha A, Sazawal S, Pradhan A, Ramji S, Opiyo N. Chlorhexidine skin or cord care for prevention of mortality and infections in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 5;(3):CD007835. doi: 10.1002/14651858.CD007835.pub2.
- Quattrin R, Iacobucci K, De Tina AL, Gallina L, Pittini C, Brusaferro S. 70% Alcohol Versus Dry Cord Care in the Umbilical Cord Care: A Case-Control Study in Italy. Medicine (Baltimore). 2016;95:e3207.
- Gras-Le Guen C, Caille A, Launay E, Boscher C, Godon N, Savagner C, Descombes E, Gremmo-Feger G, Pladys P, Saillant D, Legrand A, Caillon J, Barbarot S, Roze JC, Giraudeau B. Dry Care Versus Antiseptics for Umbilical Cord Care: A Cluster Randomized Trial. Pediatrics. 2017;139(1). pii: e20161857. doi: 10.1542/peds.2016-1857.

domingo, 29 de julio de 2018

Novedades en el tratamiento del melasma: Ácido Tranexámico


El melasma (también llamado “cloasma” o “paño del embarazo”) es un frecuente trastorno de la pigmentación de la piel en que se produce de manera localizada (por lo general en zona centrofacial) debido a una excesiva producción de melanina, originando manchas oscuras de bordes algo irregulares y habitualmente simétricas. Es especialmente frecuente en mujeres en edad reproductiva, y aunque su causa exacta es desconocida, sí conocemos algunos de sus factores desencadenantes o agravantes, como la exposición solar, el embarazo o el uso de anticonceptivos o corticoides, algunos fármacos fotosensibilizantes, cosméticos, trastornos inflamatorios de la piel y estrés. Causas mucho más raras son tumores ováricos, infecciones o alteraciones del hígado.
Esta pigmentación se traduce en un importante impacto en la apariencia física, originando estrés emocional y psicosocial y afectando la calidad de vida de quien lo padece.

Fuente: Flickr.com


Cualquier dermatólogo sabe que no existe un tratamiento perfecto para el melasma, por lo que debemos ser sinceros con nuestros pacientes, debiendo explicar que si bien por lo general las manchas pueden mejorarse, es difícil eliminarlas por completo, y tienen gran tendencia a que reaparecer. La base del tratamiento del melasma es la fotoprotección estricta (para evitar los reempeoramientos) evitando en lo posible la exposición solar y usando protectores solares de amplio espectro, y la aplicación de sustancias que interfieren en la síntesis de melanina (como hidroquinona, ácido kójico, vitamina C…), en forma de cremas o peelings químicos, y el uso de camuflaje (maquillajes). El uso de láser y otras fuentes de luz pueden ser útiles en algunos casos, pero en otros pueden desencadenar un empeoramiento. Más información sobre el tratamiento del melasma aquí.

A pesar de ello, si en los últimos años se ha producido un avance a reseñar, éste debe ser el descubrimiento de la utilidad de una sustancia, el ácido tranexámico, en su tratamiento.

El Ácido Tranexámico (AT) es un inhibidor de la plasmina, que actúa en la “cascada de la coagulación sanguínea” impidiendo el paso de plasminógeno a plasmina, y que se usa para prevenir una excesiva fibrinolisis (la cual llevaría a una coagulación deficiente), por lo que se usa para tratar y prevenir las pérdidas de sangre (hemorragias) asociadas a una fibrinólisis excesiva, por ejemplo tras intervenciones quirúrgicas o tras sangrados menstruales abundantes.
Pero el plasminógeno también está presente en la epidermis de la piel humana, y es conocido que los queratinocitos humanos cultivados lo producen, por lo que parece razonable que el AT pueda afectar las funciones e interacciones de los queratinocitos. Por otro lado, la radiación ultravioleta induce la síntesis de plasminogeno, y la plasmina induce la elevación de hormona alfa-melanoestimulante y la liberación de ácido araquirónico: ambas sustancias pueden activar la síntesis de melanina, por lo que la acción anti-plasmina de AT parece ser el origen del efecto aclarante de este agente. Además, el AT tiene una estructura molecular muy parecida a la tirosina (que es importante en la formación de la melanina), por lo que puede inhibir la actividad de la enzima tirosinasa, lo cual también podría explicar su efecto en el  melasma.

Desde que se señaló su aparente utilidad en el tratamiento del melasma, el AT ha sido usado en diversos estudios (siempre “fuera de ficha técnica, con indicación formal no aprobada en melasma”) en forma oral (comprimidos), tópica y mediante inyecciones intradérmicas, con o sin combinarse con otros tratamientos como el láser u otros activos despigmentantes.
La modalidad más utilizada fue la oral, en comprimidos, habiéndose publicado múltiples estudios al respecto desde 2011 englobando más de 1.000 pacientes tratados con dosis de AT de entre 250 y 1500 mg/día, prescritos por 1-6 meses, aunque la pauta más usada fue de 500 mg/día por 3 meses. Es posible ver ya alguna mejoría tras un mes de tratamiento. Esto corresponde a dosis diarias mucho menores a las recomendadas por ficha técnica para tratamiento o prevención de hemorragias (que son de unos 3 gramos/día) pero durante periodos de tiempo mucho más prolongados.
De forma general, estos estudios mostraron una mejoría mayor y más rápida del melasma, así como una posible recaída menor/más tardía entre los grupos de pacientes que usaron AT.
Respecto al uso tópico, ya un estudio en 1998 se apreció que su aplicación (en forma de soluciones al 2-3%) sobre animales era útil en prevenir la hiperpigmentación tras exposiciones a luz ultravioleta, publicándose diferentes estudios en humanos respecto a su utilidad en el melasma desde 2009. Se usaron preparados (crema, emulsión, solución…) con concentraciones de AT de 2-5%, igualmente con buenas tasas de respuesta general. En forma de microinyecciones dérmicas semanales no parece que su efectividad fuese superior según los estudios disponibles.

Contraindicaciones a la toma de ácido tranexámico:
Debido a su acción procoagulante, el AT no debe tomarse si existen antecedentes de trombosis arterial o venosa, antecedentes de convulsiones, condiciones fibrinolíticas que siguen a una coagulopatía de consumo, deterioro renal severo (no debe usarse tampoco si hay sangrado urinario de origen renal) o si hay hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.
Igualmente antes del uso del AT deben revisarse los factores de riesgo de trombosis, como es el uso de anticonceptivos orales, fármacos con estrógenos u otros componentes protrombóticos.
Aunque no se han demostrado efectos nocivos sobre el feto en animales, el AT atraviesa la placenta, por lo que se recomienda precaución en embarazadas. Además, el AT pasa a la leche materna en una concentración aproximada de 1/100 de la concentración en sangre materna. Es improbable que se produzca un efecto antifibrinolítico en el lactante pero se recomienda precaución.

Posibles efectos secundarios por la toma de ácido tranexámico:
Aunque el AT es un fármaco por lo general muy bien tolerado, sus posibles efectos adversos asociados y descritos en casos aislados en que se usó en melasma incluyen molestias digestivas e irregularidades menstruales. Aunque su asociación a efectos adversos graves es excepcional (más aún a las dosis tan bajas que suele usarse en el melasma), por su efecto favorecedor de la coagulación (“protrombótico”), de forma teórica puede favorecer el desarrollo de eventos trombóticos como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar o infarto de miocardio, y es por ello por lo que no se recomienda su uso en personas con factores de riesgo para su desarrollo, tal y como comentamos en el apartado anterior.
Respecto a su uso tópico (cremas, microinyecciones…) no se han descrito efectos adversos graves, y sólo se ha relacionado con leve irritación transitoria de la piel tratada.

En definitiva, la revisión de los múltiples estudios publicados nos permite apoyar el uso de AT como modalidad terapéutica por lo general efectiva y segura para pacientes con melasma (siempre que no existan contraindicaciones al respecto), si bien esperamos nuevos grandes estudios que nos permitan identificar más claramente cuál sería la pauta más idónea de tratamiento (dosis diaria, tiempo de tratamientos, tratamientos adyuvantes…).

MÁS INFORMACIÓN:
- Bala HR, Lee S, Wong C, Pandya AG, Rodrigues M. Dermatol Surg. 2018;44:814-825. Oral Tranexamic Acid for the Treatment of Melasma: A Review.
- Taraz M, Niknam S, Ehsani AH. Tranexamic acid in treatment of melasma: A comprehensive review of clinical studies. Dermatol Ther. 2017;30(3). doi: 10.1111/dth.12465. Epub 2017 Jan 30.
- Kim HJ, Moon SH, Cho SH, Lee JD, Kim HS. Efficacy and Safety of Tranexamic Acid in Melasma: A Meta-analysis and Systematic Review. Acta Derm Venereol. 2017;97:776-781.
- Perper M, Eber AE, Fayne R, Verne SH, Magno RJ, Cervantes J, ALharbi M, Alomair I, Alfuraih A, Nouri K. Tranexamic Acid in the Treatment of Melasma: A Review of the Literature. Am J Clin Dermatol. 2017;18:373-381.

-Más información sobre Melasma en este blog:
http://javierdelboz.blogspot.com/2012/03/actualizacion-en-el-melasma.html

jueves, 21 de junio de 2018

Mitos y realidades en protección solar en la edad pediátrica


Si bien ya en algunas entradas previas habíamos comentado de forma general algunos mitos y realidades sobre las cremas de protección solar y sobre  fotoprotección en la infancia, en esta entrada, con la ayuda del Dr. José Aguilera, fotobiólogo de la Universidad de Málaga, nos dedicaremos a repasar algunos mitos y realidades acerca de la protección solar en la edad pediátrica.

Mito: La Piel de los niños es igual a la de los adultos.
Realidad: Está probado que la piel del niño es más sensible que la de los adultos a los daños solares en los menores de 2 años. Además, la piel de los lactantes presenta diferencias estructurales con respecto a la de los adultos, presentando menor grosor y una limitada madurez de los elementos lipídicos y menor cantidad de melanina por fototipo, y presenta una mayor permeabiliad. Esto implica que los fotoprotectores que usemos en estas edades sean diferentes a las de los adultos; deben garantizar la no penetración transcutánea, y suelen recomendarse de forma general filtros inorgánicos (minerales) que actúan como una barrrera física, y que no son irritantes ni sensibilizantes.

Mito: La fotoprotección en la edad infantil no ha de ser tan rigurosa como la de los adultos ya que el cáncer de piel se presenta ya en personas mayores.
Realidad. Es fundamental la protector solar en los niños ya que mucho más de la mitad de la radiación ultravioleta (RUV) la recibimos entre infancia y adolescencia, por la gran cantidad de actividades que realizamos al aire libre en estas etapas. Además, se conoce bien la relación entre las exposiciones a dichas edades tempranas y el posterior desarrollo de cáncer de piel y aceleración del envejecimiento de la piel, por lo que la prevención temprana es una prioridad.



Mito: Los menores de un año solo deben acudir a la playa a primera hora de la mañana y última hora de la tarde.
Realidad: Los menores de un año no deberían ir a la playa a ninguna hora del día. A estas edades el riesgo de quemaduras (y por tanto, de daño solar) es extremadamente alto.

Mito: El uso de protectores solares no previene la aparición de nuevos lunares.
Realidad: Se conoce que el número de nevos (lunares) es mayor en niños de zonas con latitudes bajas con alta exposición solar e historial de quemaduras. Además se han publicado trabajos donde el uso continuado de fotoprotector disminuye la aparición de nuevos nevos siempre que el FPS (Factor de Protección Solar, que expresa protección frente a UVB) sea alto y con alta protección frente a UVA.

Mito: Usando protector solar de forma correcta, los niños pueden pasar el tiempo que quieran al sol.
Realidad: El uso de la crema protectora no debe servir de excusa con la que justificar una exposición más prolongada de los niños al sol.

Mito: Quemarse la piel “de vez en cuando” no implica riesgos para la piel del niño.
Realidad. Está demostrada la correlación entre las quemaduras en la infancia y el riesgo de desarrollo de lesiones precancerosas (queratosis actínicas) y cáncer de piel (carcinoma basocelular/espinocelular y melanoma) en la edad adulta. Las quemaduras solares indican que se han producido daños moleculares en las células de la piel, sobre el ADN.

Mito: No es necesario la protección solar en los niños de piel morena o cuando la piel ya está bronceada, ya que éstas resisten la exposición al sol.
Realidad: Aunque la piel morena es menos sensible que la blanca a la exposición solar, ambas sufren los efectos perjudiciales de las radiaciones ultravioleta (RUV), por lo que todos los fototipos han de protegerse. Por otro lado, el estar bronceado no garantiza la protección solar de la piel ni evita quemaduras solares, si bien el bronceado debería de adquirirse lo más gradualmente posible, siendo lo más importante es no llegar a quemarnos, y es difícil evitarlo sin usar protección.

Mito: El uso de una protección solar excesiva impide una correcta exposición para obtener vitamina D suficiente.
Realidad: En verano y a mediodía no suelen ser necesarios más de 5 minutos de exposición al sol para obtener la Vitamina D que necesitamos. En invierno, por el contrario, sí hay que aumentar más la exposición solar para obtener niveles ideales de vitamina D, pero las actividades habituales al exterior de los niños en época escolar garantizarían alcanzar estos niveles.

Mito: Cualquier tipo de ropa es suficiente para que el niño esté bien protegido.
Realidad: No todas las prendas de vestir ofrecen igual fotoprotección. Lo ideal en condiciones de alta exposición es utilizar camisetas de punto tipo camisetas de algodón o polos, (como los que frecuentemente se usan en uniformes escolares de verano). Las camisetas técnicas deportivas, de alta transpiración y fabricadas en poliéster, también ofrecen altos niveles de protección solar. De la misma forma, los niños deben cubrirse la cabeza con gorros (siendo los de ala ancha los que más protegen), que deberían forman parte indispensable de la indumentaria en el ámbito escolar y para el tiempo libre.

Más información:
-Paller A.S., Hawk J.L., Honig P., Giam Y.C., Hoath S., Mack M.C. New insights about infant and toddler skin: Implications for sun protection. Pediatrics. 2011;128: 92-102.
-Gilaberte Y., Aguilera J., Carrascosa J.M., Figueroa F.L., Romaní de Gabriel J., Nagore E. La vitamina D: evidencias y controversias. Actas Dermosifiliogr. 2011;102: 572-588.
-Gilaberte Y, Carrascosa JM. Realidades y retos de la fotoprotección en la infancia. Actas Dermosifiliogr 2014;105:253-62.