viernes, 9 de agosto de 2019

Tratamiento farmacológico de la urticaria


En primer lugar debemos tener claro que quizás no sea necesario realizar un tratamiento, ya que en muchos casos (aproximadamente 2 de cada 3 nuevos casos) la urticaria desaparece en unos pocos días o semanas, incluso sin tratamiento. Si tiene urticaria por primera vez, debe consultar con el médico para plantear si necesita tratamiento, y si es así, igualmente dicho tratamiento debe ser indicado y seguido por un médico.

En cualquier caso, el primer paso es intentar averiguar la causa de la urticaria (aunque en muchas ocasiones –más aún en los casos de urticaria crónica- ésta no se encontrará, como comentamos en el post previo), y si es posible determinar la causa, deberá evitarla. Recordar, además, que en multitud de ocasiones no estará indicado el realizar pruebas complementarias (analítica sanguínea, etc).

                                          Fuente wikipedia

Independientemente de la causa, actualmente el tratamiento sintomático de la urticaria se basa en el uso de antihistamínicos, fundamentalmente aquellos dirigidos al receptor 1 de la histamina (“antiH1”). Por lo general se recomienda el uso de antiH1 de segunda generación, como son loratadina, ebastina, cetiricina… o de tercera generación, como levocetiricina, desloratadina o fexofenadina. No está claro que ninguno de estos sea superior respecto a los otros en el tratamiento de la urticaria.

De forma general no se recomienda el uso de antiH1 de primera generación, como son difenhidramina, clorfeniramina o hidroxicina: éstos pueden presentar más interacciones con otros fármacos, y además tienen efecto sedante (y otros efectos adversos relacionada a su efecto anticolinérgico, como sequedad de boca, vaginal, visión borrosa, retención urinaria…).

Existe acuerdo entre las diferentes guías clínicas en realizar una escalada progresiva de dosis de antiH1 si no hay buen control de la sintomatología tomando una sola pastilla al día (siempre, bajo control médico). En aquellos pacientes en que los brotes recurren cuando se deja el antihistamínico, éste debe reintroducirse (al menos por un tiempo), siendo usado a la mínima dosis diaria que sea efectiva.

Existe igualmente evidencia de una cierta efectividad en el uso de antihistamínicos dirigidos al receptor 2 de histamina (antiH2), al menos en casos de urticaria aguda, aunque éste no sería el tratamiento de primera línea. Entre estos fármacos se encuentran la ranitidina, la famotidina, la cimetidina y otros fármacos que habitualmente se usan para el tratamiento del reflujo gastroesofágico y la úlcera gastroduodenal.

                                                 Fuente pxhere.com

Si la urticaria es grave (con muchos habones o asociación con angioedema) o si no desaparece, es posible que su médico le sugiera tomar esteroides durante un período breve de tiempo.

Respecto al uso de corticoides (esteroides, “cortisona”) sistémicos (vía oral, intramuscular, intravenosa…), éstos no parecen ser necesarios en la mayoría de casos de urticaria. Sin embargo, cursos breves (generalmente de una semana o menos) pueden plantearse (añadiéndolos a los antihistamínicos) en pacientes con cuadros muy extensos, con angioedema acompañante o con síntomas intensos que persisten durante varios días a pesar del uso de antihistamínicos. Los corticoides no inhiben la degranulación de los mastocitos (que es lo que libera la histamina a la piel) sino que actúan suprimiendo diferentes mecanismos inflamatorios. 

El tratamiento con los antihistamínicos debería mantenerse por unos días después de dejar los corticoides, ya que algunos pacientes pueden experimentar un empeoramiento al descender la dosis diaria de corticoides, o al dejarlos por completo. Si los síntomas no recurren unos días después de dejar los corticoides, entonces es cuando puede plantearse dejar también los antihistamínicos. Por lo general los esteroides funcionan bien, pero deben evitarse en lo posible tomarlos por períodos prolongados (así como el tomarlos en cursos repetidos) porque el riesgo por lo general superará al posible beneficio, y pueden asociar efectos secundarios graves.

Las últimas guías de consenso internacionales respecto al manejo de la urticaria crónica espontánea incluyen la posible utilidad de usar montelukast, la ciclosporina y el omalizumab  como tratamientos de 3ª línea, si no hay buen control mediante antihistamínicos. 

Montelukast es un fármaco antileucotrienos con excelente perfil de seguridad y relativamente económico, que podría ser útil en algunos casos. 

La ciclosporina es un fármaco que actúa como potente inmunosupresor. Para su uso serán precisos controles (sobre todo de tensión arterial y analíticas con especial atención a la función renal) y tener en cuenta la posibilidad de infecciones (se deberá procurar una correcta prevención incluyendo calendario vacunal correcto), aunque usado de forma adecuada suele ser efectivo y seguro. 

Pero entre estos tres, solo omalizumab tiene indicación aprobada para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado cuya administración se realiza mediante inyecciones subcutáneas cada 15-30 días, aunque son necesarios estudios a largo plazo que nos permitan ajustar sus indicaciones, la dosis, el tiempo de mantenimiento, la seguridad a largo plazo (aunque parece un fármaco muy seguro), y cuándo y cómo retirarlo. En cualquier caso, al retirarlo ni se ha descrito efecto rebote, ni pérdida de eficacia a largo plazo, pudiendo reintroducirse si fuese necesario consiguiendo de nuevo buenas tasas de respuesta.

Aunque no existen ensayos clínicos al respecto, también se han usado en el tratamiento de la urticaria crónica otros fármacos como sulfasalazina, colchicina, metotrexato, azatioprina, micofenolato, tacrolimus, interferón, gammaglobulinas iv, hormona tiroidea o la fototerapia.

Y hasta aquí, el tratamiento “médico” de la urticaria… sin embargo, a día de hoy muchos recomiendan además tener en cuenta ciertas indicaciones respecto a la dieta. ¿Tiene sentido? Eso lo veremos en el siguiente post.

Más información:
- Radonjic-Hoesli S, Hofmeier KS, Micaletto S, Schmid-Grendelmeier P, Bircher A, Simon D. Urticaria and Angioedema: an Update on Classification and Pathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54:88-101.
- Aguilera-Insunza R, Correa H, Díaz C, Marinovic MA, Valenzuela F. Chilean guidelines for chronic urticaria. Rev Med Chil. 2018;146:1334-1342.
- Aseo R. New-onset urticaria. UpToDate (revisado a 26.02.19).
- Marín-Cabañas I, Berbegal de Gracias L, De León Marrero F, Hispán P, Silvestre JF. Manejo de la urticaria crónica espontánea en la práctica clínica diaria siguiendo las indicaciones de la guía EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO. Actas Dermosifiliogr. 2017;108:346-53.

jueves, 28 de febrero de 2019

Urticaria: “Ronchas que pican y vienen y van”


Las urticarias suponen un motivo frecuente de consulta al dermatólogo, al presentarse en forma de brotes de lesiones cutáneas, pero también al alergólogo, ante la falsa creencia de encontrarnos ante una alergia, cuando la mayoría de casos no lo son propiamente.
Se trata de un trastorno frecuente (se calcula que puede afectar a una de cada 5 personas a lo largo de la vida) y que puede aparecer a cualquier edad, aunque diversos trabajos muestran mayor tendencia en adolescentes y adultos jóvenes. Entre niños y adolescentes la urticaria aguda es más común que la crónica y esta última es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.

Clínica:
Los habones (“ronchas”), lesiones típicas de la urticaria, son lesiones rosadas, algo pálidas en su centro, sobreelevadas (por el edema -hinchazón- que originan a nivel de la dermis superficial) típicamente pruriginosas (acompañadas de picor), y que pueden coalescer formando grandes placas. Cuando el edema es más profundo, a nivel de dermis profunda/subcutáneo o bien cuando afecta a membranas mucosas, se origina el “angioedema”, que en muchos casos también puede estar presente junto con las lesiones de urticaria. Cuando hay angioedema frecuentemente la piel de la zona tiene coloración normal.

                                          Habones
                                          
Normalmente cada lesión individual de urticaria (los habones) no suele perdurar por más de 24-48 horas de forma fija (de hecho generalmente desaparecen en 2-6 horas), si bien mientras unas desaparecen (sin dejar rastro), a la vez (o unas horas después) pueden ir apareciendo otras nuevas lesiones similares. En el caso de las lesiones de angioedema, éstas pueden ser más persistentes en el tiempo.

Si las lesiones perduran por más tiempo, o si dejan algún tipo de secuela, probablemente no estemos ante una urticaria.

Es frecuente que estas lesiones se asocien a dermografismo (fenómeno por el que se induce en la piel vasoconstricción seguida de picor, eritema e inflamación lineal), en que se inducen lesiones habonosas tras la fricción de la piel con un objeto romo.

                                         Dermografismo

Signos de alarma:
El paciente debe buscar asistencia médica urgente si presenta urticaria o angioedema y también tiene alguno de estos síntomas:
Dificultad para respirar
Opresión en la garganta
Náuseas y vómitos
Calambres o dolor de estómago
Desmayos

Diagnóstico:
El diagnóstico de urticaria es por lo general sencillo: se realiza de forma eminentemente clínica, al encontrarnos ante la aparición de habones que se acompañan de picor (o sensación de quemazón), y que típicamente van apareciendo y desapareciendo en diferentes localizaciones. Es importante procurar averiguar si existe algún posible desencadenante evidente y si existen síntomas o signos que puedan sugerir la existencia de algún trastorno sistémico o de una vasculitis. En la mayoría de casos en que no se aprecien estos signos o síntomas si se hace una analítica ésta será normal, por lo que por lo general ésta no estaría indicada de forma rutinaria, sino solo si los síntomas persisten en el tiempo.

Etiopatogenia:
Aunque la etiopatogenia de la urticaria no está completamente aclarada, sabemos que se desencadena por fenómenos inmunitarios que en ocasiones son la consecuencia de un proceso alérgico a algún alimento o medicamento, aunque en la mayor parte de casos no se encuentra desencadenante evidente, y conocemos del papel fundamental de los mastocitos, unas células cuya degranulación (“vaciado”) origina una reacción por liberación de sustancias (sobre todo la histamina) que dan origen a la clínica.

Clasificación:
Las urticarias suelen clasificarse en función de su duración y aparente origen.
Se considera urticaria aguda cuando las lesiones tienen una duración menor a 6 semanas y urticaria crónica cuando su duración es mayor. Es importante realizar dicha distinción ya que en los casos de urticaria aguda no se considera necesario por lo general realizar pruebas complementarias (como por ejemplo una analítica sanguínea). Más de dos terceras partes de los casos de urticaria son agudas.
La urticaria crónica a su vez comprende tanto a la urticaria crónica espontánea (UCE) –en que no hay una causa evidente, y que suele entenderse como un trastorno puramente inmunológico- como a las urticarias crónicas inducibles (en que se encuentra una posible causa), las cuales a su vez pueden ser físicas o no físicas.
Ejemplos de urticarias físicas son la urticaria por frío (“a frigore”), por la sudoración (urticaria colinérgica), la urticaria por presión (por ejemplo, desencadenada por el uso de ropa ajustada) o la urticaria acuagénica (que comienza tras el contacto con el agua).

Posibles causas:
Aunque en muchos casos no se encuentre un desencadenante evidente, en casos de urticaria aguda sí es más probable que pueda encontrarse un origen.
Entre las causas más frecuentes encontramos las infecciones, reacciones alérgicas a medicamentos, comidas o picaduras y la toma de antiinflamatorios.
Las infecciones (virus, bacterias, parásitos…) son una causa frecuente de urticaria en niños. A veces es difícil saber si la urticaria es secundaria a la infección o a la toma de antibióticos para dicha infección.
Los fármacos más implicados en el origen de las urticarias son los antibióticos, y sobre todo los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas). Los antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno, AAS, naproxeno…) pueden originar estos cuadros por diferentes mecanismos.
Los insectos también pueden originar cuadros urticariales, sobre todo los del género Hymenoptera (abejas, avispas…) y Triatoma (chinches).
El látex también puede originar urticaria/angioedema en personas alérgicas.
Determinados alimentos y aditivos alimentarios pueden originar urticaria, típicamente 30 minutos tras la ingesta, siendo la leche, los huevos, los cacahuetes, el melocotón, las nueces, la soja y el trigo son los más frecuentes en niños, y pescados, mariscos, nueces y cacahuetes los más frecuentes en adultos. Respecto a los aditivos, no suelen ser los sintéticos, sino algunos colorantes naturales los más frecuentemente implicados.
Existen también alérgenos que origan estos cuadros tras contacto con los mismos, como ocurre con determinadas plantas (ortigas por ejemplo) y resinas, frutos…
Otra causa relativamente común de urticaria son reacciones infusionales: la infusión intravenosa de diferentes fármacos, que puede originarla por diferentes mecanismos inmunológicos. Esto puede ocurrir con contrastes yodados, relajantes musculares, sedantes, fármacos biológicos…
Aunque suponen una causa menos frecuente, también algunas enfermedades sistémicas pueden acompañarse de episodios de urticaria, incluyendo a las mastocitosis y a enfermedades autoinmunes como lupus sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, celiaquía, tiroiditis… Y de forma aún más excepcional, pueden aparecer acompañando cuadros de neoplasias hematológicas. En estos casos asociados enfermedades sistémicas suele tratarse de urticaria crónica.
Por otra parte, si encontramos angioedema sin asociarse a urticaria, deberían considerarse causas como origen farmacológico (por ejemplo por antihipertensivos del grupo de los IECAs), angioedema idiopático o angioedema hereditario o adquirido por deficiencia de C1 inhibidor.

Seguimiento:
Por lo general en los pacientes en los que se sospecha que la causa es alérgica -como alergias a determinados alimentos o fármacos- se recomienda sean valorados por un alergólogo. De la misma forma, aquellos pacientes con síntomas por más de varias semanas deben ser apropiadamente evaluados, y si presentan síntomas de difícil control, deberán ser remitidos a un especialista (dermatólogo o alergólogo).

Respecto a su tratamiento, podrás encontrar más información en el siguiente post (clicka aquí)

Más información:
-Radonjic-Hoesli S, Hofmeier KS, Micaletto S, Schmid-Grendelmeier P, Bircher A, Simon D. Urticaria and Angioedema: an Update on Classification and Pathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54:88-101.
-Aguilera-Insunza R, Correa H, Díaz C, Marinovic MA, Valenzuela F. Chilean guidelines for chronic urticaria. Rev Med Chil. 2018;146:1334-1342.
-Aseo R. New-onset urticaria. UpToDate (revisado a 26.02.19).