miércoles, 20 de septiembre de 2017

Fármacos y Embarazo: ¿Cuáles pueden usarse?

Durante el embarazo se limitan mucho las posibles alternativas de tratamiento para con cualquier proceso. Habitualmente el problema está en la falta de ensayos clínicos en embarazadas (por obvios motivos éticos) que puedan arrojar luz acerca de los posibles efectos de la medicación en el feto.



La FDA (sociedad reguladora del medicamento en Estados Unidos) buscó estratificar los fármacos según sus posibles riesgos para el feto y para ello creó una clasificación con 5 categorías diferentes (A-B-C-D-X) que es internacionalmente aceptada. Según la categoría en que se englobe el fármaco, se deriva un determinado nivel de riesgos y se transmiten unas recomendaciones respecto a su uso.
Por ejemplo, los fármacos en la categoría A corresponden a fármacos demostrados que pueden usarse sin limitaciones. Son los menos.
La categoría X engloba a los fármacos teratogénicos (muy dañinos para el feto) según se ha demostrado en humanos o animales, por lo que se recomienda no usarlos nunca en una embarazada.


En la página web www.safefetus.com podremos (eso sí, en inglés) obtener información sobre el nivel de seguridad de un gran número de fármacos simplemente introduciendo el nombre del principio activo “generic name” del fármaco. En inglés el nombre del fármaco por lo general suele ser muy similar a como se escribe en castellano.


¿Y qué ocurre respecto a los fármacos prescritos por motivos dermatológicos?
Con independencia de estas excelentes páginas web, en 2014 se publicó en la prestigiosa revista Journal of the American Academy of Dermatology and Venereology un artículo al respecto que a continuación resumiremos, según cada grupo farmacológico.

ANTIINFLAMATORIOS TÓPICOS (cremas, lociones…): usadas en dermatitis, psoriasis y otros:
-Corticoides tópicos (categorías B,C): en general son seguros. Es preferible utilizar corticoides de potencia baja y media sobre los de potencia alta, y siempre en cantidades pequeñas y con una duración limitada.
-Inhibidores de la calcineurina tópicos: tacrólimus y pimecrólimus (categoría C): el tamaño de la molécula hace que su absorción tópica sea escasa. A pesar de ello, sería preferible evitar su uso, aunque cuando no existieran alternativas, podrían utilizarse puntualmente en zonas poco extensas.
-Calcipotriol (categoría C): no se recomienda en general, a no ser que no existan alternativas.

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS (fármacos usados vía oral, intramuscular, subcutánea, intravenosa…) EN PSORIASIS:
-Metotrexate (categoría X): CONTRAINDICADO en embarazo. Se debe evitar embarazo hasta 3 meses después de la suspensión del fármaco.
-Ciclosporina (categoría C): no se ha relacionado con malformaciones y su uso durante la gestación podría valorarse en pacientes seleccionadas.
-Fármacos biológicos (etanercept, adalimumab, infliximab, ustekinumab) (categoría B): a pesar de que su uso rutinario no se recomienda, los casos descritos de utilización durante el embarazo en general han sido seguros. No obstante, su utilización debe ser en casos muy puntuales y valorando previamente riesgos/beneficios.
-Acitretina (categoría X): CONTRAINDICADA en embarazo. Se debe evitar embarazo hasta 2 años después de suspender el tratamiento. Por ello este tratamiento no suele recomendarse en mujeres en edad fértil que se planteen gestación a corto-medio plazo.

FOTOTERAPIA:
-Ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE): Se considera segura durante el embarazo.
-Terapia PUVA: Está CONTRAINDICADA, ya que los psoralenos son mutagénicos.

OTROS ANTIINFLAMATORIOS SISTÉMICOS:
-Corticoides sistémicos (categorías B,C): se pueden usar con precaución; el preferido sería la prednisona oral. Evitar dosis altas y periodos prolongados.
-Hidroxicloroquina (categoría C): fármaco seguro durante el embarazo.
-Dapsona (categoría C): parece ser seguro durante el embarazo.
-Micofenolato mofetil (categoría D): se recomienda evitar su uso durante el embarazo.
-Azatioprina (categoría D): en general se desaconseja, excepto casos muy seleccionados en que el beneficio sea mayor que los potenciales riesgos.
-Inmunoglobulinas intravenosas (categoría C): aparentemente seguras durante el embarazo, podrían utilizarse en pacientes que requirieran esta medicación.
-Rituximab (categoría C): en general no estaría recomendado, salvo casos muy puntuales. Podría causar deplección de células B en el feto. Se recomienda evitar embarazo hasta 12 meses después de finalizar los ciclos de rituximab.

ANTIHISTAMÍNICOS ORALES:
-Desclorfeniramina (POLARAMINE) (categoría B): seguro durante el embarazo, considerado de primera elección. Parece preferible utilizar antihistamínicos sedantes (como éste) a no sedantes por mayor experiencia de uso.
-Loratadina (categoría B): seguro, antihistamínico no sedante de primera línea.
-Doxepina (categoría C): a pesar de que los estudios indican un riesgo mínimo de daño fetal, es preferible utilizar antihistamínicos sedantes de primera generación antes que doxepina durante el embarazo.

TRATAMIENTO DEL ACNÉ:
-Peróxido de benzoilo tópico (categoría C): dada la baja absorción, podría usarse durante el embarazo en zonas muy limitadas, aunque existen otros productos tópicos con aparentemente un mejor perfil de seguridad.
-Antibióticos tópicos –clindamicina, eritromicina, metronidazol, ácido azelaico- (categoría B): seguros durante el embarazo.
-Retinoides tópicos (categoría C): a pesar de que parece que su aplicación sobre un área limitada parece segura, en general se desaconseja la aplicación de retinoides tópicos durante el embarazo.
-Ácido salicílico tópico (categoría C): puede utilizarse en áreas limitadas y durante periodos recortados de tiempo.
-Isotretinoína oral (categoría X): CONTRAINDICADO en el embarazo. Se debe evitar embarazo hasta un mes después de suspender el fármaco.

TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA:
-Minoxidil tópico (C): a pesar de que la absorción percutánea de minoxidil es mínima, se desaconseja su uso durante el embarazo por falta de estudios.
-Antiandrógenos orales (X) (finasterida, dutasterida, acetato de ciproterona, flutamida, espironolactona): CONTRAINDICADOS durante embarazo.

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS:
-Penicilinas/cefalosporinas (categoría B): seguros durante el embarazo.
-Macrólidos –eritromicina, claritromicina, azitromicina- (categoría B): seguros durante el embarazo.
-Clindamicina (categoría B): segura durante el embarazo.
-Rifampicina (categoría C): parece segura durante el embarazo.
-Sulfametoxazol/trimetoprim (categoría C): se recomienda evitar durante el embarazo.
-Quinolonas (categoría C): se deben reservar sólo para infecciones complicadas.
-Tetraciclinas (categoría D): CONTRAINDICADAS en el embarazo.

ANTIFÚNGICOS (tratamientos de infecciones por hongos):
-Antifúngicos tópicos (categoría B): seguros durante el embarazo. Nistatina podría considerarse de primera elección para tratar infección candidiásica. Como segunda línea podrían usarse clotrimazol y miconazol.
-Griseofulvina oral (categoría C) a pesar de que parece segura, no se recomienda su uso durante el embarazo.
-Terbinafina oral (categoría B): seguro durante el embarazo.
-Imidazoles orales –fluconazol, itraconazol, ketoconazol- (categoría C): administrar únicamente en pacientes seleccionados valorando el riesgo/beneficio.

ANTIVIRALES:
-Aciclovir oral (categoría B): seguro durante embarazo. Tratamiento de primera línea.
-Famciclovir oral (categoría B) y valaciclovir oral (categoría B): probablemente seguros, aunque menos estudiados que aciclovir (valaciclovir, con más información, sería de segunda elección y famciclovir, con menos información, de tercera).
-Imiquimod tópico (categoría C): datos limitados, aunque parece seguro durante el embarazo.
-Podofilina tópica (categoría X): CONTRAINDICADA durante el embarazo.

ANTIPARASITARIOS:
-Permetrina (categoría B): segura en embarazo; sería de primera elección para escabiosis (sarna), y de segunda elección (tras tratamientos “oclusivos”) para pediculosis capitis (piojos).
-Lindano (categoría C): Potencialmente neurotóxico, se recomienda no usar en embarazo.
-Ivermectina (categoría C): De forma oral, podría plantearse en caso de escabiosis resistente a tratamientos tópicos.

OTROS TRATAMIENTOS:
-Lidocaína (categoría B) y adrenalina (categoría C) infiltradas: seguras a las concentraciones utilizadas para la cirugía dermatológica. No sobrepasar los límites aconsejados en práctica clínica habitual.
-Toxina botulínica tipo A infiltrada (categoría C): a pesar de que los estudios indican que el riesgo sobre el feto es prácticamente inexistente, se recomienda postponer su aplicación después del embarazo.
-Hidroquinona tópica (categoría C): no se recomienda su uso durante el embarazo, por su absorción parcial, aunque parece tener un bajo riesgo de daño fetal.
-Crioterapia: Se considera segura durante el embarazo.


Más información:
-Murase JE, Heller MM, Butler DC. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: Part I. Pregnancy. J Am Acad Dermatol. 2014 Mar;70(3):401.e1-14.

-Chi CC, Wang SH, Kirtschig G. Safety of Topical Corticosteroids in Pregnancy. JAMA Dermatol. 2016 Aug 1;152(8):934-5.

viernes, 25 de agosto de 2017

Picaduras de mosquito: ¿Por qué a mí?

Estamos en verano, y las picaduras son un motivo de consulta frecuente. Es algo habitual en la consulta escuchar eso de “dormimos varias personas en la misma habitación, y sólo me pican a mí”. ¿Por qué ocurre esto?

Algunos estudios científicos se preguntaron lo mismo, y esto es lo que aportaron:

En diferentes estudios se demostró que la preferencia del mosquito por una u otra persona podría estar relacionada a diferencias en el olor corporal: algunas personas sustancias producen en su olor unos “repelentes naturales” que las harían menos propensas a las picaduras. De la misma forma se demostró que algunos mosquitos han ido evolucionando en el tiempo desarrollando una preferencia innata por el olor humano que les ayuda a encontrarnos y picarnos. Las bases genéticas y la “heredabilidad” de este atractivo por determinados componentes del olor corporal se han establecido por diferentes estudios.
Esto no es de extrañar, ya que es conocido que el olor corporal de muchos vertebrados (incluyendo a los seres humanos) contiene información sobre la identidad del individuo, su sexo, características reproductivas y estado de salud a otros miembros de la misma especie, por lo que los mosquitos podrían usar estas características a la hora de elegir a sus “víctimas”.
A su vez, el olor corporal puede ser genéticamente modificado, lo cual podría constituir la base para el futuro de las medidas para repeler a los mosquitos.



En Escocia se estima una pérdida de hasta el 20% de horas de trabajo cada año en la industria forestal debido a las picaduras de mosquito. No es de extrañar por tanto su interés por este tema. Así, una encuesta realizada en Escocia a más de 300 personas y publicada en 2010, procuró valorar si existían factores predisponentes a las picaduras de mosquitos dependientes del estilo de vida, características demográficas y estado de salud general. Concluyeron que parece que los mosquitos preferirían picar a hombres altos y mujeres con alto índice de masa corporal, y parece existir en los niños una predisposición heredada de sus padres a que sean más o menos propensos a las picaduras. En cambio, no se encontró asociación entre la cantidad de picaduras y la edad, el hábito tabáquico, el ejercicio, el uso de medicación, la ingesta de comidas especiadas o el consumo de alcohol. Esto iría en contra, por ejemplo, de la creencia popular sobre que que el ajo nos haría menos atractivos a las picaduras de los insectos.
En cualquier caso, al estar basado este estudio en un cuestionario, la interpretación de los resultados podría estar limitada por la subjetividad en las respuestas.

Muy recientemente se publicaron los resultados de un interesante estudio de asociación del genoma completo (en inglés, GWAS -Genome-wide associationstudy-)”, esto es, un análisis de una variación genética a lo largo de todo el genoma humano con el objetivo de identificar su asociación a un rasgo observable, y apreciaron una clara correlación entre el tamaño de la picadura, la intensidad del picor y la “atracción” a los mosquitos, tanto a nivel clínico como genético. Así, encontraron puntos (“loci”) en el genoma relacionados a estos aspectos, que a su vez están muy relacionados con el sistema inmunitario y su respuesta a estímulos antigénicos. Los resultados de este mismo estudio sugieren que “el poder de atracción a los mosquitos” era más heredable que el tamaño de las picaduras o la intensidad del picor originado.
Curiosamente, y a diferencia de lo sugerido por otros estudios en que no se apreciaron diferencias por sexos, aquí se percibió para el sexo femenino una mayor atracción para los mosquitos, un mayor tamaño de las picaduras y un mayor picor asociado, encontrando una correlación a nivel genético de este aspecto.
El control del olor corporal, que parece mediar el poder de atracción a los mosquitos, se ha relacionado a los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), al que también se relacionan otras alteraciones inmunes y alérgicas.

Y si quieres saber más sobre los repelentes de mosquitos, encontrarás aquí información de este blog.

Más información:
-Logan JG, Seal NJ, Cook JI, et al. Identification of Human-Derived Volatile Chemicals That Interfere With Attraction of the Scottish Biting Midge and Their Potential Use as Repellents. J Med Entomol 2009;46:208-219.
-Logan JG, Cook JI, Stanczyk NM, et al. To bite or not to bite! A questionnaire-based survey assessing why some people are bitten more than others by midges. BMC Public Health 2010, 10:275.
- McBride CS. Genes and odors underlying the recent evolution of mosquito preference for humans. Curr Biol. 2016 January 11; 26(1): R41–R46.
- Fernández-Grandon GM, Gezan SA, Armour JA, et al. Heritability of attractiveness to mosquitoes. PLoS One. 2015 Apr 22;10(4):e0122716.

jueves, 17 de agosto de 2017

Repelentes de mosquitos: lo que debemos saber

Las picaduras de mosquitos de por sí son molestas, y pueden ser más o menos aparatosas, pero además pueden llegar a ser un problema de salud pública de gran importancia en algunas áreas geográficas, ya que estas picaduras pueden actuar transmitiendo enfermedades como son por ejemplo la malaria (paludismo), el dengue o el virus Zika.

Es por tanto fundamental conocer la utilidad (y la seguridad para la salud) del uso de los diferentes repelentes tópicos (que aplicamos sobre la piel), y esto fue analizado por un reciente estudio llevado a cabo en Australia, país donde las picaduras de mosquito son motivo frecuente de consulta.

Como es conocido, las medidas básicas (y lógicas) para prevenir las picaduras son otras (evitar áreas con muchos mosquitos, evitar actividades al aire libre en las horas en que los mosquitos están más activos y cubrir con ropa la mayor parte posible de la piel), aunque el uso de repelentes resulta fundamental.




En dicho estudio analizaron más de 100 repelentes comercializados, si bien la mayoría de ellos poseen ingredientes muy similares. Así, los más frecuentes eran la dietiltoluamida (DEET), la picardidina, el P-mentano-3,8-diol (PMD) y diferentes sustancias naturales obtenidas de plantas.

A la hora de usar uno u otro producto comercial, debemos tener en cuenta sus instrucciones concretas, ya que dependiendo del producto y la concentración de sus ingredientes, puede ser necesario reaplicar los mismos con una u otra frecuencia. De la misma manera, algunos están aprobados para su uso en niños (con edades mínimas de uso variables, desde los 3 meses de vida).

Respecto al DEET, éste se ha utilizado como repelente de insectos desde que fue desarrollado por el Ejército de Estados Unidos en 1946. La DEET no mata los mosquitos, los disuade y repele. Interfiere con las neuronas y los receptores en las antenas y la boca de los mosquitos que detectan sustancias químicas como ácido láctico y dióxido de carbono. El nivel (%) de DEET en el repelente (que puede ir desde menos del 10% al 80%) solo determina cuánto dura la protección.

La picaridina se asemeja al compuesto natural piperina, un aceite esencial de pimienta negra. con concentraciones de entre 9 y 20%, parece ser más aceptable cosméticamente que el DEET. Los productos con picaridina comenzaron a estar disponibles en el mercado estadounidense en 2005 y se han utilizado extensamente en el resto del mundo.

El PMD es la versión modificada (sintética) del aceite de eucalipto limón.  En concentraciones del 26 al 40%, parece que a concentraciones más altas protegería con una duración similar a repelentes de DEET o picaridina a concentraciones bajas.

Respecto a los diferentes repelentes derivados de extractos de plantas  (aceites de citronella, eucalipto, melaleuca, lavanda…) el estudio concluye que presentan un poder como repelente para los insectos de corta duración, por lo que precisarían reaplicaciones más frecuentes.

Más aún, algún estudio reciente llega a la conclusión de que las velas de citronella, así como dispositivos portátiles como las pulseras o parches de citronella no son útiles para repeler a los mosquitos, y de entre estos dispositivos portátiles sólo encuentran utilidad entre aquellos que liberan metoflutrina, si bien éstos deben ser usados de forma cuidadosa para evitar efectos adversos indeseables.

Y respecto a la seguridad de estos productos para la salud, el informe australiano concluye (tras revisar múltiples estudios existentes) que, si los repelentes con DEET se usan según las instrucciones, los riesgos potenciales para la salud son mínimos. De la misma manera, aunque la seguridad de la picaridina no se ha estudiado tanto como la del DEET (es de más reciente uso), esta sustancia también parece segura. De hecho, ambos se consideran efectivos y seguros (y pueden usarse) tanto en mujeres embarazadas como aquellas que están dando lactancia.
Por otro lado, y como suele ocurrir con otros productos “naturales”, la población general tiende a asociar lo natural con lo inocuo. Sin embargo, los aceites esenciales de plantas (sobre todo a determinadas concentraciones) pueden originar reacciones en la piel.

Y si te preguntas por qué a algunas personas les pican los mosquitos más que a otros, puedes leer esto en el blog.

Más información:

- Webb CE, Hess IM. A review of recommendations on the safe and effective use of topical mosquito repellents. Public Health Res Pract. 2016;26(5).
http://www.sciencemag.org.sci-hub.io/news/2017/02/want-repel-mosquitoes-don-t-use-citronella-candles
- Rodriguez SD, Chung HN, Go, K Kristina, J Gonzales, et al. Efficacy of some wearable devides compared with spray-on insect repellents for the yellow fever mosquito, Aedes aegypti (L.) (Diptera: Culicidae). Journal of Insect Science, Volume 17, Issue 1, 1 January 2017
https://off.com/es-us/product/clip-on/clip-on-mosquito-repellent


viernes, 28 de julio de 2017

Una app para ayudar a cuidar tu piel frente al sol: UV-Derma

Desde la Fundación Piel Sana de la Academia Española de Dermatología, y de la mano de los Doctores José Aguilera y Maria Victoria de Gálvez -expertos en Fotobiología de la Universidad de Málaga- nos traen la aplicación UV-Derma, que podremos descargar de forma gratuita para Android y para iOS.

Esta útil aplicación está realizada con el objetivo de cuidar de nuestra piel y ayudarnos con consejos para fomentar unos “hábitos dermosaludables” con los que disfrutar del sol de una forma saludable y evitar los efectos dañinos por una excesiva exposición solar.



Destinada a toda la población en general, y con una interfaz muy intuitiva y un lenguaje cercano, nos permite conocer de primera mano el nivel de radiación solar que recibimos a lo largo de nuestra vida y tomar conciencia de los riesgos que conlleva la sobreexposición solar y como prevenirlos.

Así, tras dar a conocer a la aplicación nuestro tipo de piel –mediante la selección de fotogragías y forma de reacción al sol- (para que pueda calcular nuestro fototipo), y una vez le permitamos obtener información sobre nuestra posición, la app nos dará para esa zona y ese día el parte metereológico, incluyendo temperatura actual, máxima y mínima esperables y el índice UV máximo esperado a mediodía. Igualmente, nos informará sobre el cálculo del tiempo (en minutos) que podríamos tardar en quemarnos si nos exponemos al sol sin protegernos. De la misma manera se nos darán una serie de sencillos consejos que dependerán de los niveles de radiación UV a los que nos expondremos potencialmente.



Además, para ayudar en la prevención del cáncer de piel la app ofrece información básica sobre las patologías más comunes derivadas de la sobreexposición solar y como prevenirlas. De igual forma, nos da la información sobre qué significa el índice UV, nos ofrece información sobre la relación de exposición al sol y la formación de vitamina D por nuestro cuerpo, se ofrecen además consejos de hábitos fotosaludables en general y con especial atención respecto a los niños, y también cuando se realizan actividades deportivas, y se nos aclaran algunos mitos (y sus realidades) en el campo de la fotoprotección.

Una ventaja más de la aplicación es que puede emplearse (en un mismo dispositivo) por varios miembros de una misma familia o grupo.

En definitiva, una aplicación que nos será de gran ayuda para cuidar de nuestra piel (y de las personas que más queremos), y más especialmente en verano.

Más información:

lunes, 10 de julio de 2017

Sol y cáncer de piel: Mitos y Realidades

Mito: El cáncer de piel se produce siempre en relación a la exposición al sol.

Realidad: No sólo la exposición solar es un factor de riesgo para padecer cáncer de piel, sino que existen factores individuales (tendecia genética, tipo de piel…) y otros factores (tabaco, exposición a sustancias como el arsénico, las quemaduras, la radioterapia, las heridas crónicas…) aunque sí es cierto que el principal factor de riesgo evitable a la hora de desarrollar cáncer de piel es la exposición solar. Por otro lado, el cáncer de piel (sobre todo algunos tipos) puede aparecer en zonas no habitualmente expuestas al sol, como la planta del pie, el cuero cabelludo, la zona genital…


Mito: Las personas morenas no padecen cáncer de piel.

Realidad: Aunque las personas de fototipos altos (hispanos, asiáticos, afroamericanos, etc) se quemarán con mayor dificultad, también pueden desarrollar cáncer de piel. Un apunte: Bob Marley falleció por un melanoma.


Mito: El cáncer de piel más frecuente es el melanoma.

Realidad: El cáncer de piel más frecuente -con diferencia- es el carcinoma basocelular (que de hecho es el cáncer más frecuente de la raza humana), aunque es normal que el melanoma sea el más conocido por la población general, ya que entre los cánceres de mayor frecuencia, es el melanoma el que más problemas puede originar, sobre todo por poder diseminarse (“dar metástasis”), originando una no desdeñable mortalidad incluso en personas jóvenes.


Mito: El cáncer de piel es difícilmente curable.

Realidad: Afortunadamante en la actualidad la gran mayoría de cánceres de piel son curables, aunque en muchos casos no están exentos de cierta morbilidad (molestias, cicatrices tras el tratamiento…). El pronóstico de los tipos de cáncer más agresivos como el melanoma es mejor que hace años, ya que normalmente se diagnostican antes (las personas suelen estar concienciadas y consultan antes) y tenemos más herramientas para su seguimiento y tratamiento. El tratamiento a seguir dependerá de diferentes factores, como son el tipo de tumor, la localización del mismo, e incluso la edad o los antecedentes del paciente. En cualquier caso, una vez que una persona presenta cáncer de piel tiene mayor riesgo de desarrollar otro en el futuro, de modo que será conveniente realizar un seguimiento y procurar examinar el resto de la piel periódicamente.




Mito: En días nublados no es necesario protegernos del sol.

Realidad: En días nublados también debemos protegernos, pues el 90% de las radiaciones ultravioleta (UV) atraviesan las nubes.


Mito: Si vamos en el coche, el sol no nos afecta.

Realidad: Las radiaciones solares atraviesan en cierta medida los cristales, sobre todo las UVA. Existen estudios en que se demostró una mayor incidencia de cáncer de piel en conductores profesionales en el lado del cuerpo correspondiente al lado de la ventanilla. Igualmente, los cristales de los aviones también permiten el paso de radiaciones solares, que al incidir a una mayor altura son especialmente nocivas, existiendo avarios estudios sobre el cáncer de piel entre los componentes de la tripulación de cabina.


Mito: Si ya estás bronceado, no necesitas protegerte del sol.

Realidad: Cuando la piel está bronceada hay que seguir protegiéndola, pues el bronceado natural tiene baja capacidad de protección frente a los rayos UVB, y ninguna frente a los UVA. El “bronceado saludable” NO existe: es simplemente una reacción de la piel al daño originado por el sol.


Mito: Una quemadura solar se identifica por la aparición de ampollas en la piel.

Realidad: El mero hecho de producirse un enrojecimiento de la piel tras una fotoexposición ya es por sí mismo un cierto grado de quemadura, y haber padecido quemaduras en la piel (sobre todo en la infancia) ya constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de cáncer de piel. No hay que olvidar que “la piel tiene memoria”: el daño solar que se produzca (y cada vez que nos exponemos al sol existe un cierto daño en nuestra piel) será acumulativo e irreversible, originando el envejecimiento de la piel, con la aparición prematura de manchas, pecas, arrugas… y aún peor, el desarrollo del temido cáncer de piel.


Mito: Si no vamos a la playa no es necesario protegernos del sol.

Realidad: No es necesario ir a la playa para quemarnos. Además, debemos tener en cuenta que cuanto mayor sea la altura a la que subamos (por ejemplo, en la montaña…), más fácil es que nos quememos. Además, el agua, la arena, el cesped y la nieve reflejan los rayos solares aumentando sus efectos perjudiciales en la piel.


Y si quieres conocer mitos sobre las cremas de protección solar, pulsa aquí:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2017/06/cremas-de-proteccion-solar-mitos-y.html

martes, 27 de junio de 2017

La Sarna, ¿una enfermedad del pasado?

Si pensamos en la sarna como una enfermedad de otros tiempos o propia de países subdesarrollados estaremos muy equivocados; lo cierto es que los casos de sarna son muy frecuentes a día de hoy en nuestro medio.

La Sarna -cuyo nombre científico sería Escabiosis- supone una parasitación de la piel del ser humano por el Sarcoptes scabiei (variedad hominis), o “arador de la sarna”. Se trata de un arácnido (y como tal, tiene 4 pares de patas, a diferencias de los insectos, que tienen 6 pares), y más concretamente un ácaro. Éste es invisible a simple vista, ya que las hembras (que son mayores) ni siquiera llegan a medir medio milímetro.


Diagnóstico:
El microscopio se inventó en el siglo XVII, por lo que sorprende que no se hiciese una descripción exacta del ácaro hasta finales del siglo XVIII, y aún más que su validez no fuese definitivamente reconocida hasta bien entrado el siglo XIX. Hasta entonces, muchos pensaban que se trataba de una enfermedad “humoral” (de la sangre).

En cualquier caso, en la gran mayoría de casos una buena correlación clínica (entre los hallazgos encontrados en la piel y los síntomas presentados y su evolución) suele ser suficiente para su diagnóstico, aunque ante la duda el dermatólogo puede ayudarse de diferentes pruebas como la dermatoscopia o la "prueba de la tinta" (y más raramente la realización de un raspado y examen directo o una biopsia de la piel) para procurar confirmar dicho diagnóstico.

El “signo guía” suele ser el picor, un picor intenso que suele agravarse por la noche, que raramente (excepto en niños pequeños) afectará a la cabeza, y que frecuentemente presentarán también otros convivientes/contactos cercanos.

A nivel de la piel, será frecuente encontrarnos con pequeñas pápulas múltiples diseminadas, siendo zonas frecuentemente afectas la región periumbilical, cintura, genitales, pechos, glúteos, pliegues axilares, dedos (incluyendo espacios interdigitales), muñecas y cara extensora de miembros.  

Más difícil es encontrar a veces los surcos (túneles), y también pueden encontrarse vesículas (frecuentemente al comienzo de un surco), nódulos (sobre todo en genitales, ingles, glúteos…), habones… o eccemas de contacto, que pueden aparecer tras el uso de tratamientos tópicos varios.

Ciclo vital:
La infestación ocurre tras contacto “piel con piel”, ya sea mediante contacto sexual, o más raramente, por contacto con fómites (ropas, toallas…).
Sarcoptes scabiei es un parásito obligado para el ser humano: los adultos mueren tras 24-36 horas fuera del hombre, y los ácaros inmaduros pueden sobrevivir fuera por hasta 1 semana. El “arador” larva unos “túneles” bajo la piel, en los que las hembras dejarán huevos que eclosionarán y darán lugar a nuevos individuos adultos en 2 semanas. El ciclo vital completo del sarcoptes es de 4-6 semanas.
Los productos derivados del parásito (heces, huevos, ácaros muertos) originarán una reación de hipersensibilidad en la piel que comenzará a presentarse 3-6 semanas tras la infestación, o desde 1-3 días tras reinfestarse. En la sarna “habitual suele haber 5-15 parásitos por individuo”, mientras en la “sarna costrosa”, o “sarna noruega” puede haber muchos más.

Tratamiento y Prevención:
Respecto al tratamiento, el tratamiento tópico (generalmente será una crema de permetrina) debería aplicarse por toda la piel, (incluso en cuero cabelludo segun algunos autores), y por lo general dejarlo aplicado por 8-12 horas antes de ducharse. La piel debe mantenerse fresca y seca, y se deberá repetir la aplicación tras 7-14 días (para completar el efecto sobre todo el ciclo vital -ya que la permetrina sólo actúa sobre el parásito vivo, no sobre los huevos que aún no eclosionaron-), según le indiquen. Tras aplicarse la crema, debe ponerse una ropa limpia. Las prendas de vestir, de cama, y otros objetos deben lavarse en lavadora a al menos 50ºC, o bien guardados en bolsas de plástico por al menos una semana. Algunos autores también recomiendan cubrir con plástico por este tiempo los lugares que suelen ser usados por esta persona (colchón, sofá, sillón...). 
La infestación podría considerarse curada si tras 1 semana tras finalizar el tratamiento no hay manifestaciones típicas, aunque el picor tras el tratamiento puede durar 2-4 semanas más, y éste puede tratarse con cremas hidratantes/emolientes y si es necesario, con antihistamínicos orales y  corticoides tópicos de baja-media potencia.
Todos los convivientes / contactos muy cercanos deberían tratarse a la vez que este paciente, y según algunos expertos los pacientes diagnosticados deberían evitar contacto estrecho con sus parejas sexuales hasta que éstas hayan completado el tratamiento, y se recomienda el tratamiento de dichos contactos con los que se tuvo relación sexual durante los dos 2 meses previos al diagnóstico.
Respecto al tratamiento de estos convivientes/contactos cercanos/parejas, algunos autores recomiendan una sola aplicación de la crema si no presentan signo o síntoma alguno de la infestación, mientras que si los presentan, deben tratarse igualmente repitiendo el tratamiento en 1-2 semanas.

Más información:
-Salavastru CM, Chosidow O, Boffa MJ, Janier M, Tiplica GS. European guideline for the management of scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Jun 22. doi: 10.1111/jdv.14351. [Epub ahead of print]
-Galváñ-Pérez del Pulgar JI. Historia de la sarna. Piel 2004;19(10):533-7.

martes, 6 de junio de 2017

Cremas de protección solar: Mitos y Realidades

Si bien a día de hoy tenemos claros los posibles efectos nocivos del sol sobre nuestra piel, incluyendo el temido cáncer de piel, así como las quemaduras, y el envejecimiento cutáneo, nos encontramos igualmente con muchos mitos respecto a las cremas de protección solar y lo que les rodea. Intentaremos a continuación desgranar algunos de los más frecuentes.


Mito: Si nos exponemos al sol y previamente nos aplicamos una crema de protección solar, no existe riesgo alguno para nuestra piel.

Realidad: Está demostrado que la crema protectora por sí sola no es una medida de protección solar suficiente, por lo cual su uso nunca debe ser una excusa para recibir más sol del conveniente. El mejor método de protección solar es evitar la exposición solar directa buscando la sombra  reduciendo el tiempo de exposición, especialmente a las horas centrales del día.


Mito: El Factor de Protección Solar (FPS) nos indicará el grado de protección solar frente a todas las radiaciones procedentes del sol.

Realidad: El FPS, indicado con un número en la crema, da información de la protección frente a las radiaciones ultravioleta B (UVB), responsables de quemaduras y del desarrollo de cáncer de piel, pero no frente a las A, muy implicadas en el envejecimiento cutáneo, pero también en el desarrollo del cáncer de piel. Se calcula que el factor de protección de estas cremas frente a las radiaciones ultra violeta A será aproximadamente 1/3 del indicado para las UVB (FPS). Algunas cremas ya incluyen protección frente las radiaciones infrarrojas, que representan el 30% de las radiaciones solares e inducen el envejecimiento de la piel.


Mito: El número de FPS informa las veces que puede aumentarse el tiempo de exposición al sol sin quemarnos.

Realidad: Este número es resultado de dividir la cantidad de radiación UV que origina eritema (rojez, que ya se considera una quemadura), o MED (minimal erythema dose) en la piel protegida con la crema respecto a la cantidad de radiación que originaría MED en la piel no protegida  (sin crema). Es decir, indica sobre cuánto más esa crema aumentará esa capacidad de defensa. Por ejemplo, una crema con un FPS 4 no siginificará que el tiempo de exposición al sol sin quemarse esa persona puede aumentarse x 4, sino que la dosis de radiación UV requerida para que esar persona se queme (se forme eritema) en la piel en que se aplicó la crema deberá ser 4 veces más potente que en la piel no protegida por la misma.


Mito: La mejor crema de protección solar es la “pantalla total”.

Realidad: Las cremas de “pantalla total” no existen. Ninguna filtra absolutamente todas las radiaciones solares. Habitualmente los dermatólogos recomendamos usar filtros con factor de protección solar (FPS) mínimo de 30, ó de 50 en caso de personas con mayor sensibilidad (piel clara que no se broncea y se quema con facilidad, personas con antecedentes personales o familiares de cáncer de piel, niños…). A partir de un FPS de 50 (que nos protege del 98% de las radiaciones), la protección obtenida no es mucho mayor, de ahí que la normativa europea califique como “muy alta” la protección desde un FPS de 50, y que en muchos casos ya en vez de indicar un factor mayor a 50, ya sólo se refiera como “50+”. Sí aconsejamos buscar cremas fotoprotectoras de amplio espectro (con protección frente a UVA, UVB e infrarrojos), con un factor de protección solar elevado y que sea hipoalergénica.




Mito: Si nos aplicamos una crema con un FPS elevado, es imposible quemarnos.

Realidad: Debemos tener en cuenta que raramente nos ponemos la cantidad correcta de crema, ni lo hacemos en condiciones ideales: Para protegernos obteniendo la protección que pone el envase (obtenido en situaciones “ideales”) deberíamos ponernos unos 30mL en todo el cuerpo por cada aplicación (2mg/cm2 de piel), lo cual no sucede, sino que normalmente usamos entre el 25 y el 50% de dicha cantidad. Al aumentar el FPS que usamos, con menor cantidad de la que deberíamos, obtenemos al menos una protección aceptable. De hecho, en Estados Unidos las cremas no pueden tener un factor de protección inferior a 15, y deben proteger tanto de los rayos ultravioleta A como B.


MitoSi nos aplicamos una crema con un FPS elevado, es imposible broncearnos.

Realidad: Un índice de protección solar elevado no impide bronceado, y aunque el bronceado tarde más en aparecer, se mantendrá más tiempo y (siempre que sigamos protegiéndonos) sin riesgo de quemaduras.


Mito: Una crema de protección solar en que veamos que es “resistente al agua” mantendrá su acción tras baños prolongados.

Realidad: Cuando veamos “resistente al agua” en las etiquetas de estas cremas esto sólo implica que se mantiene tras dos baños de veinte minutos separados por 15 minutos con la piel secada al aire, y un secado enérgico con la toalla puede eliminar hasta un 85% de la protección solar. Igualmente, en Estados Unidos las cremas fotoprotectoras no pueden anunciar en su etiqueta que son resistentes al agua, sino el tiempo que son eficaces en medio acuoso. Así, lo ideal es repetir la aplicación de la crema tras cada baño.


Mito: Cualquier crema de protección solar puede originar una reacción alérgica.

Realidad: Si bien los filtros (sustancias usadas en fotoprotección) químicos e incluso orgánicos pueden originar alergias (aunque no es algo frecuente), los filtros físicos no pueden originar reacción en la piel, y por ello (aunque su cosmeticidad es menor: se extienden peor, pueden dejar en la piel residuos…) son recomendados en niños y en adultos con alergias.


Mito: La Oxibenzona, el Titanio y el Zinc (sustancias que contienen muchos fotoprotectores) son dañinas para el organismo.

Realidad: La Oxibenzona es un filtro orgánico con potencial para originar alteraciones hormonales según se comprobó en estudios animales. Sin embargo, en dichos estudios se usó en cantidad muy altas; De hecho, según un estudio se calculó que estos niveles sólo podrían alcanzarse tras más de 277 años aplicando a diario la crema con oxibenzona en la piel, y según otro estudio los niveles de la sustancia no se van acumulando en el organismo (es expulsada).
El dióxido de titanio y el óxido de zinc son filtros inorgánicos cuyo uso en forma de partículas cada vez menores ha originado también cierta preocupación por su potencial papel liberando radicales libres. Si embargo, según estudios estas partículas no llegan a penetrar la piel, y por otro lado, no se han visto que originen efectos nocivos en células de mamíferos según otro estudio.
Todas las sustancias permitidas para el uso de estas cremas están reguladas, y antes de su aprobación, deben pasar muchas pruebas que aseguren su mayor seguridad para la salud.


Mito: El uso de cremas solares no permite la formación de vitamina D.

Realidad: La vitamina D es una vitamina liposoluble importante para el funcionamiento del organismo cuya formación depende fundamentalmente de la exposición cutánea a las radiaciones UVB de la luz solar. De forma teórica el uso de fotoprotector a 2mg/cm2 puede reducir su formación al bloquear la llegada de estas radiaciones a la epidermis, pero los datos clínicos indican que en realidad la aplicación de estas cremas es inadecuada (aplicamos por lo general ¼ parte de la cantidad ideal), resultando en una mayor exposición al sol que incluso lleva a una producción aumentada de vitamina D en usuarios de fotoprotectores. Por otro lado, se recomienda que se evite buscar la formación de vitamina D a través de una excesiva exposición solar, y sobre todo ante el riesgo de déficit de la vitamina por escasa exposición solar o peor asimilación (ancianos, bebés, enfermos, personas de piel negra…); estas personas deben ser suplementadas con vitamina D oral (cápsulas, gotas, ampollas…).


Probables Mitos y Realidades: Aunque son necesarios más estudios que lo corroboren, existe cierta información que parece indicar que…  
Si bien suele indicarse que una crema fotoprotectora que usemos tras 12 meses abierta será perjudicial para la salud, y aunque no podamos aconsejar esta práctica (y más aún si vemos alteración en el color o la textura del producto), con mucha probabilidad el mayor problema que tendrá esa crema será que haya perdido algo de su eficacia como protectora solar.
Por otro lado, suele aceptarse que es totalmente necesario aplicar la crema protectora con una antelación de al menos 30 minutos para que ésta pueda activar su acción de protección solar, si bien probablemente aplicando la crema unos 5 minutos antes de exponernos al sol esto sería ya suficiente para que se activase su poder fotoprotector.


Más información:
- Skotarczak K, Osmola-Mańkowska A, Lodyga M, Polańska A, Mazur M, Adamski Z. Photoprotection: facts and controversies. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015 Jan;19(1):98-112. Review.

- Mancebo SE, Hu JY, Wang SQ. Sunscreens: a review of health benefits, regulations, and controversies. Dermatol Clin. 2014 Jul;32(3):427-38.