martes, 27 de junio de 2017

La Sarna, ¿una enfermedad del pasado?

Si pensamos en la sarna como una enfermedad de otros tiempos o propia de países subdesarrollados estaremos muy equivocados; lo cierto es que los casos de sarna son muy frecuentes a día de hoy en nuestro medio.

La Sarna -cuyo nombre científico sería Escabiosis- supone una parasitación de la piel del ser humano por el Sarcoptes scabiei (variedad hominis), o “arador de la sarna”. Se trata de un arácnido (y como tal, tiene 4 pares de patas, a diferencias de los insectos, que tienen 6 pares), y más concretamente un ácaro. Éste es invisible a simple vista, ya que las hembras (que son mayores) ni siquiera llegan a medir medio milímetro.


Diagnóstico:
El microscopio se inventó en el siglo XVII, por lo que sorprende que no se hiciese una descripción exacta del ácaro hasta finales del siglo XVIII, y aún más que su validez no fuese definitivamente reconocida hasta bien entrado el siglo XIX. Hasta entonces, muchos pensaban que se trataba de una enfermedad “humoral” (de la sangre).

En cualquier caso, en la gran mayoría de casos una buena correlación clínica (entre los hallazgos encontrados en la piel y los síntomas presentados y su evolución) suele ser suficiente para su diagnóstico, aunque ante la duda el dermatólogo puede ayudarse de diferentes pruebas como la dermatoscopia o la "prueba de la tinta" (y más raramente la realización de un raspado y examen directo o una biopsia de la piel) para procurar confirmar dicho diagnóstico.

El “signo guía” suele ser el picor, un picor intenso que suele agravarse por la noche, que raramente (excepto en niños pequeños) afectará a la cabeza, y que frecuentemente presentarán también otros convivientes/contactos cercanos.

A nivel de la piel, será frecuente encontrarnos con pequeñas pápulas múltiples diseminadas, siendo zonas frecuentemente afectas la región periumbilical, cintura, genitales, pechos, glúteos, pliegues axilares, dedos (incluyendo espacios interdigitales), muñecas y cara extensora de miembros.  

Más difícil es encontrar a veces los surcos (túneles), y también pueden encontrarse vesículas (frecuentemente al comienzo de un surco), nódulos (sobre todo en genitales, ingles, glúteos…), habones… o eccemas de contacto, que pueden aparecer tras el uso de tratamientos tópicos varios.

Ciclo vital:
La infestación ocurre tras contacto “piel con piel”, ya sea mediante contacto sexual, o más raramente, por contacto con fómites (ropas, toallas…).
Sarcoptes scabiei es un parásito obligado para el ser humano: los adultos mueren tras 24-36 horas fuera del hombre, y los ácaros inmaduros pueden sobrevivir fuera por hasta 1 semana. El “arador” larva unos “túneles” bajo la piel, en los que las hembras dejarán huevos que eclosionarán y darán lugar a nuevos individuos adultos en 2 semanas. El ciclo vital completo del sarcoptes es de 4-6 semanas.
Los productos derivados del parásito (heces, huevos, ácaros muertos) originarán una reación de hipersensibilidad en la piel que comenzará a presentarse 3-6 semanas tras la infestación, o desde 1-3 días tras reinfestarse. En la sarna “habitual suele haber 5-15 parásitos por individuo”, mientras en la “sarna costrosa”, o “sarna noruega” puede haber muchos más.

Tratamiento y Prevención:
Respecto al tratamiento, el tratamiento tópico (generalmente será una crema de permetrina) debería aplicarse por toda la piel, (incluso en cuero cabelludo segun algunos autores), y por lo general dejarlo aplicado por 8-12 horas antes de ducharse. La piel debe mantenerse fresca y seca, y se deberá repetir la aplicación tras 7-14 días (para completar el efecto sobre todo el ciclo vital -ya que la permetrina sólo actúa sobre el parásito vivo, no sobre los huevos que aún no eclosionaron-), según le indiquen. Tras aplicarse la crema, debe ponerse una ropa limpia. Las prendas de vestir, de cama, y otros objetos deben lavarse en lavadora a al menos 50ºC, o bien guardados en bolsas de plástico por al menos una semana. Algunos autores también recomiendan cubrir con plástico por este tiempo los lugares que suelen ser usados por esta persona (colchón, sofá, sillón...). 
La infestación podría considerarse curada si tras 1 semana tras finalizar el tratamiento no hay manifestaciones típicas, aunque el picor tras el tratamiento puede durar 2-4 semanas más, y éste puede tratarse con cremas hidratantes/emolientes y si es necesario, con antihistamínicos orales y  corticoides tópicos de baja-media potencia.
Todos los convivientes / contactos muy cercanos deberían tratarse a la vez que este paciente, y según algunos expertos los pacientes diagnosticados deberían evitar contacto estrecho con sus parejas sexuales hasta que éstas hayan completado el tratamiento, y se recomienda el tratamiento de dichos contactos con los que se tuvo relación sexual durante los dos 2 meses previos al diagnóstico.
Respecto al tratamiento de estos convivientes/contactos cercanos/parejas, algunos autores recomiendan una sola aplicación de la crema si no presentan signo o síntoma alguno de la infestación, mientras que si los presentan, deben tratarse igualmente repitiendo el tratamiento en 1-2 semanas.

Más información:
-Salavastru CM, Chosidow O, Boffa MJ, Janier M, Tiplica GS. European guideline for the management of scabies. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 Jun 22. doi: 10.1111/jdv.14351. [Epub ahead of print]
-Galváñ-Pérez del Pulgar JI. Historia de la sarna. Piel 2004;19(10):533-7.

martes, 6 de junio de 2017

Cremas de protección solar: Mitos y Realidades

Si bien a día de hoy tenemos claros los posibles efectos nocivos del sol sobre nuestra piel, incluyendo el temido cáncer de piel, así como las quemaduras, y el envejecimiento cutáneo, nos encontramos igualmente con muchos mitos respecto a las cremas de protección solar y lo que les rodea. Intentaremos a continuación desgranar algunos de los más frecuentes.


Mito: Si nos exponemos al sol y previamente nos aplicamos una crema de protección solar, no existe riesgo alguno para nuestra piel.

Realidad: Está demostrado que la crema protectora por sí sola no es una medida de protección solar suficiente, por lo cual su uso nunca debe ser una excusa para recibir más sol del conveniente. El mejor método de protección solar es evitar la exposición solar directa buscando la sombra  reduciendo el tiempo de exposición, especialmente a las horas centrales del día.


Mito: El Factor de Protección Solar (FPS) nos indicará el grado de protección solar frente a todas las radiaciones procedentes del sol.

Realidad: El FPS, indicado con un número en la crema, da información de la protección frente a las radiaciones ultravioleta B (UVB), responsables de quemaduras y del desarrollo de cáncer de piel, pero no frente a las A, muy implicadas en el envejecimiento cutáneo, pero también en el desarrollo del cáncer de piel. Se calcula que el factor de protección de estas cremas frente a las radiaciones ultra violeta A será aproximadamente 1/3 del indicado para las UVB (FPS). Algunas cremas ya incluyen protección frente las radiaciones infrarrojas, que representan el 30% de las radiaciones solares e inducen el envejecimiento de la piel.


Mito: El número de FPS informa las veces que puede aumentarse el tiempo de exposición al sol sin quemarnos.

Realidad: Este número es resultado de dividir la cantidad de radiación UV que origina eritema (rojez, que ya se considera una quemadura), o MED (minimal erythema dose) en la piel protegida con la crema respecto a la cantidad de radiación que originaría MED en la piel no protegida  (sin crema). Es decir, indica sobre cuánto más esa crema aumentará esa capacidad de defensa. Por ejemplo, una crema con un FPS 4 no siginificará que el tiempo de exposición al sol sin quemarse esa persona puede aumentarse x 4, sino que la dosis de radiación UV requerida para que esar persona se queme (se forme eritema) en la piel en que se aplicó la crema deberá ser 4 veces más potente que en la piel no protegida por la misma.


Mito: La mejor crema de protección solar es la “pantalla total”.

Realidad: Las cremas de “pantalla total” no existen. Ninguna filtra absolutamente todas las radiaciones solares. Habitualmente los dermatólogos recomendamos usar filtros con factor de protección solar (FPS) mínimo de 30, ó de 50 en caso de personas con mayor sensibilidad (piel clara que no se broncea y se quema con facilidad, personas con antecedentes personales o familiares de cáncer de piel, niños…). A partir de un FPS de 50 (que nos protege del 98% de las radiaciones), la protección obtenida no es mucho mayor, de ahí que la normativa europea califique como “muy alta” la protección desde un FPS de 50, y que en muchos casos ya en vez de indicar un factor mayor a 50, ya sólo se refiera como “50+”. Sí aconsejamos buscar cremas fotoprotectoras de amplio espectro (con protección frente a UVA, UVB e infrarrojos), con un factor de protección solar elevado y que sea hipoalergénica.




Mito: Si nos aplicamos una crema con un FPS elevado, es imposible quemarnos.

Realidad: Debemos tener en cuenta que raramente nos ponemos la cantidad correcta de crema, ni lo hacemos en condiciones ideales: Para protegernos obteniendo la protección que pone el envase (obtenido en situaciones “ideales”) deberíamos ponernos unos 30mL en todo el cuerpo por cada aplicación (2mg/cm2 de piel), lo cual no sucede, sino que normalmente usamos entre el 25 y el 50% de dicha cantidad. Al aumentar el FPS que usamos, con menor cantidad de la que deberíamos, obtenemos al menos una protección aceptable. De hecho, en Estados Unidos las cremas no pueden tener un factor de protección inferior a 15, y deben proteger tanto de los rayos ultravioleta A como B.


MitoSi nos aplicamos una crema con un FPS elevado, es imposible broncearnos.

Realidad: Un índice de protección solar elevado no impide bronceado, y aunque el bronceado tarde más en aparecer, se mantendrá más tiempo y (siempre que sigamos protegiéndonos) sin riesgo de quemaduras.


Mito: Una crema de protección solar en que veamos que es “resistente al agua” mantendrá su acción tras baños prolongados.

Realidad: Cuando veamos “resistente al agua” en las etiquetas de estas cremas esto sólo implica que se mantiene tras dos baños de veinte minutos separados por 15 minutos con la piel secada al aire, y un secado enérgico con la toalla puede eliminar hasta un 85% de la protección solar. Igualmente, en Estados Unidos las cremas fotoprotectoras no pueden anunciar en su etiqueta que son resistentes al agua, sino el tiempo que son eficaces en medio acuoso. Así, lo ideal es repetir la aplicación de la crema tras cada baño.


Mito: Cualquier crema de protección solar puede originar una reacción alérgica.

Realidad: Si bien los filtros (sustancias usadas en fotoprotección) químicos e incluso orgánicos pueden originar alergias (aunque no es algo frecuente), los filtros físicos no pueden originar reacción en la piel, y por ello (aunque su cosmeticidad es menor: se extienden peor, pueden dejar en la piel residuos…) son recomendados en niños y en adultos con alergias.


Mito: La Oxibenzona, el Titanio y el Zinc (sustancias que contienen muchos fotoprotectores) son dañinas para el organismo.

Realidad: La Oxibenzona es un filtro orgánico con potencial para originar alteraciones hormonales según se comprobó en estudios animales. Sin embargo, en dichos estudios se usó en cantidad muy altas; De hecho, según un estudio se calculó que estos niveles sólo podrían alcanzarse tras más de 277 años aplicando a diario la crema con oxibenzona en la piel, y según otro estudio los niveles de la sustancia no se van acumulando en el organismo (es expulsada).
El dióxido de titanio y el óxido de zinc son filtros inorgánicos cuyo uso en forma de partículas cada vez menores ha originado también cierta preocupación por su potencial papel liberando radicales libres. Si embargo, según estudios estas partículas no llegan a penetrar la piel, y por otro lado, no se han visto que originen efectos nocivos en células de mamíferos según otro estudio.
Todas las sustancias permitidas para el uso de estas cremas están reguladas, y antes de su aprobación, deben pasar muchas pruebas que aseguren su mayor seguridad para la salud.


Mito: El uso de cremas solares no permite la formación de vitamina D.

Realidad: La vitamina D es una vitamina liposoluble importante para el funcionamiento del organismo cuya formación depende fundamentalmente de la exposición cutánea a las radiaciones UVB de la luz solar. De forma teórica el uso de fotoprotector a 2mg/cm2 puede reducir su formación al bloquear la llegada de estas radiaciones a la epidermis, pero los datos clínicos indican que en realidad la aplicación de estas cremas es inadecuada (aplicamos por lo general ¼ parte de la cantidad ideal), resultando en una mayor exposición al sol que incluso lleva a una producción aumentada de vitamina D en usuarios de fotoprotectores. Por otro lado, se recomienda que se evite buscar la formación de vitamina D a través de una excesiva exposición solar, y sobre todo ante el riesgo de déficit de la vitamina por escasa exposición solar o peor asimilación (ancianos, bebés, enfermos, personas de piel negra…); estas personas deben ser suplementadas con vitamina D oral (cápsulas, gotas, ampollas…).


Probables Mitos y Realidades: Aunque son necesarios más estudios que lo corroboren, existe cierta información que parece indicar que…  
Si bien suele indicarse que una crema fotoprotectora que usemos tras 12 meses abierta será perjudicial para la salud, y aunque no podamos aconsejar esta práctica (y más aún si vemos alteración en el color o la textura del producto), con mucha probabilidad el mayor problema que tendrá esa crema será que haya perdido algo de su eficacia como protectora solar.
Por otro lado, suele aceptarse que es totalmente necesario aplicar la crema protectora con una antelación de al menos 30 minutos para que ésta pueda activar su acción de protección solar, si bien probablemente aplicando la crema unos 5 minutos antes de exponernos al sol esto sería ya suficiente para que se activase su poder fotoprotector.


Más información:
- Skotarczak K, Osmola-Mańkowska A, Lodyga M, Polańska A, Mazur M, Adamski Z. Photoprotection: facts and controversies. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015 Jan;19(1):98-112. Review.

- Mancebo SE, Hu JY, Wang SQ. Sunscreens: a review of health benefits, regulations, and controversies. Dermatol Clin. 2014 Jul;32(3):427-38.