miércoles, 8 de julio de 2020

Consejos y novedades en fotoprotección para una exposición solar saludable en verano tras el desconfinamiento

En relación a la serie de charlas-coloquios organizadas por la Sección Andaluza de la Academia Española de Dermatología con el título de “los martes de la Andaluza”, tuvimos la suerte de poder aprender mucho sobre pautas de exposición solar saludable gracias a las enseñanzas de los Dres. José Aguilera y María Victoria de Gálvez, desde el laboratorio de Fotobiología de la Universidad de Málaga, con su magnífica charla “CovitD Piel. Exposición solar para un desconfinamiento saludable”.

Sabemos bien que debemos evitar la quemadura solar, y esto incluye el que simplemente se produzca un eritema (enrojecimiento) cutáneo a las 24 horas de la exposición solar (esto va en relación a la Dosis Eritematógena Mínima, DEM, que equivale al mínimo tiempo que tarda la piel expuesta al sol sin fotoprotección en quemarse); Incluso un poco antes de llegar a esta DEM ya tenemos lo que sería una “sobreexposición solar”: esto implica ya daños oxidativos, daño en el ADN de las células de la piel… y en definitiva estamos favoreciendo el desarrollo del cáncer de piel.


¿Cuál sería la exposición solar adecuada?
Para saberlo es conveniente conocer cuál es el Índice de Radiación Ultravioleta (la radiación solar capaz de producir eritema). Podemos consultarlo en la página de la AEMET, o a través de la app UV-Derma, por ejemplo.
Habitualmente va aumentando entre Enero y Julio de forma muy progresiva, aunque en este año, tras la pandemia, la piel no pudo adaptarse al aumento de la radiación ultravioleta de forma progresiva, por lo que con el confinamiento se impidió que se produjese el habitual “hardening” (endurecimiento de la piel), conllevando un gran aumento en las quemaduras solares tras las primeras exposiciones solares algo más intensas.
Un ejemplo: Una persona de piel clara (fototipo II) en Marzo (inicio del confinamiento) se quema por lo general en 88 minutos expuesto al sol, pero en Junio (fin del confinamiento) se quema en 24 minutos (casi una cuarta parte!).
Se calcula que una piel negra equivaldría a una protección solar (FPS) de 14, de ahí que la pigmentación (y también el broceado) de la piel tiene un cierto efecto protector respecto a las radiaciones solares.
Lo importante es que la exposición solar se produzca de forma muy gradual, ya que no es posible broncear la piel en un corto periodo de tiempo sin que se produzca a la vez daño en la piel. El Doctor Aguilera nos habló del concepto de “entrenamiento melanótico suberitemático”, que en definitiva podría entenderse como los pasos a tomar para hacer que la piel se prepare par hacerse más resistente al daño solar, originando un aumento del espesor de la epidermis, estimulando la producción de melanina (pigmentación), controlando al p53 (gen importante en la reparación del daño solar en el ADN celular) e incrementando las propiedades antioxidantes. Esto se obtendría siguiendo una regla sencilla, realizando exposiciones solares 2 veces a la semana (separadas 72 horas entre sí) por debajo de la DEM, aunque este año, en relación al confinamiento, como comentamos previamente, fue muy difícil conseguir completar este “entrenamiento” antes de enfrentarnos al sol del verano.

Vitamina D, exposición solar y COVID-19.
Entre Marzo y Junio 2020 se han publicado más de 80 artículos referentes al posible papel protector de la vitamina D respecto a la infección por SARS-cov2.
Aunque persiste una gran controversia con respecto a cuáles deben ser realmente unos niveles adecuados de vitamina D y hasta qué punto influyen en diferentes aspectos de nuestra salud, se considera de forma general que para conseguir unos niveles adecuados de vitamina D en nuestro organismo sería suficiente que expusiésemos ¼ parte de nuestra piel (por ejemplo manos, brazos, cuello y cara) al sol, y solo por un tiempo equivalente a ¼ parte del tiempo necesario para que se produjese la DEM.
Por ejemplo, de forma general, para una persona de fototipo II (piel clara) el tiempo para que se produzca el eritema (el enrojecimiento, al alcanzar la DEM) en verano sería de 26 minutos, pero esa persona solo necesitaría exponer ¼ de la piel unos 7 minutos al día para sintetizar niveles adecuados de vitamina D. En invierno para alcanzar el enrojecimiento esta persona necesitaría 80 minutos, y para lograr estos niveles de vitamina D sería suficiente exponer ¼ parte de la piel 21minutos al día.
En un fototipo más oscuro (por ejemplo, fototipo IV) para alcanzar los niveles adecuados de vitamina D sería suficiente exponer ¼ parte de la superficie de la piel por 13minutos al día en verano, y 38 minutos al día en invierno.
En cualquier caso, lógicamente estos tiempos variarán también según determinados factores, como puede ser el área geográfica o la franja horaria: A mediodía la posibilidad de quemarnos es mucho mayor, ya que el tiempo para obtener la DEM es mucho más bajo, por lo que lo recomendado es que las exposiciones al sol tengan lugar antes de las 12 del mediodía, o partir de las 5 de la tarde.

App UV-Derma.
Como ya comentamos previamente en este blog, la aplicación UV-Derma, avalada por la Fundación Piel Sana de la Academia Española de Dermatología, nos permite consultar (entre otros) el índice ultravioleta para una determinada área geográfica, para una hora concreta, así como el tiempo para quemarnos si no usamos protector solar, y el tiempo de exposición necesario (exponiendo ¼ de la piel) para sintetizar dosis óptima de vitamina D, y nos aportará consejos de fotoprotección.



Aprovecha tu sombra.
Para evitar las quemaduras, una regla muy sencilla sería la siguiente: “si tu sombra es más larga que tu altura, el riesgo de quemadura solar es bajo”. De la misma forma, si la sombra es corta (las radiaciones solares nos llegan de manera muy perpendicular ) el riesgo de quemadura es alto. Esta regla, recordada por la Dra. De Gálvez, sería la “Regla de la Sombra de Downhan”. Aprovechando este principio estos investigadores de la Universidad de Málaga desarrollaron el “UVI-lisco”.




Ten en cuenta las radiaciones solares reflejadas.
Según en qué superficie estemos, se puede producir mayor o menor cantidad de reflexión de los rayos ultravioleta, que pueden llegarnos aunque sea de manera no directa. Se calcula que la arena refleja el 15% de las radiaciones UV, el césped el 20%, y la nieve hasta el 90% de las mismas.

La ropa como método de fotoprotección.
Las prendas de ropa son por lo general un buen método de protección solar, si bien su potencia como fotoprotector, medida por el “FPU” será variable, sobre todo según la cobertura del tejido, que dependerá del grosor del hilo, el entrelazamiento, la trama y el tinte. Por ejemplo, el lino tendrá menor densidad (trama), y será peor fotoprotector. Por otro lado, la humedad, los tejidos estirados, o los colores claros, pueden bajar este FPU.
Las pantallas usadas en la protección del COVID suelen proteger muy bien de las radiaciones solares tipo UVB.

Protección solar de los cristales.
Los cristales de casas y automóviles suelen proteger bien de las radiaciones UVB, pero no tanto de las UVA, aunque esta protección aumentaría en caso de cristales tintados, y existen láminas adhesivas que pueden pegarse a los cristales para aumentar dicha protección.

Fotoprotectores tópicos.
De forma general se recomienda el uso de fotoprotectores con factor de protección alto (SPF>30) o muy alto (SPF>50), sobre todo teniendo en cuenta que nunca los aplicamos de una manera ideal, sino que lo hacemos en cantidades algo menores a lo deseable, y que otros factores también afectan a su efectividad, disminuyéndola (sudor, baños, roces…). Conviene además que incluyan protección solar frente a radiaciones ultravioleta A (UVA), cuyo valor suele ser aproximadamente 1/3 del SPF.
La tendencia actual es que si se usan filtros físicos (inorgánicos) sean formulados en forma de nanoparticulas (para que se extiendan mejor), y que los filtros químicos sean encapsulados (para que no penetren la piel).   
Gracias a recientes estudios coordinados por los doctores De Gálvez y Aguilera, ya sabemos que es suficiente con aplicar el fotoprotector 5 minutos antes de exponerse al sol para que éste sea efectivo, e igualmente pudieron comprobar que el uso de una crema hidratante, antes o después de aplicar el fotoprotector, no modifica la utilidad de éste último.

Fotoprotección oral.
Sobre todo puede ser útil en personas con fotodermatosis (enfermedades de la piel que se producen o agravan en relación a la exposición solar) y situaciones de estrés oxidativo. Debe tomarse como un complemento de otras medidas fotoprotectoras, y no como única medida de fotoprotección, pues en ese caso sería insuficiente. Hay que tener en cuenta no solo los suplementos específicos que pueden adquirirse en farmacias, sino también a múltiples alimentos que contienen sustancias con esta acción antioxidante, como ocurre con los licopenos existentes en los tomates, los betacarotenos de las zanahorias o las naranjas.

Reparadores de ADN.
Existen además sustancias (como la fotoliasa) que pueden asociarse a los fotoprotectores y que pueden ayudar a favorecer la reparación de los daños del ADN que se van produciendo con las exposiciones solares. Sobre todo pueden ser útiles en personas en mayor riesgo de desarrollo de cáncer de piel (personas con antecedentes de cáncer o precáncer cutáneo, trasplantados…).


Más información:
-Medidas físicas de fotoprotección: porque las cremas no son todo
-Todo lo que debemos saber sobre los protectores solares: 
-Ya llegó le verano: cómo protegernos correctamente del sol:
-Fotoprotección en la infancia: protege a los que más quieres.
-Imagen soles: https://www.freepik.es/vector-gratis/coleccion-soles-verano_837528.htm#page=1&query=rayo%20de%20sol&position=15

miércoles, 3 de junio de 2020

Ovarios Poliquísticos y alteraciones en la piel: una asociación frecuente


Es frecuente en las consultas de Dermatología encontrar mujeres que consultan por acné, exceso de sebo o vello, por pérdida en la densidad de cabello… que presentan trastornos hormonales subyacentes que están provocando dichas manifestaciones.
Y el trastorno endocrino más frecuente en mujeres en edad reproductiva es el que conocemos como “síndrome de ovarios poliquísticos” (SOP). Se trata de un trastorno complejo y heterogéneo con varias vías hormonales alteradas, que resulta en anomalías reproductivas y metabólicas, y que se calcula que afecta a un 4-10 % de la población femenina en edad fértil.

                                         Hirsutismo y acné en mujer con SOP. Fuente: Furocyst

El SOP está caracterizado por tres rasgos fundamentales: anovulación crónica, hiperandrogenismo, y evidencia ecográfica de quistes múltiples en los ovarios.

Sospechar esta entidad y poder realizar un diagnóstico precoz es importante ya que las mujeres con SOP no solo desarrollan alteraciones dermatológicas, sino que pueden asociar otros trastornos sistémicos.
Así, a nivel endocrinológico se asociarán con un riesgo aumentado para desarrollar diabetes mellitus tipo 2, amenorrea e hiperandrogenismo. A nivel reproductivo pueden asociar infertilidad e hiperplasia (e incluso cáncer) de endometrio (útero). A nivel cardiovascular pueden asociarse con enfermedad arterial coronaria, dislipemia e hipertensión. A nivel gastrointestinal, con hepatopatía, a nivel respiratorio con apnea obstructiva del sueño,  y pueden asociarse también trastornos psiquiátricos como depresión y ansiedad.

                                         Fuente: Wikipedia 

Fisiopatogenia del SOP:
La etiología del SOP sigue siendo desconocida, aunque la genética (asociado a genes relacionados a la resistencia a la insulina y producción de andrógenos) y la exposición prematura a andrógenos (intraútero y/o en periodo neonatal) parecen jugar un papel predisponente.

Las vías hormonales implicadas incluyen la interacción entre andrógenos, insulina, LH y estrógenos, dando lugar a amplias secuelas metabólicas y reproductivas.
Los pacientes con SOP tienen una liberación aumentada de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), lo cual resulta en una secreción aumentada de LH sobre la FSH. La LH a su vez estimula la producción de androstendiona, que puede convertirse preferentemente en testosterona (andrógenos, hormonas masculinas también presentes en las mujeres) -proceso favorecido por la LH-, o  en estrógenos -proceso dependiente de FSH-. Los andrógenos a su vez actuarán interfiriendo en el desarrollo de los folículos ováricos (en ecografía suelen verse numerosos folículos inmaduros) y a nivel sistémico favorecerán el desarrollo de acné, hirsutismo y obesidad central.
Finalmente los andrógenos son convertidos en estrógenos en la grasa periférica, y los estrógenos estimulan la proliferación del endometrio uterino, pudiendo aumentar el riesgo de cáncer.
Como la LH, la insulina también favorece la producción de andrógenos, y el exceso de andrógenos favorece la obesidad abdominal. La obesidad a su vez favorecerá una resistencia a la insulina y estimula la producción de andrógenos, originando un círculo vicioso.
Por ello no es de extrañar que la pérdida de peso se haya demostrado efectiva en mejorar todo este ciclo, restaurando la ovulación y disminuyendo los niveles de insulina y testosterona en mujeres con SOP.


Manifestaciones clínicas del SOP:
Los signos clínicos de hiperandrogenismo incluyen hirsutismo, acné, seborrea, y menos frecuentemente, pérdida de cabello (alopecia). Cualquiera de estos signos en una mujer en edad fértil asociados a menstruaciones irregulares debe hacer valorar la posibilidad del diagnóstico de un SOP.

El hirsutismo es el exceso de pelo terminal corporal en áreas propias del varón, como labio superior, mentón, pecho y abdomen. Algunos autores consideran hirsutismo ante una puntuación igual o mayor a 8 en la escala modificada de Ferriman-Gallwey.

El acné en mujeres con SOP suele ser predominantemente inflamatorio, con lesiones en zona inferior de la cara, cuello, escote y zona superior de espalda. Debería descartarse SOP en las mujeres con acné moderado-grave, ya que aproximadamente ¼ de ellas cumplen criterios. Igual ocurre en mujeres con acné persistente en edad adulta o resistente a los tratamientos.
Los niveles en sangre de los andrógenos no se correlacionan con el grado de hirsutismo o acné, y es que la sensibilidad de los receptores de andrógenos y los niveles locales (no en sangre) de los andrógenos juegan también un papel importante. Por eso muchas mujeres con acné y/o hirsutismo no tienen alteraciones hormonales analíticas ni una enfermedad endocrina de base.

Si se asocia alopecia, ésta suele ser en forma de una alopecia tipo alopecia androgenética femenina (FAGA).

Otros signos de virilización, como voz agravada, aumento de la masa muscular o hirsutismo rápidamente progresivo son raros en el SOP, y obligarían a descartar la existencia de un tumor secretor de andrógenos.

El SOP es además la causa más frecuente de infertilidad femenina asociada a anovulación. La anovulación crónica suele expresarse mediante oligomenorrea (ciclos menstruales de mayor duración, por lo que hay menos periodos de menstruación: unas 9 reglas al año) o amenorrea (al menos 3 meses con falta de regla).

Entre de las mujeres con SOP, hasta el 47%  tienen un síndrome metabólico, y hasta el 75% presentan obesidad, el 31% tienen intolerancia a la glucosa y el 7.5% cumplen criterios diagnósticos de diabetes mellitus.
Las manifestaciones cutáneas de hiperinsulinemia/resistencia a la insulina incluyen acantosis nigricans (en forma de placas marronáceas de piel aterciopelada sobre todo en nuca, axilas e ingles) –en hasta el 50% de mujeres con SOP y obesidad-, estrías de distensión y acrocordones.

En un estudio reciente sobre más de 400 mujeres con sospecha de SOP se concluyó que hirsutismo (siendo más específico el situado en el tronco) y acantosis nigricans (más específica si situada en axilas) son los marcadores cutáneos más fiables del SOP, y justifican una evaluación diagnóstica adicional por las comorbilidades metabólicas que pueden conducir a complicaciones a largo plazo. Ambos se asociaron de forma estadísticamente significativa a elevación de la testosterona, aumento de resistencia la insulina, del índice de masa corporal (IMC) y a dislipemia, presentando una estrecha relación con la actividad endocrina y metabólica. En cambio, el acné y la alopecia androgénica son marcadores frecuentes pero poco asociados a hiperandrogenismo bioquímico (evidenciable por analítica) en esta población.

                                                       Acantosis nigricans. Fuente: Wikipedia

Es difícil saber si el riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular en las mujeres con SOP es una consecuencia directa del SOP o de las comorbilidades que suelen asociarse, como hipertensión, diabetes y dislipemia.
Por dicha asociación, ante el diagnóstico de SOP debe realizarse una analítica incluyendo lípidos (colesterol, triglicéridos), mediciones de tensión arterial al menos anualmente, cálculo de IMC y un test de tolerancia oral a la glucosa cada 1-2 años.

Además, las mujeres con SOP tienen niveles menores de progesterona, hormona que dilata los músculos de la via aérea superior y baja la resistencia al aire, y tienen elevados niveles de testosterona, que aumenta la resistencia al paso del aire. Por ello, no es rara su asociación con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS).

Aproximadamente el 10% de mujeres con SOP presentan trastornos psicológicos (depresión, ansiedad, trastornos alimentarios…) que parecen relacionarse con el impacto psicológico de asociar infertilidad, obesidad, hirsutismo, acné...


Diagnóstico de Síndrome de Ovarios Poliquísticos:
En 2003 se definieron los “criterios diagnósticos de Rotterdam”, que son los más utilizados, y que requieren la existencia de 2 de 3 de los siguientes:
-Anovulación/oligoovulación
-Signos de hiperandrogenismo (clínicos y/o analíticos)
-Ecografía ovárica con múltiples quistes

La ecografía ovárica (idealmente transvaginal, aunque en adolescentes suele hacerse abdominal) diagnóstica de SOP incluye la presencia de al menos 12 folículos de 2 a 9mm en cada ovario y/o volumen ovárico incrementado  en al menos 10mL.

En cualquier caso, el diagnóstico de SOP es un diagnóstico de exclusión, una vez que se han descartado otras causas de hiperandrogenismo y anovulación (por clínica y analítica) como hiperplasia suprarrenal congénita, Síndrome de Cushing síndrome y tumores secretores de andrógenos.

Ante la sospecha, debe realizarse una analítica con perfil hormonal incluyendo testosterona total y libre, globulina fijadora de hormonas sexuales (s-HBG), dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEA-S) y prolactina (PRL), además de solicitar una ecografía pélvica.
Se calcula que 2/3 de las mujeres con SOP tendrán elevación de testosterona total, lo cual parece asociarse a más trastornos metabólicos y reproductivos, mientras la elevación de  testosterona libre parece asociarse con más sensibilidad al hiperandrogenismo. También es indicativo un cociente LH/FSH mayor a 3, y puede haber elevación (leve) de DHEA-S y de PRL.


Tratamiento de las manifestaciones cutáneas asociadas al SOP:
El tratamiento farmacológico no es necesario en todos los casos.
Tratamiento no hormonal: En casos leves el tratamiento hormonal no tiene porqué ser necesario. Como base, debemos procurar insistir a estas mujeres en seguir hábitos de vida saludable.
Así, respecto al acné este podría controlarse con otros tratamientos, incluyendo retinoides y/o antibióticos tópicos/orales, peelings químicos, peróxido de benzoilo… Un hirsutismo leve podría tratarse mediante láser de depilación (aunque se ha hipotetizado que el efecto sería aún mejor asociando fármacos hormonales), cremas aclarantes del pelo, rasurado, ceras depilatorias… y una alopecia androgenética podría tratarse mediante minoxidil tópico u oral.
Es conveniente un control periódico de la glucemia, y en caso de obesidad, debemos recomendar pérdida de peso y ejercicio, que podrían ser beneficiosos también para mejorar la clínica cutánea, además de mejorar la fertilidad y alteraciones metabólicas asociadas.

Tratamiento hormonal:
Los anticonceptivos orales combinados (ACOc, etinilestradiol + un progestágeno sintético) suponen la piedra angular del tratamiento de pacientes con SOP, y son efectivos para controlar las irregularidades menstruales y la hiperplasia endometrial. El etinilestradiol persé es un antiandrógeno, y algunos progestágenos también tienen este efecto. Siendo efectivos para tratar el hirsutismo y acné, no se han encontrado diferencias significativas entre el uso de uno u otro ACOc. Respecto a su efecto sobre las alteraciones metabólicas, se recomienda el uso de ACOc con dosis bajas de etinilestradiol (<50ug), y se debe individualizar cada caso, teniendo en cuenta posibles contraindicaciones.
Los antiandrógenos no anticonceptivos (espironolactona, flutamida, finasteride) son también efectivos frente al hirsutismo (y espironolactona y flutamida también pueden ser útiles en el tratamiento del acné).
Algunos estudios sugieren que los antiandrógenos no anticonceptivos solos, o la combinación de los ACOc con espironolactona o con metformina, o la combinación de flutamida o metformina, son todos superiores al uso aislado de ACOc o de metformina.
Espironolactona, finasteride y acetato de ciproterona podrían ser efectivos en el tratamiento de la alopecia androgenética asociada.

Fármacos sensibilizantes a la insulina:
Al mejorar la sensibilidad periférica a la insulina y disminuir la producción de andrógenos, son frecuentemente usados como opción terapéutica a largo plazo para pacientes con SOP.
La metformina es el más usado, con estudios en que ha mostrado mejorar hirsutismo, acné y acantosis nigricans, aunque los datos son aún escasos. Su mayor inconveniente son sus efectos adversos gastrointestinales, que hacen que no todas las pacientes la toleren.

Tratamiento farmacológico según manifestaciones cutáneas (y según evidencia disponible):
-Hirsutismo: ACOc con progestágeno en baja dosis/antiandrógeno (como drosperidona). Si no hay mejoría en 6 meses, podría ser oportuno añadir espironolactona a dosis bajas.
-Acné: Si no mejoría con tratamiento tópico, usar ACOc de similares características; Si no hay mejoría en 3 meses, podría añadirse de la misma forma espiranolactona (no parece útil subir de 100mg/día). En pacientes con acné grave o refractario a antibióticos orales, ACOc o espironolactona la isotretinoina puede ser una opción (aunque las tasas de recidiva tras dejarla sean algo mayores que en mujeres sin SOP, sobre todo si no se usa junto con un ACOc).
-Alopecia: Aparte del minoxidil, existe mayor evidencia en el tratamiento de la FAGA en SOP con espironolactona y acetato de ciproterona que con finasteride.


Más información:
- Schmidt TH, Khanijow K, Cedars MI, et al. Cutaneous Findings and Systemic Associations in Women With Polycystic Ovary Syndrome. JAMA Dermatol. 2016;152:391–8.
- Housman E, Reynolds RV. Polycystic Ovary Syndrome: A Review for Dermatologists: Part I. Diagnosis and Manifestations. J Am Acad Dermatol. 2014;71:847.e1-847.
- Buzney E, Sheu J, Buzney C, Reynolds RV. Polycystic Ovary Syndrome: A Review for Dermatologists: Part II. Treatment. J Am Acad Dermatol. 2014;71:859.e1-859.
- Chiliquinga Villacis S, Aguirre Fernández R, Agudo Gonzabay M, Chú Lee Á, Cuenca Buele S. Criterios diagnósticos y tratamiento integral terapéutico del síndrome de ovarios poliquísticos. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2017;43.

jueves, 23 de abril de 2020

Manifestaciones cutáneas de la infección por coronavirus: lo que conocemos en la actualidad


Cuando comenzamos a enfrentarnos con la pandemia por SARSCoV-2 (“coronavirus”) pensábamos que éste no producía manifestaciones cutáneas.

Pero probablemente nunca antes en la historia hemos visto un desarrollo y una difusión global del conocimiento de una enfermedad tan rápida como está ocurriendo con esta infección, y aunque aún nos queda mucho por averiguar sobre la misma, en pocas semanas hemos aprendido que el coronavirus puede dar lugar a manifestaciones cutáneas, que éstas son muy variadas, que algunas parecen muy específicas (muy características) de la infección, y otras mucho más inespecíficas (manifestaciones cutáneas que podemos encontrar en el contexto de otros muchos cuadros o infecciones víricas). 


Destacan varios estudios españoles al respecto publicados a nivel internacional en estas últimas semanas, proponiendo diferentes clasificaciones y nomenclaturas para las lesiones cutáneas, pero debemos destacar que en estos días se han publicado (aquí disponible el texto completo) en la prestigiosa revista British Journal of Dermatology los resultados de un estudio español, con la colaboración de más de 100 dermatólogos de centros sanitarios de toda España, titulado “Estudio COVID-Piel”, que ha aportado más información para el conocimiento de dichas alteraciones en la piel de pacientes infectados, y que procuraremos resumir aquí. Durante las dos semanas en que se estuvieron recabando datos, se recibieron más de 2.000 consultas sobre posibles casos de personas que o bien habían sufrido la COVID-19 o habían estado en contacto con un afectado y, durante la infección o días después, habían desarrollado un problema dermatológico, y se reclutaron finalmente 375 casos que cumplieron criterios para ser incluidos en el estudio. Se propuso una clasificación con 5 patrones clínicos: Pseudoperniosis (19% de casos), otras erupciones vesiculosas (9%), lesiones urticariales (19%), erupciones maculopapulosas (47%) y lívedo o necrosis (6%), con gradiente creciente de gravedad de la enfermedad en este orden; Posteriormente las comentaremos con mayor profundidad.
Igualmente, seguro que en las próximas semanas podremos ir conociendo más y más datos que nos aporten más luz sobre la actitud a tomar en cada caso. 


En cualquier caso, a día de hoy sabemos que:

-Se calcula que la infección por SARS-CoV-2 puede provocar manifestaciones cutáneas en 1 de cada 5 personas infectadas.

-Parece poco probable que estas manifestaciones sean consecuencia directa de la existencia del virus en la piel, sino que más bien parecen relacionadas a la inflamación y fenómenos trombóticos inducidos por el virus. En las biopsias realizadas se ha apreciado inflamación superficial (un infiltrado linfocitario perivascular inespecífico en dermis superficial), daño del endotelio vascular (pared de los vasos sanguíneos) y de las glándulas ecrinas, y no se ha detectado el virus en estas lesiones.

-La clínica cutánea parece guardar relación con la gravedad de la infección: las lesiones acrales “perniosiformes” y “erupciones vesiculosas” se asociarían a infecciones más leves, y las lesiones livedoides y necróticas, a cuadros más graves.

-Algunas lesiones cutáneas serían especialmente sugestivas de la infección por SARS-CoV-2, sobre todo las lesiones perniosiformes y las erupciones vesiculosas.



Manifestaciones cutáneas descritas hasta el momento:


-Lesiones acrales: Lesiones cutáneas que aparecen en zonas acras, como son las manos y pies. Según los últimos estudios, se podrían diferenciar diferentes tipos:
*Lesiones acrales isquémicas agudas, de etiología no bien conocida, y que parecen claramente relacionadas a alteraciones analíticas. En éstas pueden desarrollarse incluso áreas de necrosis (y hasta gangrena seca, en casos raros), y son más frecuentes en pacientes graves hospitalizados. Según el estudio COVID-Piel éstas se englobarían dentro del grupo de “lívedo/necrosis”.
              *Lesiones acrales tardías (“lesiones perniosiformes”, según el estudio COVID-Piel), que suelen aparecer varias (3-4) semanas después de la infección, en pacientes jóvenes y con distribución asimétrica por lo general; no asocian alteraciones analíticas ni complicaciones, y se resuelven de forma espontánea sin dejar secuelas. En la mayoría de los pacientes, al aparecer estas lesiones ya no hay síntomas COVID. Otro reciente estudio español que recoge 132 casos distingue a su vez dos formas clínicas diferenciales entre estas lesiones.
Por un lado, como forma más frecuente, lesiones perniosiformes (lesiones similares a perniosis, es decir, “a sabañones”), que suelen aparecer sobre todo en pies (de hecho, se habla de los “covid toes”, es decir, de “los dedos de pies de covid”): se trata de lesiones eritematosas, en forma de manchas, pápulas/placas o nódulos, asintomáticas al principio aunque después pueden asociar picor (30% de casos) e incluso dolor (en el 32%), y que frecuentemente son observadas en pacientes jóvenes (niños sobre todo) con pocos síntomas. Las lesiones pueden aparecer en cara lateral, en el dorso y en la punta de dedos, de escasos milímetros por lo general, y bien delimitadas, habiéndose observado también en plantas y talones, y suelen resolverse en un tiempo medio de 12 días
Por otro lado, aunque algo menos frecuentes, se habla de lesiones tipo eritema multiforme (atípicas, de menos de 1cm), en forma de pequeñas manchas de color rojo intenso, a veces en forma de diana, pudiendo incluso aparecer en su evolución pequeñas vesículas (“pompas”) o incluso ampollas (mayores) en la superficie de las lesiones. Probablemente muchos de estos casos podrían incluirse en el grupo de erupciones maculopapulosas del estudio COVID-Piel.
Tanto uno como otro subtipo suelen desarrollar áreas purpúricas (“amoratadas”).
El primer estudio español publicado recogió 12 pacientes con este tipo de lesiones, y en 5 de ellos se realizaron PCR y serologías (anticuerpos IgG e IgM) para el virus, que fueron negativas, si bien como los propios autores indican, esto puede deberse a ser infecciones ya evolucionadas, en que la PCR ya se hace negativa, y a la baja sensibilidad de las pruebas rápidas de detección de anticuerpos. En posteriores trabajos (también españoles) publicados sí se confirmó (al menos, en varios de los pacientes) la infección por el SARSCoV-2, incluyendo algunos de los 132 casos de un estudio, y otro estudio nacional con 6 casos. En el estudio COVID-Piel se confirmó el virus en el 41% de pacientes con este tipo de lesiones.
Por su pronóstico leve y aparición tardía, podrían ser útiles como marcadores de incidencia (epidemiológicos) pero no para realizar un diagnóstico precoz.




                                   
- Otras erupciones vesiculosas: Aquí se englobaría a las erupciones vesiculosas de predominio en tronco inicialmente descritas como “erupciones similares a varicela”, pero que se trata de erupciones vesiculosas monomorfas (a diferencia de la varicela, en que es típico encontrar lesiones en diferentes estadíos evolutivos). Éstas también pueden afectar a los miembros, tener contenido hemorrágico y hacerse de mayor tamaño o difusas.
Suelen aparecer en pacientes de edad media, suelen ser pruriginosas y duran una media de 10 días y se asocian con una gravedad intermedia. La mayoría de ocasiones aparecen a la vez que otros síntomas de la infección.

- Erupciones urticariformes: Aparición de eritema y habones, clínicamente indistinguible de una urticaria aguda (leer más sobre urticaria en este blog), en aproximadamente un 1,5% de los pacientes con COVID-19. Pueden encontrarse en el tronco, o de forma diseminada, y se han descrito casos de afectción palmar. Se trata de una manifestación inespecífica, que podemos encontrar en otras situaciones (especialmente infecciones víricas –de diferente origen- en el caso de los niños).

- Erupciones maculopapulosas, (según terminología del estudio COVID-Piel): Se trata de una manifestación inespecífica, similar a otras erupciones por virus, en forma de un rash morbiliforme (“con parches de piel blanca dentro de la rojez que se produce”), de predominio en tronco, y con poco o nada de picor asociado. Algunos casos pueden mostrar distribución perifolicular y variable grado de descamación. Pueden apreciarse áreas purpúricas, puntiformes (de predominio folicular, salpicadas) o de mayor tamaño, afectando miembros, tronco y menos frecuentemente la cara. Aparecen al inicio de los síntomas respiratorios o días después y son cuadros autorresolutivos (desaparecen sin precisar tratamiento). Podrían englobarse aquí algunos casos descritos como “similares a pitiriasis rosada”, casos con pápulas infiltradas en miembros, sobre todo en dorso de manos, de aspecto pseudovesiculoso, que pueden recordar a eritema elevatum diutinum o a eritema multiforme.

Tanto las lesiones maculopapulosas como las urticariales se mantienen por periodos cortos de tiempo (una semana aproximadamente), normalmente aparecieron a la vez que el resto de síntomas, y y pueden asociarse con enfermedad COVID-19 más grave. El picor es frecuente (92% de pacientes con lesiones urticariformes, 57% de erupciones maculopapulosas).

                                                            
                                    Fuente: European Academy of Dermatology and Venereology


- Lesiones livedoides o necróticas: Lesiones que muestran diferentes grados de trastorno vascular oclusivo, incluyendo áreas de isquemia en áreas acras o incluso afectando al tronco. Las lesiones de livedo reticularis (un trastorno vascular que se caracteriza por la aparición de manchas violáceas en forma de “red”, que en general aparece en los muslos), habitualmente aparecen de forma unilateral, y podrían reflejar un estado de hipercoagulabilidad. Suelen verse en pacientes mayores y con enfermedad más grave, ya evolucionados, aunque también se ha descrito lesiones livedoides transitorias en pacientes que no requirieron ingreso.

-Asimismo se han descrito erupciones que recuerdan a otras infecciones como dengue (con plaquetopenia –número bajo de plaquetas- en la analítica sanguínea), a eritema infeccioso y pseudoangiomatosis eruptiva. Un grupo español describió igualmente una erupción eritematopurpúrica (rojoviolácea) en flexuras (sobre todo en zona axilar y alrededor de estas), se han descrito casos de Enfermedad de Kawasaki en relación al virus, se ha descrito una “erupción papuloescamosa digitata”... Casi todas estas podrían englobarse en el grupo de erupciones maculopapulosas de la clasificación propuesta por el estudio COVID-Piel.


- Otras lesiones, probablemente no relacionadas al propio virus: En la evolución de pacientes hospitalizados se han observado otras dermatosis que parecen relacionadas al propio ingreso, como miliaria cristalina/rubra y foliculitis, similares a las que pueden verse otros cuadros febriles en pacientes hospitalizados. En pacientes graves que desarrollan fallo multiorgánico (shock séptico/coagulación intravascular diseminada) se han descrito lesiones purpúricas isquémicas de aspecto reticulado, sobre todo en miembros inferiores, con evolución a ampollas y necrosis cutánea, aunque este tipo de lesiones son también frecuentes en pacientes graves con otros procesos, en posible relación a trastornos de coagulación secundarios a fármacos usados, a otras infecciones...

                                            
Pruebas complementarias:

Deben estar guiadas fundamentalmente por la clínica sistémica (general), y no por la piel. Actualmente la toma de muestras y la realización de pruebas complementarias para el diagnóstico (PCR/serologías de anticuerpos IgG/IgM) debe ser orientada según los criterios del Ministerio de Sanidad.
En algunos pacientes con lesiones que muestran claros signos de compromiso isquémico (signos de falta de riego sanguíneo) podría ser útiles realizar estudios analíticos de coagulación, sobre todo en el contexto de afectación sistémica importante. Este tipo de pruebas se hacen de rutina en pacientes hospitalizados y habría que valorarlas en pacientes ambulatorios según los signos de compromiso isquémico.
La realización de biopsia cutánea se plantea actualmente en aquellos casos de difícil diagnóstico y mala evolución clínica, aunque podría ser útil su realización (igual que los tests diagnósticos y pruebas analíticas) en estos casos en que la piel se afecta, con fines de investigación.


Tratamiento:
La gran mayoría de los casos no requerirá tratamiento médico, pues muchas de las alteraciones dermatológicas no generan molestias y desaparecen en pocos días. Pero algunos pacientes sí necesitarán un tratamiento para su piel, y aquellos que tienen síntomas generales en relación a COVID-19, requieren un seguimiento más estrecho.

El tratamiento de las manifestaciones cutáneas se basa fundamentalmente en el tratamiento de los síntomas asociados. En caso de exantema, erupción urticariforme o erupción vesiculosa se pueden pautar antihistamínicos, emolientes, antisépticos y corticoides tópicos en caso de sintomatología importante.

En relación a las lesiones acro-isquémicas agudas (que son muy poco frecuentes), en una serie de casos china con 7 pacientes graves con lesiones de isquemia digital distal en miembros inferiores y alteraciones analíticas en la coagulación recibieron tratamiento con inyecciones de heparina (anticoagulante). Estas lesiones mejoraron de forma progresiva en aquellos pacientes que superaron la enfermedad. 


Respecto a las lesiones perniosiformes en pacientes leves, paucisintomáticos/asintomáticos, por lo general se aconseja observación clínica de las lesiones, evitar el frío y si son muy sintomáticas se ha recomendado fuera de ficha técnica el uso de fármacos que pueden favorecer el flujo sanguíneo como cremas de nitroglicerina, de diltiazem, y otros como los corticoides tópicos (controvertido, ya que teóricamente podrían empeorar el riego sanguíneo) o cremas emolientes (hidratantes) con lanolina y glicerina.

Ante la dificultad de acceso en el momento actual a las pruebas de diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, en los pacientes con pocos síntomas (o solo manifestaciones cutáneas), vemos razonable aconsejar el aislamiento de estos hasta tener nuevos datos, para evitar contagios a otras personas.

Más información:
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