viernes, 9 de agosto de 2019

Tratamiento farmacológico de la urticaria


En primer lugar debemos tener claro que quizás no sea necesario realizar un tratamiento, ya que en muchos casos (aproximadamente 2 de cada 3 nuevos casos) la urticaria desaparece en unos pocos días o semanas, incluso sin tratamiento. Si tiene urticaria por primera vez, debe consultar con el médico para plantear si necesita tratamiento, y si es así, igualmente dicho tratamiento debe ser indicado y seguido por un médico.

En cualquier caso, el primer paso es intentar averiguar la causa de la urticaria (aunque en muchas ocasiones –más aún en los casos de urticaria crónica- ésta no se encontrará, como comentamos en el post previo), y si es posible determinar la causa, deberá evitarla. Recordar, además, que en multitud de ocasiones no estará indicado el realizar pruebas complementarias (analítica sanguínea, etc).

                                          Fuente wikipedia

Independientemente de la causa, actualmente el tratamiento sintomático de la urticaria se basa en el uso de antihistamínicos, fundamentalmente aquellos dirigidos al receptor 1 de la histamina (“antiH1”). Por lo general se recomienda el uso de antiH1 de segunda generación, como son loratadina, ebastina, cetiricina… o de tercera generación, como levocetiricina, desloratadina o fexofenadina. No está claro que ninguno de estos sea superior respecto a los otros en el tratamiento de la urticaria.

De forma general no se recomienda el uso de antiH1 de primera generación, como son difenhidramina, clorfeniramina o hidroxicina: éstos pueden presentar más interacciones con otros fármacos, y además tienen efecto sedante (y otros efectos adversos relacionada a su efecto anticolinérgico, como sequedad de boca, vaginal, visión borrosa, retención urinaria…).

Existe acuerdo entre las diferentes guías clínicas en realizar una escalada progresiva de dosis de antiH1 si no hay buen control de la sintomatología tomando una sola pastilla al día (siempre, bajo control médico). En aquellos pacientes en que los brotes recurren cuando se deja el antihistamínico, éste debe reintroducirse (al menos por un tiempo), siendo usado a la mínima dosis diaria que sea efectiva.

Existe igualmente evidencia de una cierta efectividad en el uso de antihistamínicos dirigidos al receptor 2 de histamina (antiH2), al menos en casos de urticaria aguda, aunque éste no sería el tratamiento de primera línea. Entre estos fármacos se encuentran la ranitidina, la famotidina, la cimetidina y otros fármacos que habitualmente se usan para el tratamiento del reflujo gastroesofágico y la úlcera gastroduodenal.

                                                 Fuente pxhere.com

Si la urticaria es grave (con muchos habones o asociación con angioedema) o si no desaparece, es posible que su médico le sugiera tomar esteroides durante un período breve de tiempo.

Respecto al uso de corticoides (esteroides, “cortisona”) sistémicos (vía oral, intramuscular, intravenosa…), éstos no parecen ser necesarios en la mayoría de casos de urticaria. Sin embargo, cursos breves (generalmente de una semana o menos) pueden plantearse (añadiéndolos a los antihistamínicos) en pacientes con cuadros muy extensos, con angioedema acompañante o con síntomas intensos que persisten durante varios días a pesar del uso de antihistamínicos. Los corticoides no inhiben la degranulación de los mastocitos (que es lo que libera la histamina a la piel) sino que actúan suprimiendo diferentes mecanismos inflamatorios. 

El tratamiento con los antihistamínicos debería mantenerse por unos días después de dejar los corticoides, ya que algunos pacientes pueden experimentar un empeoramiento al descender la dosis diaria de corticoides, o al dejarlos por completo. Si los síntomas no recurren unos días después de dejar los corticoides, entonces es cuando puede plantearse dejar también los antihistamínicos. Por lo general los esteroides funcionan bien, pero deben evitarse en lo posible tomarlos por períodos prolongados (así como el tomarlos en cursos repetidos) porque el riesgo por lo general superará al posible beneficio, y pueden asociar efectos secundarios graves.

Las últimas guías de consenso internacionales respecto al manejo de la urticaria crónica espontánea incluyen la posible utilidad de usar montelukast, la ciclosporina y el omalizumab  como tratamientos de 3ª línea, si no hay buen control mediante antihistamínicos. 

Montelukast es un fármaco antileucotrienos con excelente perfil de seguridad y relativamente económico, que podría ser útil en algunos casos. 

La ciclosporina es un fármaco que actúa como potente inmunosupresor. Para su uso serán precisos controles (sobre todo de tensión arterial y analíticas con especial atención a la función renal) y tener en cuenta la posibilidad de infecciones (se deberá procurar una correcta prevención incluyendo calendario vacunal correcto), aunque usado de forma adecuada suele ser efectivo y seguro. 

Pero entre estos tres, solo omalizumab tiene indicación aprobada para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado cuya administración se realiza mediante inyecciones subcutáneas cada 15-30 días, aunque son necesarios estudios a largo plazo que nos permitan ajustar sus indicaciones, la dosis, el tiempo de mantenimiento, la seguridad a largo plazo (aunque parece un fármaco muy seguro), y cuándo y cómo retirarlo. En cualquier caso, al retirarlo ni se ha descrito efecto rebote, ni pérdida de eficacia a largo plazo, pudiendo reintroducirse si fuese necesario consiguiendo de nuevo buenas tasas de respuesta.

Aunque no existen ensayos clínicos al respecto, también se han usado en el tratamiento de la urticaria crónica otros fármacos como sulfasalazina, colchicina, metotrexato, azatioprina, micofenolato, tacrolimus, interferón, gammaglobulinas iv, hormona tiroidea o la fototerapia.

Y hasta aquí, el tratamiento “médico” de la urticaria… sin embargo, a día de hoy muchos recomiendan además tener en cuenta ciertas indicaciones respecto a la dieta. ¿Tiene sentido? Eso lo veremos en el siguiente post.

Más información:
- Radonjic-Hoesli S, Hofmeier KS, Micaletto S, Schmid-Grendelmeier P, Bircher A, Simon D. Urticaria and Angioedema: an Update on Classification and Pathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54:88-101.
- Aguilera-Insunza R, Correa H, Díaz C, Marinovic MA, Valenzuela F. Chilean guidelines for chronic urticaria. Rev Med Chil. 2018;146:1334-1342.
- Aseo R. New-onset urticaria. UpToDate (revisado a 26.02.19).
- Marín-Cabañas I, Berbegal de Gracias L, De León Marrero F, Hispán P, Silvestre JF. Manejo de la urticaria crónica espontánea en la práctica clínica diaria siguiendo las indicaciones de la guía EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO. Actas Dermosifiliogr. 2017;108:346-53.

jueves, 28 de febrero de 2019

Urticaria: “Ronchas que pican y vienen y van”


Las urticarias suponen un motivo frecuente de consulta al dermatólogo, al presentarse en forma de brotes de lesiones cutáneas, pero también al alergólogo, ante la falsa creencia de encontrarnos ante una alergia, cuando la mayoría de casos no lo son propiamente.
Se trata de un trastorno frecuente (se calcula que puede afectar a una de cada 5 personas a lo largo de la vida) y que puede aparecer a cualquier edad, aunque diversos trabajos muestran mayor tendencia en adolescentes y adultos jóvenes. Entre niños y adolescentes la urticaria aguda es más común que la crónica y esta última es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.

Clínica:
Los habones (“ronchas”), lesiones típicas de la urticaria, son lesiones rosadas, algo pálidas en su centro, sobreelevadas (por el edema -hinchazón- que originan a nivel de la dermis superficial) típicamente pruriginosas (acompañadas de picor), y que pueden coalescer formando grandes placas. Cuando el edema es más profundo, a nivel de dermis profunda/subcutáneo o bien cuando afecta a membranas mucosas, se origina el “angioedema”, que en muchos casos también puede estar presente junto con las lesiones de urticaria. Cuando hay angioedema frecuentemente la piel de la zona tiene coloración normal.

                                          Habones
                                          
Normalmente cada lesión individual de urticaria (los habones) no suele perdurar por más de 24-48 horas de forma fija (de hecho generalmente desaparecen en 2-6 horas), si bien mientras unas desaparecen (sin dejar rastro), a la vez (o unas horas después) pueden ir apareciendo otras nuevas lesiones similares. En el caso de las lesiones de angioedema, éstas pueden ser más persistentes en el tiempo.

Si las lesiones perduran por más tiempo, o si dejan algún tipo de secuela, probablemente no estemos ante una urticaria.

Es frecuente que estas lesiones se asocien a dermografismo (fenómeno por el que se induce en la piel vasoconstricción seguida de picor, eritema e inflamación lineal), en que se inducen lesiones habonosas tras la fricción de la piel con un objeto romo.

                                         Dermografismo

Signos de alarma:
El paciente debe buscar asistencia médica urgente si presenta urticaria o angioedema y también tiene alguno de estos síntomas:
Dificultad para respirar
Opresión en la garganta
Náuseas y vómitos
Calambres o dolor de estómago
Desmayos

Diagnóstico:
El diagnóstico de urticaria es por lo general sencillo: se realiza de forma eminentemente clínica, al encontrarnos ante la aparición de habones que se acompañan de picor (o sensación de quemazón), y que típicamente van apareciendo y desapareciendo en diferentes localizaciones. Es importante procurar averiguar si existe algún posible desencadenante evidente y si existen síntomas o signos que puedan sugerir la existencia de algún trastorno sistémico o de una vasculitis. En la mayoría de casos en que no se aprecien estos signos o síntomas si se hace una analítica ésta será normal, por lo que por lo general ésta no estaría indicada de forma rutinaria, sino solo si los síntomas persisten en el tiempo.

Etiopatogenia:
Aunque la etiopatogenia de la urticaria no está completamente aclarada, sabemos que se desencadena por fenómenos inmunitarios que en ocasiones son la consecuencia de un proceso alérgico a algún alimento o medicamento, aunque en la mayor parte de casos no se encuentra desencadenante evidente, y conocemos del papel fundamental de los mastocitos, unas células cuya degranulación (“vaciado”) origina una reacción por liberación de sustancias (sobre todo la histamina) que dan origen a la clínica.

Clasificación:
Las urticarias suelen clasificarse en función de su duración y aparente origen.
Se considera urticaria aguda cuando las lesiones tienen una duración menor a 6 semanas y urticaria crónica cuando su duración es mayor. Es importante realizar dicha distinción ya que en los casos de urticaria aguda no se considera necesario por lo general realizar pruebas complementarias (como por ejemplo una analítica sanguínea). Más de dos terceras partes de los casos de urticaria son agudas.
La urticaria crónica a su vez comprende tanto a la urticaria crónica espontánea (UCE) –en que no hay una causa evidente, y que suele entenderse como un trastorno puramente inmunológico- como a las urticarias crónicas inducibles (en que se encuentra una posible causa), las cuales a su vez pueden ser físicas o no físicas.
Ejemplos de urticarias físicas son la urticaria por frío (“a frigore”), por la sudoración (urticaria colinérgica), la urticaria por presión (por ejemplo, desencadenada por el uso de ropa ajustada) o la urticaria acuagénica (que comienza tras el contacto con el agua).

Posibles causas:
Aunque en muchos casos no se encuentre un desencadenante evidente, en casos de urticaria aguda sí es más probable que pueda encontrarse un origen.
Entre las causas más frecuentes encontramos las infecciones, reacciones alérgicas a medicamentos, comidas o picaduras y la toma de antiinflamatorios.
Las infecciones (virus, bacterias, parásitos…) son una causa frecuente de urticaria en niños. A veces es difícil saber si la urticaria es secundaria a la infección o a la toma de antibióticos para dicha infección.
Los fármacos más implicados en el origen de las urticarias son los antibióticos, y sobre todo los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas). Los antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno, AAS, naproxeno…) pueden originar estos cuadros por diferentes mecanismos.
Los insectos también pueden originar cuadros urticariales, sobre todo los del género Hymenoptera (abejas, avispas…) y Triatoma (chinches).
El látex también puede originar urticaria/angioedema en personas alérgicas.
Determinados alimentos y aditivos alimentarios pueden originar urticaria, típicamente 30 minutos tras la ingesta, siendo la leche, los huevos, los cacahuetes, el melocotón, las nueces, la soja y el trigo son los más frecuentes en niños, y pescados, mariscos, nueces y cacahuetes los más frecuentes en adultos. Respecto a los aditivos, no suelen ser los sintéticos, sino algunos colorantes naturales los más frecuentemente implicados.
Existen también alérgenos que origan estos cuadros tras contacto con los mismos, como ocurre con determinadas plantas (ortigas por ejemplo) y resinas, frutos…
Otra causa relativamente común de urticaria son reacciones infusionales: la infusión intravenosa de diferentes fármacos, que puede originarla por diferentes mecanismos inmunológicos. Esto puede ocurrir con contrastes yodados, relajantes musculares, sedantes, fármacos biológicos…
Aunque suponen una causa menos frecuente, también algunas enfermedades sistémicas pueden acompañarse de episodios de urticaria, incluyendo a las mastocitosis y a enfermedades autoinmunes como lupus sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, celiaquía, tiroiditis… Y de forma aún más excepcional, pueden aparecer acompañando cuadros de neoplasias hematológicas. En estos casos asociados enfermedades sistémicas suele tratarse de urticaria crónica.
Por otra parte, si encontramos angioedema sin asociarse a urticaria, deberían considerarse causas como origen farmacológico (por ejemplo por antihipertensivos del grupo de los IECAs), angioedema idiopático o angioedema hereditario o adquirido por deficiencia de C1 inhibidor.

Seguimiento:
Por lo general en los pacientes en los que se sospecha que la causa es alérgica -como alergias a determinados alimentos o fármacos- se recomienda sean valorados por un alergólogo. De la misma forma, aquellos pacientes con síntomas por más de varias semanas deben ser apropiadamente evaluados, y si presentan síntomas de difícil control, deberán ser remitidos a un especialista (dermatólogo o alergólogo).

Respecto a su tratamiento, podrás encontrar más información en el siguiente post (clicka aquí)

Más información:
-Radonjic-Hoesli S, Hofmeier KS, Micaletto S, Schmid-Grendelmeier P, Bircher A, Simon D. Urticaria and Angioedema: an Update on Classification and Pathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54:88-101.
-Aguilera-Insunza R, Correa H, Díaz C, Marinovic MA, Valenzuela F. Chilean guidelines for chronic urticaria. Rev Med Chil. 2018;146:1334-1342.
-Aseo R. New-onset urticaria. UpToDate (revisado a 26.02.19).

viernes, 7 de diciembre de 2018

Inteligencia Artificial en Dermatología: ¿Ordenadores en vez de dermatólogos?


Actualmente estamos viviendo un cambio de paradigma en la Medicina, y es que se está produciendo un cambio desde una medicina basada en síntomas (Medicina Intuitiva), que era la que se imponía hasta hace pocas décadas, a una medicina basada en patrones (Medicina Basada en la Evidencia), que es a la que pretendemos aspirar hoy en día dentro de nuestras posibilidades, y que ya de por sí se está comenzando a convertir en una medicina basada en algoritmos (Medicina de Precisión).



La Medicina Intutitiva se basaba en definitiva en pautar el tratamiento que creemos que puede ser más apropiado para un paciente según los síntomas que presenta.
La Medicina Basada en la Evidencia se basaba en cambio en optimizar la toma de decisiones tras el estudio de pruebas científicas provenientes de investigaciones correctamente llevadas a cabo (basándose en metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados).
La Medicina de Precisión, o Medicina Personalizada, por otra parte, busca seleccionar el tratamiento de forma personalizada atendiendo a las características de cada paciente individual.

Así, el futuro ya está aquí, y los llamados “Grandes Datos” (Big Data) son la base de toda esta Medicina de Precisión. Conocemos por Big Data a una cantidad voluminosa de datos que tienen el potencial de ser extraídos para obtener de ellos información. Esta información -a nivel de la salud- puede venir de múltiples fuentes diferentes, incluyendo historias clínicas, fotografías, pruebas analíticas, radiológicas, o incluso desde sensores incluidos en nuestros móviles, portátiles, relojes, etc.  Actualmente se estima que la información acerca de datos de la salud crece exponencialmente, a aproximadamente un 50% al año.

Una vez tenemos todos estos grandes volúmenes de datos, es cuando entra en juego el aprendizaje de las máquinas (Machine Learning). Se trata de que -mediante la integración de todos estas ingentes cantidades de datos que se obtienen de los pacientes- se puedan obtener algoritmos que nos permitan conseguir (por ejemplo) llegar a un diagnóstico o seleccionar un tratamiento, y esta aplicación es lo que entendemos por Inteligencia Artificial (IA) aplicada a la medicina.

Y precisamente donde a priori es más sencillo que una máquina supere al ser humano -a nivel de la medicina- es cuando la información se base en imágenes a ser analizadas, y esto es algo fundamental en dermatología.

Ya en el año 2017 la prestigiosa revista Nature publicó un estudio en que se comparaba la precisión diagnóstica de un ordenador “entrenado” (Inteligencia Artificial) gracias al uso de algoritmos de “Deep Learning” frente a 21 médicos especialistas en Dermatología a la hora de diferenciar mediante imágenes entre lesiones cutáneas benignas y malignas (concretamente entre queratosis seborreicas –lesiones benignas- y carcinomas basocelulares o escamocelulares –lesiones malignas-, y entre lunares –lesiones benignas- y melanomas –lesiones malignas-): los resultados en precisión diagnóstica obtenidos fueron comparables entre ambos grupos (médicos y IA).
Desde entonces, se han publicado varios estudios, como otro estudio en que se comparó una IA con 95 médicos (la mayoría dermatólogos) con mayor o menor experiencia en dermatoscopia en el diagnóstico de cánceres de piel no pigmentados (que por lo general son de más difícil diagnóstico) mediante el análisis de más de 2.000 imágenes clínicas y dermatoscópicas. Como resultado, la IA obtuvo una capacidad de clasificar las lesiones comparable a la de los médicos humanos, aunque fue algo menor a la del subgrupo de médicos de mayor experiencia.

Pero igualmente, a día de hoy la FDA (Agencia Reguladora del Medicamento para Estados Unidos) ya ha aprobado (tras comprobarse su efectividad) diferentes softwares de Inteligencia artificial aplicados a la salud, la mayoría de ellos basados en imágenes. Aquí algunos ejemplos:
-La aplicación Arterys ayuda a los clínicos en el rastreo, medición y seguimento de posibles tumores malignos mediante el análisis de imágenes radiológicas.
-La aplicación Viz.AI es un software que usa algoritmos de IA para analizar imágenes de tomografía computerizada (TAC) para indicar sobre un posible ictus.
-La aplicación Aidoc es muy similar, y busca signos de hemorragia intracraneal…
-La aplicación AliveCor se basa en un software que usa los algoritmos de DA para detectar posible hiperkaliemia (elevación del potasio en sangre) a partir de la valoración de un electrocardiograma, en pacientes con insuficiencia renal u otros factores de riesgo. 
IDx-DR es una aplicación de IA para el diagnóstico precoz de retinopatía diabética mediante el análisis de imágenes de fondo de ojo en pacientes con diabetes.
-La aplicación OsteoDetect es un software de IA cuyos algoritmos permiten analizar las radiografías simples en dos planos de muñeca para poder valorar posibles signos de fractura de radio distal. 

Pero la IA no es solamente aplicable a las imágenes, sino que también se están desarrollando diversos proyectos basados en la extracción de datos de las propias historias clínicas, como ocurre con el proyecto español savana liderado por el Dr. Ignacio Hernández Medrano.

En cualquier caso, la IA NO es perfecta; es especialmente útil ante patrones que se repiten, pero no tanto ante lo “raro”, lo “nuevo”… las “enfermedades raras”.  Tampoco las máquinas tienen empatía, ni pueden confortar o consolar.

Y aunque es evidente que aún queda un largo camino por recorrer para la Inteligencia Artificial en la medicina en general, y la dermatología en particular, no podemos negar la evidencia de su utilidad, ni volverle la espalda, sino que los profesionales sanitarios debemos considerarla un complemento, una herramienta más que puede ayudarnos en nuestro trabajo para poder desarrollar a esta “medicina de precisión” que iremos viendo en un futuro próximo.

Por otro lado, se estima que para el año 2021 existan 6.3 billones de personas con acceso a un Smartphone, por lo que el acceso desde el móvil a este tipo de tecnologías podría facilitar un acceso más universal y con un coste más bajo a determinados diagnósticos y seguimientos.

Más información:
- Esteva A, Kuprel B, Novoa RA, Ko J, Swetter SM, Blau HM, Thrun S. Dermatologist-level classification of skin cancer with deep neural networks. Nature. 2017;542:115-118.
- Mar VJ, Scolyer RA, Long GV. Computer-assisted diagnosis for skin cancer: have we been outsmarted? Lancet. 2017;389:1962-1964.
- Tschandl P, Rosendahl C, Akay BN, Argenziano G, Blum A, Braun RP, et al. Expert-Level Diagnosis of Nonpigmented Skin Cancer by Combined Convolutional Neural Networks. JAMA Dermatol. 2018 Nov 28. [Epub ahead of print]
- Haenssle HA, Fink C, Schneiderbauer R, Toberer F, Buhl T, Blum A,et al. Man against machine: diagnostic performance of a deep learning convolutional neural network for dermoscopic melanoma recognition in comparison to 58 dermatologists. Ann Oncol. 2018;29:1836-1842.
- Marchetti MA, Codella NCF, Dusza SW, Gutman DA, Helba B, Kalloo A. Results of the 2016 International Skin Imaging Collaboration International Symposium on Biomedical Imaging challenge: Comparison of the accuracy of computer algorithms to dermatologists for the diagnosis of melanoma from dermoscopic images. J Am Acad Dermatol. 2018;78:270-277.
- Brinker TJ, Hekler A, Utikal JS, Grabe N, Schadendorf D, Klode J Skin Cancer Classification Using Convolutional Neural Networks: Systematic Review. J Med Internet Res. 2018;20:e11936.

martes, 20 de noviembre de 2018

Slime: una moda que puede ser perjudicial para la piel de nuestros niños


Una moda que ultimamente causa furor entre los niños y preadolescentes es la del slimeuna especie de masa elástica y algo viscosa que manipulan y moldean a su antojo.
Pero en muchos casos buena parte del entretenimiento que supone para los niños es que ellos mismos pueden prepararlo de forma “casera”.

De hecho, según Google (a través de su plataforma Google Trends, con la cual podemos obtener estadísticas de búsquedas en google), la búsqueda más realizada en 2017 para todo el mundo sobre “cómo hacer algo” (‘how to’) fue precisamente cómo fabricar slime. Para España, si bien no fue la primera búsqueda, estuvo entre las 5 primeras.



Pero de forma paralela, coincidiendo con la aparición de esta moda, se han publicado diferentes estudios en los cuales se refleja la aparición de eccemas (dermatitis) de contacto -e incluso quemaduras químicas- en relación a la preparación o manipulación del slime.

Dichas dermatitis afectan sobre todo (como es de esperar) a la piel de las manos, pero también pueden originarse alteraciones en las uñas, como puede ser la onicomadesis.

Estas dermatitis podían ser de tipo alérgico (una verdadera alergia a algún componente del slime) o de tipo irritativo (irritación de la piel por alguna sustancia “irritante” contenida en la mezcla, sin suponer una auténtica alergia).

Entre los componentes que podemos encontrar en estas diferentes recetas caseras pueden estar diferentes pegamentos/colas, jabones/detergentes, espuma de afeitar o líquido de lentillas.

Las dermatitis alérgicas de contacto suelen estar originadas por sustancias que podemos encontrar en estas recetas caseras (o en las formas comercializadas), como es el caso de conservantes como las tiazolinonas o el polivinil-acetato (que pueden estar presentes sobre todo en los pegamentos) o parabenos y determinadas fragancias (sobre todo presentes en los detergentes).

En cambio, las dermatitis irritativas de contacto suelen estar originadas por sustancias como el ácido bórico (compuesto que le otorga al slime sus propiedades elásticas, y que también puede dar lugar a quemaduras químicas, y presente como conservante en líquidos de lentillas y algunos cosméticos) o bórax (químicamente muy próximo, y que se usa como producto de limpieza), el laurilsulfato sódico o los alcoholes que pueden estar contenidos en estos ingredientes.

Las propias propiedades oclusivas del slime y su alto contenido en agua también favorecen la irritación cutánea.

Más información:
-Google's Year in Search. Google Trends. https://trends.google.com/trends/yis/2017
- Gittler JK, Garzon MC, Lauren CT. “Slime” may not be so benign: a cause of hand dermatitis. J Pediatr. 2018;200:288.
-Aerts O, De Fré C, van Hoof T, Ghys K, Ortopelea RA, Lambert J. “Slime”: A new fashion among children causing severe hand dermatitis. Contact Dermatitis. 2018;79:385-387.
-Asher C, Dalan R, Aly MI. “Home-made slime”: a novel cause for paediatric burns’ referrals; do we need to raise awareness? Burns. 2018;44:1613.
-Zhang AJ, Boyd AH, Asch S, Warshaw EM. Allergic contact dermatitis to slime: The epidemic of isothiazolinone allergy encompasses school glue. Pediatr Dermatol. 2018 Oct 15. doi: 10.1111/pde.13681. [Epub ahead of print]

viernes, 2 de noviembre de 2018

Técnica de vendajes húmedos en el manejo de la dermatitis atópica


La mayoría de casos de dermatitis atópica pueden ser controlados mediante el uso de tratamiento tópico (cremas), usando emolientes (hidratantes) como mantenimiento y corticoides tópicos en caso de brotes. Sin embargo, en algunos casos el tratamiento tópico se antoja insuficiente, y es necesario recurrir a tratamientos sistémicos (inmunosupresores) –no exentos de posibles efectos adversos y que precisan controles- o a la fototerapia –no disponible en todos los centros, y que requiere de tiempo para poder completar las sesiones-.

La técnica de vendajes húmedos (TVH, técnica de gasas o compresas húmedas, Wet wrap therapy) es una opción terapéutica a tener en cuenta para procurar control de los brotes de dermatitis a corto plazo antes de recurrir al uso de inmunosupresores o fototerapia.

De hecho, en las guías de consenso para el tratamiento de la dermatitis atópica publicadas en la revista de la Academia Europea de Dermatología en 2018 consideran a la TVH como una alternativa en el tratamiento de la Dermatitis Atópica moderada, al mismo nivel que el uso de tacrolimus, esteroides tópicos de media/alta potencia o la fototerapia y se le otorga a su uso un alto grado de recomendación en el control de los brotes.

Es una técnica de tratamiento que básicamente consiste en la aplicación sobre la piel dañada (habitualmente, en relación a eccemas) de una mezcla de crema hidratante y crema con corticoide, sobre la cual se aplicará una capa de tejido (vendas o prenda de ropa) humedecida, sobre la cual a su vez se colocará una nueva capa de tejido seco. En cualquier caso, existen diferentes modalidades de tratamiento.

Frecuentemente se recomienda que el niño (o adulto) a tratar tenga previamente un baño o una ducha, y tras salir, secar la piel a medias, para favorecer la humedad que es parte básica de la técnica.

Respecto a las cremas aplicadas sobre la piel alterada, lo más habitual es que se trate de un corticoide diluido en crema hidratante (generalmente una parte de corticoide por varias (una a nueve) partes de crema hidratante, aunque algunos estudios se han realizado usando el cortioide sin diluir, o incluso con emolientes (hidratantes) sin corticoide asociado. Por lo general se usan corticoides de potencia débil o media, aunque en algunos casos se han usado corticoides de alta potencia. Habitualmente, si el corticoide es de más alta potencia, se suele recomendar su uso más diluido respecto al hidratante.

Una vez se aplicó la crema, la primera capa (humedecida) puede corresponder a un vendaje de algodón, a gasas, compresas… pero también a una prenda de ropa (por ejemplo, un pijama) que preferiblemente le quede algo estrecha al paciente, capa sobre la cual ya se colocará la otra capa de tejido ya seca. Recientemente un estudio propuso que esta primera capa de tejido humedecida fuese pasada brevemente por la secadora antes de ser aplicada sobre la piel, lo cual podría disminuir mucho la sensación de incomodidad asociada a la humedad. Algunos autores también proponen como alternativa que esta primera capa de tejido se coloque seca, siendo luego pulverizada con agua templada concretamente en las zonas donde se aplicó la crema.  

Existen múltiples vídeos tutoriales sobre la técnica.




Sobre el tiempo de duración de los ciclos de tratamiento con TVH, no suelen sobrepasar las dos semanas, dejando los vendajes aplicados sobre la piel por 8-24 horas al día.

En algunos centros (sobre todo en el norte de Europa) esta técnica suele realizarse bajo ingreso hospitalario del paciente, si bien por lo general en nuestro medio suele recomendarse para su uso domiciliario. En cualquier caso, el uso de esta técnica debe ser siempre indicada por un médico, quien le explicará la forma concreta en que deberá realizarla, y que deberá supervisar la evolución del proceso.

De forma teórica, su efectividad parece relacionada con lograr una mejor penetración del corticoide, logrando además una menor pérdida transepidérmica de agua y actuando como barrera física que impide el rascado.

Varios estudios han mostrado resultados prometedores del uso de TVH en el manejo de la Dermatitis Atópica, con altas tasas de efectividad (con mejores resultados a los obtenidos aplicando el corticoide tópico de la manera convencional) y buen perfil de seguridad. La mayoría de estudios en que se evaluó la técnica fueron desarrollados sobre niños con dermatitis atópica, aunque también hay estudios centrados en adultos.

Además la TVH también se ha aplicado en el tratamiento de otros trastornos cutáneos, incluyendo dermatitis inespecíficas, eccemas numulares, eccema crónico de manos, eritrodermias, psoriasis, prurito, linfomas cutáneos-síndrome de Sezary, dermatomiositis, prúrigo nodular, pitiriasis rubra pilar y un amplio abanico de enfermedades ampollosas autoinmunes.

En cualquier caso, el número de pacientes tratados en estos estudios fue bajo, y aunque parece un método seguro de tratamiento, debemos tener en cuenta que entre sus potenciales efectos secundarios se encuentran aquellos derivados de la posible absorción sistémica (más allá de la piel) de los corticoides (incluso originando supresión del eje hipotálamo-hipofisario), que parece directamente relacionada con la cantidad total de corticoides usada y su concentración (siendo mucho más improbable ante corticoides muy diluidos). También se ha descrito un discreto aumento de las infecciones cutáneas bacterianas en los pacientes tratados (favorecidas por el propio corticoide y la oclusión de la piel), y puede existir una cierta incomodidad asociada al tratamiento, además de ser una técnica que requiere cierto tiempo para ser aplicada.

En 2017 se publicó por parte de investigadores españoles una revisión sistemática de lo publicado acerca de la TVH en dermatitis atópica, y con esta se concluyó que existía una pobre calidad de la evidencia de estos estudios, por lo que se recomendó la realización de nuevos ensayos clínicos con mayor calidad metodológica (más pacientes, comparación con otras alternativas de tratamiento aparte de corticoides tópicos, más búsqueda activa de posibles efectos adversos asociados, más tiempo de seguimiento…) con los cuales poder obtener conclusiones aún más fiables.

Más información:
-González-López G, Ceballos-Rodríguez RM, González-López JJ, Feito Rodríguez M, Herranz-Pinto P. Efficacy and safety of wet wrap therapy for patients with atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2017;177:688-695.

-Janmohamed SR, Oranje AP, Devillers AC, Rizopoulos D, van Praag MC, Van Gysel D, Goeteyn M, de Waard-van der Spek FB. The proactive wet-wrap method with diluted corticosteroids versus emollients in children with atopic dermatitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2014;70:1076-82.

-Andersen RM, Thyssen JP, Maibach HI. The role of wet wrap therapy in skin disorders – a literature review. Acta Derm Venereol. 2015;95:933-9.

-Xu W, Li Y, Chen Z, Liu T, Wang S, Li L. Wet-wrap therapy with halometasone cream for severe adult atopic dermatitis. Postgrad Med. 2018;130:470-476.

-Wollenberg A, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:657-82.


sábado, 22 de septiembre de 2018

Cantaridina en el tratamiento de las verrugas plantares


Las verrugas víricas (originadas por virus de papiloma humano) frecuentemente se resuelven de forma espontánea. Sin embargo, una actitud expectante es a menudo una opción poco satisfactoria para los pacientes o sus padres (en caso de niños), pues las lesiones pueden permanecer por años, pueden diseminarse, pueden originar molestias, ser inestéticas, y pueden contagiarse a otras personas.

Por otro lado, el tratamiento de las verrugas víricas se torna en algunos casos complicado, existiendo múltiples diferentes alternativas terapéuticas, no exentas de posibles efectos adversos, sin que exista ninguna opción “ideal”. Dicho tratamiento suele ser aún más complejo en el caso de las verrugas plantares (verrugas víricas en la planta del pie, vulgarmente conocidas como “papilomas”). Más información en este blog sobre verrugas plantares.

                                                    imagen tomada de Flickr

En estos casos, la aplicación de cantaridina (habitualmente en combinación con ácido salícilico y podofilotoxina) suele ser una alternativa efectiva y segura.

La cantaridina es una toxina natural que se obtiene de unos escarabajos vesicantes y que ha sido usada en el tratamiento de moluscos contagiosos y verrugas desde los años 50 (más información en este blog). Esta sustancia actúa como queratolítico (destructor de la capa más superficial de la piel) y vesicante (originando ampollas intraepidérmicas) 1-2 días después de su aplicación.

En una reciente publicación se realizó una revisión sistemática de los estudios publicados respecto al tratamiento de verrugas víricas o moluscos contagiosos con cantaridina tópica en los últimos 50 años (1958-2018), incluyéndose 20 estudios (12 respecto a verrugas, 10 respecto a moluscos) que englobaban a más de 1700 pacientes, niños y adultos, aunque solo 4 de estos estudios eran ensayos clínicos con un grupo de comparación, por lo que el nivel general de evidencia de los estudios era bajo.

Respecto a su uso en verrugas plantares (tanto en niños como en adultos) la cantaridina (sobre todo al 1%, y en combinación con ácido salicílico 30% y podofilotoxina 5%) mostró una gran eficacia, con tasas de aclaramiento (desaparición completa de las verrugas) superiores al 80%, e incluso obteniendo algunos estudios una resolución del 100% de las lesiones tratadas.
Un estudio comparó el tratamiento de las verrugas plantares mediante esta combinación frente al uso de nitrógeno líquido (crioterapia), siendo muy superiores los resultados obtenidos mediante la fórmula con cantaridina.  De la misma forma, otro estudio muy reciente comparó (también en verrugas plantares) la combinación de cantaridina y ácido salicílico (esta vez, con resina de podofilino al 20%) frente al tratamiento mediante láser de Neodimio-Yag, y de nuevo los resultados fueron mejores en el grupo tratado con cantaridina.

Por otro lado, la potencia de la cantaridina puede aumentarse si tras su aplicación se realiza oclusión.

Por lo general, la satisfacción respecto al tratamiento fue muy alta, de más de 9 sobre 10, y los pacientes refirieron que volverían a repetir el mismo tratamiento.

En el caso de los niños, la cantaridina puede resultar una opción especialmente útil, teniendo en cuenta que la aplicación en sí es indolora (si bien unas horas o días más tarde sí puede haber una reacción inflamatoria local que puede originar molestias), por lo que pueden tratarse varias lesiones en una misma sesión sin originar en el momento molestias al niño, y siendo más fácil repetir el tratamiento si fuese necesario.

Otra ventaja de la cantaridina es que su aplicación puede llegar a zonas de difícil acceso terapéutico, como ocurre con las verrugas que se extienden debajo de las uñas.

Los efectos adversos que más frecuentemente se asociaron a la aplicación de cantaridina (para verrugas víricas y moluscos) fueron los siguientes:
-Dolor: Descrito en el 7-85% de casos, apareció con más frecuencia cuando la cantaridina se usó al 1%. El dolor fue menor en comparación con el acaecido en relación a crioterapia o al tratamiento con láser de neodimio. Por lo general este dolor es limitado en el tiempo, y suele tolerarse bien con el uso de analgésicos.
-Formación de ampollas (en 10-100% de los casos)
-Alteraciones de la pigmentación (habitualmente transitorias, y que se apreciaron en el 1-53% de casos). Debe tenerse en cuenta sobre todo en personas de piel oscura, en que puede ocurrir de manera más frecuente.
-Aparición de “verrugas en anillo” tras el tratamiento: esto implica la aparición de verrugas alrededor de la lesión que fue tratada con cantaridina.
-Cicatrices post-tratamiento: Infrecuentes, pero descritas; debe tenerse en cuenta sobre todo a la hora de tratar personas que tienden a cicatrizar de forma anómala.
-Otros posibles efectos adversos incluyen picor, sangrado, enrojecimiento, quemazón, irritación, linfangitis, linfedema...

Para minimizar las posibles molestias asociadas, se recomienda aplicar sólo una capa fina de cantaridina, aplicarla sólo en la piel lesional, y minimizar el tiempo de oclusión.

A pesar de todo lo comentado previamente, y de su uso extendido (sobre todo en Estados Unidos) el uso de cantaridina no está aprobado en verrugas (ni moluscos) por la Agencia americana reguladora del medicamento (FDA), aunque en 2015 la propia FDA (el comité de asesoramiento en compuestos farmacéuticos) aceptó que la cantaridina se incluyese dentro de la lista de “Bulk Drug Substances”, una lista creada por la FDA en que se incluyen sustancias de las que la FDA permite su uso tópico, siempre que sea aplicado por profesionales sanitarios y en un medio sanitario.

En resumen, el uso de cantaridina tópica en el tratamiento de verrugas víricas es efectiva, bien tolerada, y se relacionó con un alto nivel de satisfacción por parte de los pacientes tratados. Estos resultados son especialmente interesantes en el tratamiento de las verrugas plantares, que frecuentemente son difíciles de tratar. A pesar de ello, es necesario el desarrollo de nuevos estudios que permitan obtener mayor nivel de evidencia con los que determinar la mejor pauta de tratamiento.


Más información:
-Vakharia PP, Chopra R, Silverberg NB, Silverberg JI. Efficacy and Safety of Topical Cantharidin Treatment for Molluscum Contagiosum and Warts: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2018 Aug 10. doi: 10.1007/s40257-018-0375-4. [Epub ahead of print].

-Kacar N, Tasli L, Korkmaz S, Ergin S, Erdogan BS. Cantharidinpodophylotoxin-salicylic acid versus cryotherapy in the treatment of plantar warts: a randomized prospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:889–93.

-Ghonemy S. Treatment of recalcitrant plantar warts with long pulsed Nd:YAG laser versus cantharidin-podophylline resin-salicylic acid. J Cosmet Laser Ther. 2017;19:347–52.

- López López D, Vilar Fernandez JM, Losa Iglesias ME, Alvarez Castro C, Romero Morales C, Garcia Sanchez MM, et al. Safety and effectiveness of cantharidin-podophylotoxin-salicylic acid in the treatment of recalcitrant plantar warts. Dermatol Ther. 2016;29:269–73.

- En este blog:
Cantaridina en el tratamiento de moluscos contagiosos:
http://javierdelboz.blogspot.com/2014/03/adios-los-moluscos-contagiosos-con-un.html

Verrugas plantares: el "papiloma":
http://javierdelboz.blogspot.com/2015/11/verrugas-plantares-el-papiloma.html

martes, 28 de agosto de 2018

Cuidados de la piel del cordón umbilical en los recién nacidos


Siempre ha existido una gran controversia respecto a cuáles podrían ser los mejores cuidados para la piel del cordón umbilical en neonatos que nacieron en medio hospitalario.

Algunos promulgaban que era oportuno realizar cuidados diarios de la zona aplicando antisépticos como el alcohol, la clorhexidina o el cloruro de benzalconio… mientras que otros simplemente recomendaban a los padres una higiene de la zona con jabón normal (sin antisépticos) y procurar mantener la zona seca.  



Las razones para apoyar una u otra opción radicaban en la creencia de unos y otros que determinados métodos eran mejores que otros para prevenir infecciones y otras posibles complicaciones en estos niños.

Ante una falta de evidencia científica sólida al respecto, para solucionar dichas dudas se llevaron a cabo varios estudios de gran interés en los últimos años.

En un primer estudio, publicado en 2016 y llevado a cabo en Italia en 2014-2015 en 200 recién nacidos (en un hospital) se recomendó realizar de forma aleatoria cuidados secos del cordón (aplicando una gasa estéril alrededor del la base del cordón umbilical en el primer día de vida, dejando luego éste expuesto al aire por fuera del pañal, con higiene mediante jabón no antiséptico y procurando mantener la zona seca) o bien curas de la zona con alcohol (limpieza del cordón mediante alcohol al 70% dos veces al día). En el grupo de los cuidados secos se apreció con significación estadística un tiempo más corto para que se cayese el cordón (10 días, frente a 12 días en el grupo cuidado con alcohol). En cambio, no se apreciaron diferencias entre infecciones o posibles efectos adversos entre uno y otro grupo.

Más interesante y aclaratorio aún fue un estudio francés publicado en 2017 llevado a cabo en seis hospitales sobre casi 8.700 recién nacidos, de los cuales 4404 fueron tratados con antisépticos (clorhexidina, cloruro de benzalconio u alcohol) y 4293 mediante “curas secas”. En éste tan sólo se diagnosticaron 3 casos de onfalitis (infección a nivel del ombligo) de entre los casos con curas secas, sin que existieran diferencias significativas respecto al grupo en que se recomendó usar antisépticos. En este caso tampoco se hayaron diferencias significativas entre los dos grupos respecto a la incidencia de infecciones neonatales tardías, percepción por los padres de dificultad en el cuidado o tiempo para la caída del cordón.

En definitiva, y gracias a estos estudios, podemos concluir que respecto a niños recién nacidos en medio hospitalario en países desarrollados, mantener la piel del cordón limpia y seca sería la opción más oportuna, sin que sea necesario el uso de antisépticos, con lo cual además podrían disminuirse los costes asociados a dicho proceso.

Más información:
- Sinha A, Sazawal S, Pradhan A, Ramji S, Opiyo N. Chlorhexidine skin or cord care for prevention of mortality and infections in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 5;(3):CD007835. doi: 10.1002/14651858.CD007835.pub2.
- Quattrin R, Iacobucci K, De Tina AL, Gallina L, Pittini C, Brusaferro S. 70% Alcohol Versus Dry Cord Care in the Umbilical Cord Care: A Case-Control Study in Italy. Medicine (Baltimore). 2016;95:e3207.
- Gras-Le Guen C, Caille A, Launay E, Boscher C, Godon N, Savagner C, Descombes E, Gremmo-Feger G, Pladys P, Saillant D, Legrand A, Caillon J, Barbarot S, Roze JC, Giraudeau B. Dry Care Versus Antiseptics for Umbilical Cord Care: A Cluster Randomized Trial. Pediatrics. 2017;139(1). pii: e20161857. doi: 10.1542/peds.2016-1857.