viernes, 19 de mayo de 2017

Una máquina para controlar el sudor de manos y pies: Iontoforesis

¿Qué es la iontoforesis?
La iontoforesis es una técnica de tratamiento que consiste en hacer penetrar en la piel ciertos iones por medio de una corriente eléctrica continua de baja intensidad.
Aunque la técnica en sí tiene diferentes aplicaciones en Medicina, comentaremos su uso en hiperhidrosis (sudoración excesiva respecto a las necesidades fisiológicas del paciente). 
El mecanismo de acción por el que mejora la sudoración no es por completo conocido en la actualidad, aunque se cree que el paso de la corriente provoca una alteración transitoria de las glándulas que producen el sudor, obstruyendo su conducto excretor.
Es una terapia segura, efectiva y relativamente económica que puede realizarse en el propio domicilio. Existen en el mercado diferentes modelos y marcas comerciales, y aunque no todos los equipos tienen las mismas características, todos vienen dotados de unas bandejas que se llenan de agua corriente donde se introducen las manos y/o pies. Estas bandejas tienen unos electrodos, que se conectan al aparato y este a la red eléctrica.



¿Cómo se aplican las sesiones de iontoforesis?
Cada sesión de iontoforesis consiste en aplicar sobre la zona a tratar (habitualmente palmas y plantas) una corriente eléctrica durante (por lo general) 10-20 minutos. En el caso de las palmas y plantas, éstas irán incluidas en unas cubetas con agua. Durante el tratamiento es posible sentir un cierto cosquilleo, si bien si se usan equipos de corriente pulsada (no continua) será poco probable encontrar otras molestias como pueden ser calambres o sensación de quemazón.

¿Con qué frecuencia deben realizarse las sesiones?
Con la mayoría de equipos se recomienda iniciar el tratamiento mediante sesiones de forma diaria o cuasi diaria hasta apreciar mejoría evidente en la sudoración. Posteriormente la frecuencia de las sesiones irá en descenso hasta obtener la mínima frecuencia con la cual la respuesta se mantenga.
Es importante conocer que la iontoforesis no provoca una disminución definitiva del sudor, sino que sus efectos son temporales (durando más o menos dependiendo de susceptibilidad individual); por lo que son necesarias sesiones de recuerdo tras haber alcanzado la respuesta óptima para mantener dicho efecto. La frecuencia de estas sesiones de recuerdo serán muy variables, dependiendo de factores individuales, e incluso según la época del año.
En raros casos la hiperhidrosis puede agravarse al inicio del tratamiento, pero en estos casos este fenómeno se resuelve en 3-5 sesiones.

¿Es posible tener efectos secundarios?
Las sesiones de iontoforesis pueden resultar incómodas, ante la posibilidad de percibir sensación de calambre o quemazón en la zona tratada, aunque esto es infrecuente con los equipos en que se usa corriente pulsada, como comentábamos previamente. En caso de aparecer, estas molestias se mantienen durante el tiempo que dura la sesión, y no provocan ningún otro efecto local o sistémico.
El efecto adverso más frecuente es la sequedad de la piel, y no es raro notar sensación de picor que dura unos minutos en las manos justo tras finalizar cada sesión; con menos frecuencia, puede aparecer enrojecimiento o formación de pequeñas ampollas. En la mayoría de los casos se trata de mínimas lesiones relacionadas con la susceptibilidad de cada persona, el alto amperaje o la elevada frecuencia de las sesiones. Estos efectos adversos son tratables mediante medicación tópica, y por lo general pueden evitarse en futuras sesiones reduciendo el voltaje.

¿En qué casos la iontoforesis está contraindicada?
La técnica está contraindicada en embarazo, pacientes con enfermedades cardíacas, portadores de marcapasos o portadores de otros dispositivos electrónicos, mujeres portadores de DIU que contega metal, así como aquellos que porten prótesis metálicas ortopédicas cercanas a la zona a tratar o en la zona por la que pasará el flujo de la corriente eléctrica.
Igualmente, está contraindicada para personas con insensibilidad ante estímulos dolorosos.
Por estos motivos, si usted está embarazada, o es portador/a de algún tipo de material metálico o tiene alteraciones de la sensibilidad, hágaselo saber a su médico antes del tratamiento.

¿Es útil para todos los casos de hiperhidrosis?
Los equipos de iontoforesis están por lo general diseñados para su uso en palmas y plantas; es decir, será por lo general usada en casos de hiperhidrosis palmoplantar, aunque también existen equipos con complementos para su uso en axilas. Si bien en un alto porcentaje de pacientes existe una adecuada respuesta al tratamiento, no todos responden y no todos lo toleran, de manera que antes de plantearse adquirir un equipo para uso domiciliaro puede merecer la pena probarlo mediante un ciclo de sesiones (al menos 8-10 sesiones).
El tratamiento mediante iontoforesis para el tratamiento de la hiperhidrosis palmoplantar está disponible en la clínica CUME deBenalmádena.

Más información:
-McAleer MA, Collins P. A study investigating patients’ experience of hospital and home iontophoresis for hyperhidrosis. Journal of Dermatological Treatment, 2014;25:342–344.


Más información sobre hiperhidrosis en este blog:
-Remedios Naturales para controlar el exceso de sudor:

-"Hiperhidrosis: Cuando sudar es un problema".

 -"Botox en el tratamiento del exceso de sudor".

-"Pastillas contra el exceso de sudor".

-“Tratamiento de la hiperhidrosis en la infancia y adolescencia”.

-“Premio al mejor caso clínico en el I Certamen de Casos Clínicos de Dermatología”.

-“Premio en el Congreso Nacional de Dermatología por un trabajo sobre exceso de sudoración”.

-“Otro premio a un trabajo sobre el tratamiento del exceso de sudoración”.

-“Premio al mejor estudio en la Reunión Andaluza de Dermatología: Oxibutinina oral para el tratamiento de la hiperhidrosis, resultados tras un año de seguimiento".

domingo, 16 de abril de 2017

Ya se acerca la fecha para revisarnos los lunares: Euromelanoma 2017

Se trata de la campaña europea más importante sobre la prevención del cáncer de piel, que con periodicidad anual nos permite solicitar de forma rápida y sencilla una cita gratuita con un especialista en dermatología para revisar nuestros lunares.



Como ejemplo de la importancia de esta campaña en nuestro país -y según fuentes de la Academia Española de Dermatología y Venereología- en 2.016 se dieron 2.900 citas gratuitas en 128 ciudades españolas, participando más de 240 dermatólogos, un récord para la Dermatología Española y una oportunidad única para ponerse en manos de especialistas. De estas citas, se estimó la necesidad de control (revisiones) para 709 pacientes y se detectaron 23 melanomas (“lunares malignos”). Asimismo, tuvo una gran acogida con actividades de divulgación y formación con un impacto de más de 6 millones de personas en redes sociales.

En la web española de la campaña, además de poder solicitar la cita, puedes aprender tu “nivel de riesgo a padecer melanoma”, a “revisarte de forma correcta tus propios lunares” y a conocer “cuál es tu tipo de piel” (respecto a la exposición solar).

Las citas se podrán solicitar entre el 20 de Abril y 2 de Junio, y las citas con el dermatólogo tendrán lugar entre el 5 y 9 de Junio 2017. ¡Apúntate las fechas!

Más información:

martes, 21 de marzo de 2017

Cuidados de la piel del recién nacido

La piel del neonato es fundamental en la adaptación a los grandes cambios que se producen al nacer, desde un ambiente cálido húmedo y estéril del útero, hacia un ambiente frío, seco y cargado de bacterias en el exterior.

Nuevos hallazgos van permitiendo la creación de protocolos de cuidados de la piel del recién nacido basados en la evidencia científica existente, al haberse comprobado como la piel de recién nacidos sanos cumple con las funciones básicas de la piel madura de adultos sanos: Así, esta piel parece preparada para cumplir sus funciones básicas de prevenir la pérdida de agua, servir de barrera con el medio externo y proteger contra la radiación solar. 
En la piel del recién nacido a término es fundamental la vérnix caseosa, una gruesa capa blanquecina formada en el tercer trimestre de embarazo que contiene agentes antimicrobianos como lisozima y lactoferrina, que es muy hidratante y que parece favorecer la formación del "manto ácido" protector de la piel. En algunos centros se retira esta capa inmediatamente tras el parto, aunque teniendo en cuenta dichas propiedades comentadas debería reconsiderarse esta actitud. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda mantenerla al menos por 6 horas tras el parto, a menos que haya riesgo de transmisión de alguna enfermedad por los restos de sangre materna.
La piel del neonato es seca, descendiendo su hidratación significativamente el primer día tras nacer, aumentando luego progresivamente durante las dos primeras semanas. Una piel muy seca y descamación son hallazgos frecuentes en recién nacidos post-término (nacido tras más de 40 semanas), y esto se relaciona con menor cantidad de vérnix caseosa al nacer. En los prematuros y neonatos de bajo peso presentan una pobre barrera epidérmica con riesgo de mayor permeabilidad a agentes externos e infecciones. Los grandes prematuros nacidos tras menos de 28 semanas de gestación no tienen vérnix caseosa. La humedad de la incubadora facilita la maduración del estrato córneo.
Respecto al baño, existe evidencia que señala que el baño no es perjudicial para la salud del recién nacido; se recomienda que se realice a una temperatura adecuada (38ºC), y los neonatos parecen tolerar mejor un baño “completo” (en bañera), y con se deben evitar baños con excesiva frecuencia: así, 1-2 baños/semana parece una frecuencia razonable en las primeras semanas de vida. Los productos de higiene suelen contener sustancias que quitan la suciedad al enjuagar, pero que también pueden dañar las grasas de la superficie de la piel, aumentando la permeabilidad cutánea y originando irritación con más o menos intensidad. Añadir al agua un jabón líquido suave o syndets (en poca cantidad) se demostró mejor que usar agua sola. Los syndets (synthetic detergent), también conocidos como “jabón sin jabón” son detergentes aniónicos suaves hidrófilos y lipofílicos que rodean estructuras que rodean a la suciedad que luego se eliminará con el agua. Se recomienda realizar luego un buen enjuagado.
Sobre el cuidado de la piel del pañal, debemos tener en cuenta que ésta es una piel expuesta a diferentes factores como son el exceso de humedad, la orina, las heces, el roce, el aumento de pH… que pueden dañarla al alterar las grasas de la capa córnea favoreciendo la mayor permeabilidad cutánea y la inflamación epidérmica. Evitar una humedad excesiva es fundamental para mantener sana la piel de la zona. Para lograrlo es fundamental el uso de pañales adecuados: los actuales pañales con tecnología superabsorbente y cubierta transpirable consiguen reducir la humedad y mantener un pH más bajo, y así se originan menos (y de menor intensidad) dermatitis, y secundariamente menos sobreinfecciones. Diferentes cremas se han desarrollado para el cuidado de esta zona, favoreciendo una mayor rapidez y capacidad de absorción y contención de los posibles agentes irritantes. Deben evitarse el uso de cremas de antibióticos en la zona si no han sido prescritos por un médico. Para la higiene de la piel del área de pañal se recomiendan gasas/toallas suaves, agua y limpiadores grasos, mejor que higiene sólo con agua. Las toallitas usadas deben contener sólo sustancias esenciales, ser libres de alcohol y de posibles alérgenos/irritantes como los derivados de isotiazolinona (como Kathon CG), fragancias, etc.
Respecto al uso de hidratantes/emolientes, diferentes estudios mostraron que cremas con aceite de oliva, lanolina, petrolatum... facilitaban el desarrollo de la barrera cutánea en prematuros de más de 29 semanas, e igualmente algún estudio promulgó su posible utilidad preventiva respecto a la aparición de dermatitis atópica en recién nacidos con alto riesgo de desarrollarla, mientras que un estudio multicéntrico mostró que la aplicación de emolientes en grandes prematuros podría presdisponer a éstos a infecciones del medio hospitalario.

Más información: 
-Visscher MO, Adam R, Brink S, Odio M. Newborn infant skin: physiology, development, and care. Clin Dermatol. 2015 May-Jun;33(3):271-80.
-Dyer JA. Newborn skin care. Semin Perinatol. 2013 Feb;37(1):3-7.

miércoles, 22 de febrero de 2017

Tratamiento del Acné de niños y adolescentes basado en la evidencia científica: lo que sabemos que funciona

El acné es una de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta de Dermatología, y aunque cada vez vemos más casos en adultos, éste es especialmente frecuente en niños y adolescentes: se calcula que más del 70% de adolescentes lo padecen en mayor o menor medida.
A pesar de su frecuencia, llama la atención la cantidad de posibles tratamientos, en muchos casos escogidos no por dermatólogos, sino por recomendación de médicos generales, pediatras, ginecólogos, farmacéuticos y como no, por familiares, amigos y vecinos. Todo esto sería independiente de una correcta dieta y del uso de productos específicos de higiene e hidratación, que sólo serán una ayuda al verdadero tratamiento.

Con este post, intentaremos repasar cuáles son las mejores recomendaciones de tratamiento teniendo en cuenta la evidencia científica existente hasta el momento gracias a los estudios publicados. En los últimos años varias revisiones nos han facilitado dicha tarea, destacando la realizada por la “American Acne and Rosacea Society” y “la American Academy of Pediatrics”, cuyas recomendaciones consensuadas tras analizar la evidencia repasaremos.

Entre los productos “OTC” (no sujetos a prescripción médica y no reembolsados), se destaca al peróxido de benzoilo como un fármaco efectivo y seguro que podría ser usado como monoterapia (“solo, sin otros tratamientos”) o en combinación con otros productos tópicos (“cremas, geles, soluciones… que se aplican sobre la piel”) para el acné leve o como ayuda en el tratamiento de cualquier tipo y intensidad. Una ventaja importante de este producto es que evitaría el desarrollo de Propionebacterium acnes (la bacteria implicada - aunque no por ello causa fundamental- en la formación de las lesiones de acné) resistente a antibióticos cuando se usa con otros antibióticos (ATB) orales o tópicos. Debemos tener en cuenta que este producto puede manchar (“blanquear”) la ropa y puede ser irritante, y por lo general son preferidas bajas concentraciones del producto (2.5%), que originan menor irritación y parecen ser igualmente eficaces.

A continuación repasaremos las recomendaciones respecto  los productos “de prescripción médica”:

Destacan por un lado los retinoides (sustancias derivadas de la vitamina A) tópicos (tretinoína, adapaleno, tazaroteno), que igualmente pueden usarse en monoterapia o en combinación con otros productos para todos los tipos y intensidades de acné de niños y adolescentes, y son útiles para el mantenimiento tras haber controlado el acné. Y de nuevo, su mayor efecto indeseable es la irritación local. Adapaleno parece ser el mejor tolerado, y tazaroteno el más eficaz.

Respecto a los antibióticos tópicos (sobre todo eritromicina y clindamicina) no se recomienda su uso “solos” ya que su inicio de acción es lento y favorece el aumento de resistencias de P. acnes a los antibióticos, que ya son un problema (sobre todo con eritromicina). Así, si se van a usar más de unas semanas, se debería añadir peróxido de benzoilo tópico: de hecho existen comercializadas combinaciones de estas sustancias (peróxido de benzoilo con clindamicina, peróxido de benzoilo con adapaleno…) en un mismo producto, y estas combinaciones (también destacar otras sin peróxido de benzoilo, como la de clindamicina-tretinoina) se consideran útiles en el cuidado de todos los tipos de acné, siendo aparentemente más eficaces y de acción más rápida que el uso de un producto tópico de forma individual.

El uso tópico del ácido salicílico podría ser útil en caso de no tolerancia a los retinoides (aunque parece ser menos eficaz), y entre las ventajas del ácido azelaico estarían su posible utilidad en embarazo y lactancia, aunque también puede originar irritación local.

Sobre los antibióticos orales, éstos se consideran apropiados para tratar acné moderado-grave a cualquier edad. Las tetraciclinas (como doxiciclina/minociclina) no deberían usarse en niños menores de 8 años, sobre todo por el riesgo de producir alteraciones dentales permanentes, y por lo general se prefiere a la doxiciclina o la tetraciclina por absorberse mejor y necesitar menos tomas diarias, aunque los pacientes deben ser educados sobre la forma de uso y el riesgo de potenciales efectos adversos (con la doxiciclina, fundamentalmente deben saber que debe tomarse en la comida, con un buen vaso de agua, evitar recostarse en una hora después –para evitar riesgo de esofagitis-, y evitar exposiciones solares intensas –para evitar reacciones cutáneas-; más rara aún es la posibilidad de presentar dolor de cabeza con náuseas/vómitos).

De la isotretinoina oral (más información en este blog), se recomienda su uso en acné grave, con componente cicatricial y/o resistente a otros tratamientos, en adolescentes, e incluso debe plantearse su uso en pacientes más jóvenes si es necesario. Es fundamental en el caso de las mujeres insistir en la importancia de evitar embarazo y se debe dar información y hacer seguimiento sobre sus posibles efectos adversos asociados.

Y respecto al uso de tratamientos hormonales (en mujeres), se concluye que el uso de anticonceptivos orales incluyendo antiandrógenos puede ser útil como una segunda línea de tratamiento en mujeres con acné moderado-grave. El consumo de tabaco y historia familiar de trombosis deberían tenerse en cuenta antes de comenzar el tratamiento (podrían desaconsejar su uso). Algunos autores recomiendan no comenzar con anticonceptivos antes de un año tras la primera menstruación (más información en este blog).

Como última opción terapéutica a comentar, tras repasar lo publicado respecto al uso de fuentes de luz (incluyendo luces monocromáticas, láseres, luz pulsada, terapia fotodinámica…), se concluye que existe suficiente evidencia científica respecto a su utilidad mejorando las lesiones inflamatorias de acné a corto plazo, pero no respecto al mantenimiento de su respuesta a medio-largo plazo, ni tampoco se demostró su superioridad respecto a los tratamientos convencionales.

Una vez repasadas las opciones terapéuticas fundamentales, éstas serían las recomendaciones para el tratamiento del acné, por escalones terapéuticos y según la gravedad del acné:

Para el acné leve, inicialmente se deberían usar productos “OTC” como peróxido de benzoilo o un retinoide  solos, o bien combinaciones entre retinoides, peróxido de benzoilo y antibióticos.

Si se trata de un acné algo más intenso (acné moderado), el consenso es el uso inicialmente de combinaciones de un retinoide con peróxido de benzoilo y/o antibiótico, o bien el uso de antibióticos orales junto con aplicación tópica de una de estas combinaciones.

En cambio, en acné grave la recomendación de tratamiento inicial sería con antibióticos orales y cremas de retinoides y peróxido de benzoilo con o sin antibiótico, debiendo considerarse el uso de anticonceptivos orales con antiandrógenos en mujeres, así como la prescripción de isotretinoina oral por el dermatólogo.

En cualquier caso, si la respuesta al tratamiento no fue la esperada, habría que plantearse en primer lugar si el tratamiento fue correctamente seguido por el paciente, y si fue correcta, el paciente debería ser valorado por un dermatólogo si aún no lo había sido.

Más información:
-Información en est blog sobre Dieta y Acné.

-Información en este blog sobre Acné en la Mujer Adulta.

-Información en este blog sobre Isotretinoina y Acné.
-Artículo completo de las recomendaciones “American Acne and Rosacea Society” y “la American Academy of Pediatrics”: Eichenfield LF, et al. Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. PEDIATRICS 2013;131:S163–S186.


- Costa CS, et al. Evidence on acne therapy. Sao Paulo Med J. 2013; 131(3):193-7.

lunes, 30 de enero de 2017

Novedades en Dermatología Pediátrica: Resumen de la Reunión del Grupo Español de Dermatología Pediátrica 2017.

Los días 27 y 28 de Enero de 2017 tuvo lugar en Granada la Reunión anual del Grupo Español de Dermatología Pediátrica (GEDP), coordinado por la Dra. Ana Martín Santiago, jefa de servicio de Dermatología del Hospital de Son Espases de Mallorca. La reunión fue organizada por el Dr. Jesús Tercedor, dermatólogo pediátrico del Complejo Hospitalario de Granada. A ésta asistieron más de 300 dermatólogos de toda España, tanto miembros del grupo como interesados en la dermatología infantil, y contó con un excelente nivel; se presentaron 36 comunicaciones orales y 90 pósters. 



Por nuestra parte, desde la Unidad de Dermatología Pediátrica del Hospital Costa del Sol pudimos presentar una comunicación oral y colaborar con 2 pósters, y tuvimos la suerte de moderar una mesa de comunicaciones.

Entre los múltiples trabajos presentados destacaremos algunos:
Respecto a "los trastornos de la queratinización", comentar entre otros el estudio de la Dra. Ángela Hernández y colaboradores del H. Niño Jesús de Madrid recogiendo hallazgos clínicos y moleculares de 28 casos de “Ictiosis X”, una forma de ictiosis propia del sexo femenino. Entre otros hallazgos de interés, encontraron una alto índice de alteraciones neurológicas asociadas no previamente descritas, sobre todo déficit de atención-hiperactividad y epilepsia.
Del mismo centro (en colaboración con otros), el Dr. Torrelo mostró una serie de casos que presentaban en común engrosamiento de la piel de palmas, plantas y zona perianal, asociadas a niveles bajos de plaquetas, asociación no previamente descrita en el mundo que los autores denominan como “Queratodermia palmoplantar y perineal con trombocitopenia”, mereciendo el premio a la mejor comunicación de la reunión. Todos los pacientes pertenecen a un pueblo de Jaén.

Igualmente muy interesante fue el trabajo del H. de la Paz de Madrid expuesto acerca de “nuevas terapias de epidermólisis bullosa en España”, en que nos muestran el diseño de un prometedor ensayo que esperamos se inicie en este centro en los próximos meses mediante el uso de células madres mesenquimales obtenidas de la médula ósea de donantes haploidénticos con las cuales crear colágeno VII (que es deficiente en estos pacientes), y con cremas de alantoína y oleogel-S10.

Se desarrollaron además varias comunicaciones y pósters sobre anomalías vasculares, como la presentación por parte de la Dra. Valdivieso del H. Infanta Leonor de Madrid sobre tres casos de hemangiomas segmentarios de proliferación mínima (“abortivos”) asociados a síndrome PHACE(S), o la comunicación de compañeros del H. Virgen de la Arrixaca de Murcia sobre la descripción de anomalías vasculares (y de otros tipos) en más de 200 niños concebidos mediante técnicas de reproducción asistida, cuyos resultados finales iremos conociendo en los próximos años.
Desde el H. Gregorio Marañón de Madrid aportaron una comunicación sobre el tratamiento de más de 20 niños con hemangiomas infantiles extrafaciales con timolol tópico (0.5%) con respuesta favorable (más o menos marcada) en todos los casos, planteándose si se realizará en el futuro tratamiento de todos los hemangiomas infantiles.   
Compañeros de la Clínica Universitaria de navarra y del H. La Paz de Madrid desarrollaron una comunicación en que describieron el hallazgo de una “marca heraldo” (en forma de red vascular prominente azulada) en la superficie de las malformaciones venosas asociadas al “Síndrome del Nevus Azul en Tetilla de Goma”, lo que facilitaría su diagnóstico precoz.
Y entre los pósters presentados, destacar otro fruto de la colaboración entre H. de la Paz y de la Clínica de Navarra acerca de una revisión de las historias de pacientes con malformaciones arteriovenosas de labio, en que apreciaron que todas ocurrían en mujeres
En otro póster, del H. Niño Jesús, se realizó un tranquilizador estudio sobre la función cognitiva (memoria, etc) en niños mayores de 5 años que habían sido previamente tratados con propranolol por presentar hemangiomas infantiles complejos, con resultados tranquilizadores, en que no se apreciaron alteraciones al respecto. 
Desde el H. de Sant Pau y La Santa Creu de Barcelona se nos comentó un interesante póster sobre hemangiomas abortivos asociados a hipetrofia de tejidos blandos.

Respecto a las comunicaciones sobre lesiones pigmentarias, podríamos destacar la comunicación titulada “Maniac Nevus: Correlación clínico-patológica”, del H. General de Valencia, en que se describe un tipo de nevos acrales (de palmas y plantas) en que las células ascienden por la epidermis, pudiendo confundirse con hallazgos de malignidad (melanoma) por lo que es fundamental conocer esta entidad.

Un trabajo del H. Parc Taulí de Sabadell sobre hidrosadenitis en niños mostró que ante debut de esta enfermedad ya en la infancia, la enfermedad tendrá peor pronóstico, siendo aún más importante un tratamiento precoz.

El H. Virgen del Rocío de Sevilla aportó una revisión de 78 casos pediátricos de psoriasis, recordándonos sus frecuentes comorbilidades con incidencia en su posible asociación a trastornos psicológicos.

Desde el H. de la Santa Creu y Sant Pau de Barcelona, se enunciaron los casos de 2 niños y una adolescente con Dermatitis Atópica grave y se desarrolló su experiencia respecto al tratamiento con inmunoglobulinas (tanto intravenosas como subcutánea) en dermatitis atópica refractaria, con mejoría de sus cuadros, aunque su precio constituye en la actualidad una limitación importante.

El póster premiado fue desarrollado por compañeros de Albacete,  considerando la gran cantidad de “lunares” que en niños se extirpan ante el miedo a encontrarnos ante un “lunar maligno” (melanoma), aún siendo el melanoma excepcional a estas edades

Igualmente, en otros pósteres de los Hospitales de La Paz, Arnau de Vilanova y Clinic de Barcelona se desarrolló la utilidad de la ecografía cutánea en el diagnóstico de procesos dermatológicos varios en edad pediátrica.

Otro póster del H. Niño Jesús recogió la utilidad de la ivermectina oral y tópica para casos de rosácea papulopustulosa y dermatitis periorificial en niños, con buena eficacia y tolerancia.


Este año la conferencia magistral del experto, sobre “hallazgos recientes en las enfermedades autoinflamatorias”, corrió a cargo del Dr. Aróstegui, del H.Clinic de Barcelona. 

jueves, 29 de diciembre de 2016

Alopecia Androgenética: La "Calvicie Común"

La Alopecia Androgenética (o “Androgénica”, “AGA”) constituye uno de los más frecuentes motivos de consulta al dermatólogo, siendo probablemente el más frecuente de aquellos relacionados con el cabello. Hay que tener en cuenta que su desarrollo se acompaña en muchos casos de trastornos emocionales que hacen que quien lo padece esté dispuesto en muchos casos a realizar tratamientos largos, e incluso cirugía (como el trasplante capilar) en ocasiones, y que algunos (habitualmente no dermatólogos) aprovechen esta tensión emocional para proponer tratamientos de dudosa eficacia y base científica, con desembolso económico que puede ser importante para el paciente.
Aprovechamos por tanto para recordar que el médico especialista en los trastornos que puedan afectar al pelo es el dermatólogo.

¿Cuál es su frecuencia?
Por otro lado, se trata de un trastorno de alta prevalencia: se calcula que antes de los 50 años de edad el 63% de los varones españoles tienen algún grado de AGA, aunque no es ni mucho menos un trastorno exclusivo de varones

¿Qué es? ¿Cómo se produce?
Se trata de una forma de alopecia (pérdida de pelo) no cicatricial (cuando se va produciendo no deja cicatriz) producida por una miniaturización progresiva de los folículos pilosos (los pelos cada vez se hacen más finos) del cuero cabelludo que sean sensibles a los androgénos (hormonas masculinas) circulantes, que lleva a una sustitución lenta y progresiva del pelo terminal por un “pelo velloso”. Así, el ciclo folicular cada vez originará pelos más cortos y finos, originando una progresiva reducción del tamaño del pelo hasta aparentemente desaparecer (los folículos siguen presentes, pero atrofiados), con la consiguiente disminución de la densidad capilar de las zonas afectas.
En el cuero cabelludo de un paciente con AGA se produce un acortamiento de la fase de crecimiento del pelo (anagen), apreciándose más pelos de lo habitual en fase de caída (telogen).
Para que se produzca la AGA debe existir una especial sensibilidad folicular a estos andrógenos, y concretamente a la 5-alfa-dihidrotestosterona. Esta sensibilidad está determinada genéticamente, sobre todo por el gen de los receptores androgénicos, y es por ello que se hablar de “Androgenética”. Hablar de “predisposición genética” (tendencia) no equivale necesariamente a hablar de “herencia”, aunque se calcula que 4 de cada 5 varones con AGA tienen padres calvos.

¿Cómo se expresa?
La AGA no es ni mucho menos exclusiva del varón, si bien en la mujer suelen existir características diferenciadoras (tanto en su forma de presentación como en su respuesta a los tratamientos), y es más frecuente tras la menopausia.
Así, en la Alopecia Androgenética Femenina (FAGA) suele haber pérdida de cabello más difusa que en la Masculina (MAGA), manteniéndose la línea de implantación del pelo (en la frente y sienes), mientras en el varón lo más frecuente es comenzar notando esta pérdida de densidad capilar en la línea de implantación frontoparietal (“las entradas”) y posteriormente en el vértex (“la coronilla”).  En cualquier caso, hallazgos típicos de la FAGA pueden apreciarse también en varones, y típicos de la MAGA en mujeres.

¿Cuál es su intensidad? Clasificaciones
Existen diferentes clasificaciones propuestas para procurar establecer la intensidad de la alopecia y poder valorar su evolución en el tiempo, y probablemente la más usadas sean las de Hamilton-Norwood en varones y Ludwig en mujeres (americanas) y de Ebling y Olsen (europeas).
Escala de Hamilton-Norwood


                                                                  Escala de Ebling

Escala de Ludwig

¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico de AGA suele realizarse habitualmente de forma sencilla por un dermatólogo experimentado en Tricología, y esto se hará mediante una completa historia clínica incluyendo anamnesis (tiempo de evolución, antecedentes familiares, etc) y una correcta exploración física, incluyendo (en mujeres) maniobras como son los “signo del arrancamiento” y “signo de la tracción” o el “signo del pellizcamiento” en casos avanzados, y actualmente los dermatólogos encontramos una gran ayuda con el uso del dermatoscopio, técnica rápida, sencilla y no invasiva que aplicada al pelo se conoce como “tricoscopia” y que aportará signos que permitan confirmar el diagnóstico de AGA y descartar otros tipo de alopecia.
Existen en cualquier caso muchos otros métodos usados, que incluyen (entre otros) el fototricograma, algo engorroso, en que hay que rasurar y teñir una zona para luego controlar mediante fotografías el crecimiento de pelos de la zona de forma periódica, o el tricograma, técnica que para ser realizada de forma correcta también requiere determinadas condiciones. Técnicas aparentemente más fáciles e innovadoras basadas en la tecnología, como el Trichoscan®, parecen presentar de momento importantes limitaciones, y realizar una biopsia cutánea es necesario sólo en casos excepcionales.

¿Es sólo un problema estético?
Pero en los últimos años se ha comprobado que el diagnóstico de AGA no sólo implica el diagnóstico de un problema estético con posible afectación a nivel de la autoestima, sino que se ha asociado con predisposición a presentar alteraciones a otros niveles, como son problemas de próstata (hiperplasia benigna de próstata, y en caso de AGA precoz en el varón, también a cáncer de próstata), enfermedad cardíaca coronaria, aumento de la insulina en sangre y alteraciones asociadas a la resistencia a insulina, como son obesidad, hipertensión arterial y dislipemia (elevación de colesterol y/o triglicéridos), y en definitiva, al llamado “síndrome metabólico”, que engloba un conjunto de factores de riesgo modificables que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular en el tiempo. Por todo ello, en casos de AGA (sobre todo en casos de AGA intensa y precoz) sería conveniente recomendar al paciente estilos de vida saludables y controles periódicos.

Pinceladas del tratamiento
Respecto al tratamiento, aunque no ahondaremos en el mismo en este post, sí que debemos apuntar que actualmente existen escasos tratamientos que cuenten con una base científica sólida, los resultados dependerán en gran medida del compromiso del paciente, siendo fundamental la constancia en el cumplimiento del tratamiento prescrito, que frecuentemente se pautará de forma "indefinida". Por otro lado, los resultados serán más favorables cuanto antes se comience el mismo y las modalidades de tratamiento suelen variar entre hombres y mujeres.

Más información:
-Alopecias por miniaturización folicular. Alopecias androgenéticas. Capítulo en: Tricología. Enfermedades del folículo pilosebáceo. Tercera Edición (2013). Francisco M. Camacho. 

miércoles, 23 de noviembre de 2016

Homeopatía en Dermatología: ¿Es efectiva?

La Homeopatía se considera un método curativo de algunas enfermedades que se fundamenta en la aplicación de pequeñísimas cantidades de determinadas sustancias que, si se aplicaran en grandes proporciones a un individuo sano, producirían los mismos síntomas que se pretenden combatir. Es decir, su doctrina sería que «lo similar cura a lo similar»: una sustancia que cause los síntomas de una enfermedad en personas sanas curará lo mismo en personas enfermas.
Creada en 1796 por el alemán Samuel Hahnemann, se encuentra englobada entre las formas de medicina alternativa y es habitualmente considerada una pseudociencia (“falsa ciencia”), presentando una efectividad controvertida, ya que diferentes evaluaciones sistemáticas han concluido que estos remedios no son más efectivos que los placebos.
En relación a esto, la Homeopatía ha sido criticada como una práctica no ética, “que aumenta el sufrimiento de los pacientes al desalentarlos a usar la llamada medicina real”, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó contra su uso para tratar enfermedades graves como el sida o la malaria.



En España, El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publicó en Diciembre 2011 el primer documento de análisis de situación de las terapias naturales. En su redacción también participaron expertos del Instituto Carlos III, el Ministerio de Educación y las Comunidades Autónomas. En dicho informe se analizaron 139 técnicas en el ámbito de las terapias naturales, incluyendo entre ellas a la Homeopatía, y se concluyó de forma general que la evidencia científica disponible sobre su eficacia es muy escasa y que si bien en la mayoría de los casos estas terapias son inofensivas para la salud, no están completamente exentas de riesgos. También es cierto que advierten que esta ausencia de demostración de su eficacia no debe ser considerada siempre como sinónimo de ineficacia. En el mismo informe, respecto a la Homeopatía se refiere que en general, las revisiones realizadas concluyen que no ha probado definitivamente su eficacia en ninguna indicación o situación clínica concreta, y que los resultados de los diferentes ensayos disponibles son muy contradictorios, aunque por otro lado, también se refiere que los medicamentos homeopáticos, en las dosis habitualmente utilizadas (diluciones extremadamente altas) y utilizados bajo la supervisión de profesionales, se consideran seguros.
En nuestro país, diferentes plataformas pro-científicas, como #No sin Eficacia denuncian el uso de “remedios” que no hayan demostrado su eficacia. Entre sus acciones, podríamos destacar el llamado “Suicidio Homeopático”, en que centenares de ciudadanos se reunieron para tomar una dosis “mortal” de somníferos homeopáticos en plena calle con intención de demostrar que no tienen efecto, y es que teniendo en cuenta el gran daño para la salud que tomar varias pastillas de un “sedante”, cada uno se tomó nada menos que una caja entera (40 comprimidos) de Sedatif PC, un somnífero homeopático: Tras la ingesta de la caja no pasó absolutamente nada.

Y en Andalucía, el Consejo Andaluz de Colegios de Médicos publicó recientemente un comunicado, en que refería, entre otras, que:
“Todos los médicos están obligados por la normas del Código de Deontología Médica a emplear preferentemente procedimientos y prescribir fármacos cuya eficacia se haya demostrado científicamente (Art. 26.1 CDM)”.
“Todos los médicos deben tener presente que no son éticas las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica y que prometen a los enfermos la curación, los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados que se proponen como eficaces, la simulación de tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas y el uso de productos de composición no conocida (Art. 26.2 CDM).”

De igual manera, entre los farmacéuticos múltiples voces han surgido en contra de la Homeopatía: El 25 de Septiembre 2016, en el Día Internacional del Farmacéutico, un grupo de profesionales del sector publicó un manifiesto en el que piden a sus representantes que la Homeopatía salga del mundo de la farmacia, “al tratarse de una pseudoterapia que jamás ha conseguido efectos convincentes más allá de lo que se logra con un sucedáneo que funciona como placebo. Niega los principios de la física y la química, no tiene ningún efecto farmacológico y a pesar de eso sus consumidores piensan que a ellos les funciona”.

Y de forma concreta, en Dermatología, es destacable un trabajo publicado en 2003 en la revista Dermatology Therapy. Su autor es el Dr. Smolle, un dermatólogo de la Universidad de Graz (Austria). En este artículo se revisaron las indicaciones dermatológicas en que se prescribe homeopatía (dermatitis atópica, otros eccemas, psoriasis, verrugas víricas…), si bien concluye que no existe evidencia firme de su efecto terapéutico. De hecho existen escasos estudios científicos con una metodología más o menos correcta, y la mayoría obtuvieron resultados negativos, sin que se hayan podido reproducir aquellos en que los resultados sí fueron positivos (aquellos en que la homeopatía pareció ser útil).

Por tanto, de momento no podemos concluir que la Homeopatía aporte un efecto beneficioso sobre la salud, si bien su uso tampoco parece conllevar riesgos para la misma.

Más información:
- Informe sobre la situación actual de las Terapias Naturales publicado por Ministerio de Sanidad. http://www.msssi.gob.es/novedades/docs/analisisSituacionTNatu.pdf

-Plataforma #NoSinEvidencia: https://nosinevidencia.wordpress.com/




-Manifiesto de Farmacéuticos contra la Homeopatía:

-Comunicados de los Colegios de Médicos de Andalucía:


-Smolle J. Homeopathy in dermatology. Dermatology Therapy 2003;16(2):93-7.