Actualización en Dermatitis Atópica: Fisiopatogenia y Prevención

Existen continuos y rápidos avances en el conocimiento y el manejo de la dermatitis atópica (DA). Así, en Pubmed (¿qué es Pubmed?) podemos encontrar que si bien a día de hoy existen más de 20.000 trabajos en relación a este tema, más de 5.000 son trabajos publicados entre 2010 y 2015.

Esto no es de extrañar si tenemos en cuenta la importancia de esta enfermedad, y es que se calcula que puede afectar a entre el 1 y el 20% de la población mundial. Para España se estima que afectaría a aproximadamente el 10% de niños y 2% de adultos.

Además, hace ya años (1998) se calculaba que sólo en el Reino Unido la enfermedad tenía un coste asociado de 700 millones de dólares/año teniendo en cuenta los tratamientos, visitas médicas, absentismo escolar y laboral…

En esta ocasión, comenzaremos por comentar los avances respecto a su Fisiopatogenia (forma de desarrollo) y su Prevención:

-Respecto a la Fisiopatogenia, se ha pasado de una “Hipótesis CLÁSICA” en que la DA se consideraba una alteración primaria del sistema inmunitario, responsable de la sensibilización del individuo, con alteración secundaria de la función barrera de la piel, a la “Hipótesis ACTUAL”, que la considera una anomalía primaria en las células epiteliales con alteraciones inmunológicas secundarias.

-Respecto a la alteración en la barrera cutánea, ésta podría producirse en la “sustancia intercelular”, que sería como el cemento que une los ladrillos (que corresponderían a los queratinocitos, las células de la epidermis). A este nivel serían especialmente importantes las ceramidas.

Pero también podría encontrarse la alteración a nivel de los propios “ladrillos” (los queratinocitos), y aquí se encuentra el mayor descubrimiento al respecto de la fisopatogenia de la DA de los últimos años, que ha sido el hallazgo forma frecuente en estos pacientes  de una mutación de una proteína, la “Filagrina”, especialmente en formas de DA precoz, severa y persistente. Además, se ha comprobado que cuanta mayor alteración en genes de filagrina, menor filagrina expresada en epidermis, y esto se correlaciona con mayor severidad de DA, y también se relaciona con infecciones en el contexto de la DA (por bacterias –estafilococos-, virus –herpes-).

Por otro lado, las mutaciones de la “Filagrina” también existen en pacientes con ictiosis vulgar (enfermedad que comparte con la DA la existencia de una piel extremadamente seca), y también se han asociado a mayor riesgo de asma  (si además DA) y enfermedad alérgica (rinitis alérgica, alergia al cacahuete…).

Al parecer, un signo que podría hacernos sospechar de una mutación de la filagrina sería la “hiperlinealidad palmar”: líneas de la palma de la mano, que se encuentran acentuadas de forma altamente específicas ante estas mutaciones, siendo muy raro presentar la mutación y no dichas línea.

También de interés parece el cada vez más estudiado papel que tienen las bacterias, y fundamentalmente el Estafilococo dorado (S. aureus) en la DA. Se estima que casi todos los pacientes con DA presentan colonización por S. aureus en piel sana. Además, se ha apreciado un aumento de carga bacteriana de S.aureus en brotes, y a más carga, más severidad de los brotes. El rascado y la inmunodeficiencia local promueven la colonización, y casi la mitad de esas cepas bacterianas producen toxinas que dañan la barrera epidérmica, aumentan la inflamación local y favorecen las resistencias a los corticoides tópicos.

Una teoría cada vez más extendida es la conocida como la “Marcha Atópica”, que en definitiva consiste en la progresión de las manifestaciones alérgicas de la DA (que aparecería en primer lugar) hacia la rinitis alérgica (hasta en un 25% de casos) y el asma” (en el 30%).

De forma esquemática, todo comenzaría  con una mutación (filagrina u otras) con alteración de la barrera cutánea, que por un lado originaría los eccemas, y pudiendo además favorecer la penetración de alérgenos en la piel, originando una sensibilización que podría desembocar en asma/alergia.

Teniendo en cuenta esta teoría, cobraría especial importancia la Prevención, el procurar evitar el desarrollo de DA, o al menos, su evolución, pero… ¿Puede prevenirse la DA?

Al respecto, un reciente estudio recoge toda la evidencia científica existente, y concluye que respecto a los prebióticos-probióticos, podrían ser útiles en la prevención de la DA, pero sólo si se administran de forma secuencial, en los últimos meses del embarazo y en los primeros meses de vida, no demostrando utilidad si se usan  únicamente tras el parto.

Otras curiosidades son que el contacto con perros en primer año de vida parece tener un efecto protector respecto al desarrollo de DA, mientras que los gatos podrían ser inductores de alergias, y respecto al número de antibióticos en los primeros años de vida, parece que el uso de cuantos más ciclos de antibióticos y el uso de antibióticos de más amplio espectro se asociaría con más probable desarrollo de DA.

Con respecto a la dieta, parece que a pesar de sus múltiples beneficios, el uso de la lactancia materna no protegería respecto al desarrollo de DA, y cada vez parece que están cambiando más los esquemas respecto a la introducción precoz de algunos alimentos (puede que en pequeñas cantidades estas introducciones precoces de determinados alimentos protegiesen de determinadas alergias).

Y una vez que la DA ya se estableció, para procurar prevenir de la Marcha Atópica, lo más importante sería el control de los brotes por un lado, y la restauración de la barrera cutánea por otro. Esto lo comentaremos en otro apartado, sobre Actualización en el Tratamiento de la Dermatitis Atópica.

-Más información:

*Monografías en Dermatología 2012;25:137-43.

 http://www.aulamedica.es/monografiasdermatologia/pdf/v25n3.pdf

*Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med 2011; 365 (14):1315-27.

*Gómez de la Fuente E. Actas Dermosifiliogr. 2015. ¿Puede prevenirse la Dermatitis Atópica?

* Armengot-Carbo M, Hernández-Martín A, Torrelo A. The Role of Filaggrin in the Skin Barrier and Disease Development. Actas Dermosifiligr. 2015;106:86-95.

EN ESTE BLOG:
*Actualización en el Tratamiento de la Dermatitis Atópica.
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/06/actualizacion-en-dermatitis-atopica.html

Carcinoma basocelular: Lo que hay que saber

¿Qué es?

El carcinoma basocelular (CBC) es un tumor de la piel derivado de las células de la capa basal (la capa más baja de la epidermis), de donde adopta su nombre.

Se caracteriza por presentar un crecimiento lento, con agresividad local (en la zona del cuerpo donde asienta el tumor) y que sólo en casos excepcionales puede orinar metástasis (diseminación a otras áreas corporales).

Debido a esta baja agresividad (sólo excepcionalmente puede conducir a la muerte de un paciente), a pesar de ser considerado un cáncer (tumor maligno) de la piel, en muchos casos es denominado de formas que se evita la palabra cáncer, como pueden ser “epitelioma basocelular” o “basalioma”.

En cualquier caso, a pesar de esta baja agresividad, no debemos olvidar que si no se realiza tratamiento oportuno, produce invasión local que en muchos casos puede conllevar una importante morbilidad para el paciente, ya que frecuentemente se trata de lesiones ulceradas, que pueden sangrar y sobreinfectarse, originando picor, dolor… y según el área corporal donde se encuentre, puede asociar alteraciones en la función de determinados órganos de la zona (por ejemplo, la vista o el oído), además de las repercusiones estéticas subsecuentes.

Por otro lado, cuanto más tarde se realice el tratamiento del carcinoma, mayor será la incidencia de molestias y secuelas asociadas al propio tratamiento (cicatrices inestéticas o molestas, etc…).

¿Cuál es su frecuencia?

El cáncer de piel es el cáncer más frecuente de la especie humana (más informaciónen este blog), y se calcula que el CBC representa más del 60% de los cánceres de piel, de manera que se trataría de forma individual del cáncer más frecuente en el hombre. De hecho, en Estados Unidos se calcula que los CBC suponen el 25% de todos los cánceres diagnosticados. Además, se estima que la tasa de incidencia del CBC crece a un ritmo del 3-10% anual en la raza blanca, y se calcula que casi una de cada 3 personas blancas desarrollarán al menos un CBC a lo largo de su vida.

Son muchos los personajes famosos que han presentado CBC, como por ejemplo Hugh Jackman (más infomación sobre famosos y cáncer de piel en este blog).

¿Cuáles son los factores de riesgo para su desarrollo?

El más importante (y sobre todo, modificable) es la exposición solar. Otros son otros tipos de radiaciones, el tabaco y otros químicos, la inmunosupresión, determinados tumores cutáneos como el nevus sebáceo, determinados síndromes genéticos..

¿Cuándo sospecharlo?

El CBC puede asentarse en múltiples localizaciones anatómicas diferentes, aunque la cara y el cuello son las áreas más frecuentes, en relación a la exposición solar (laboral o recreativa).

Aunque puede adoptar múltiples aspectos diferentes entre sí, suele ser frecuente el encontrarnos ante una lesión rosada que bajo una adecuada iluminación muestra un brillo “perlado” y que se encuentra muy vascularizada, presentando en su superficie abundancia de pequeños vasos sanguíneos (“telangiectasias ramificadas”). A pesar de ello, en algunos casos los CBC están “pigmentados”, es decir, son (al menos en parte) grisáceos o negruzcos, por lo frecuentemente se confunden con otras lesiones cancerosas como es el caso del melanoma, o con lesiones benignas como los nevos melanocíticos (“lunares”) o las queratosis seborreicas.

Por otro lado, es frecuente que el CBC se ulcere (hay que sospecharlo ante lesiones con heridas que no terminan de cicatrizar), apreciándose frecuentemente ulcerocostras (costras sobre estas heridas) que en ocasiones originan sangrado con facilidad.

Imágenes de CBC. http://www.dermis.net/dermisroot/es/18406/diagnose.htm

Diagnóstico

En la mayoría de casos un dermatólogo puede diagnosticarlo simplemente con la inspección clínica (viendo la lesión), siendo especialmente útil para ello el uso del dermatoscopio (más información aquí), si bien en casos dudosos -o en los cuales sea oportuno el conocer la profundidad y subtipo del CBC- puede ser necesario el realizar una biopsia (tomar un trozo de la lesión para analizarlo), si bien en los últimos años otra técnica no invasiva como es la ecografía ha mostrado también su utilidad al respecto (más información en este blog).

Una vez diagnosticado el CBC, existen diferentes subtipos, aunque los principales podrían ser (de menos a más agresivo) el CBC superficial, el CBC expansivo (o nodular), el CBC infiltrativo, el CBC micronodular y el CBC esclerodermiforme.

Se considerarían CBC “de bajo riesgo” (menos agresivos) aquellos con unos límites bien definidos, un patrón histológico (por biopsia) nodular o superficial, y que son menores de 2cm (o si están en zona H -zona centrofacial-, son menores de 6mm).

En cambio, se considerarían CBC “de algo riesgo” (más agresivos) aquellos que están mal delimitados, o que son recidivas (tumores previamente tratados que han reaparecido), o que han aparecido sobre áreas de piel donde se realizó radioterapia, así como aquellos con patrón histológico agresivo (infiltrativo/esclerosante/morfeiforme/micronodular o con infiltración perineural), así como aquellos mayores de 2 m o que encontrándose en zona H, son mayores de 6mm.

Tratamiento

Afortunadamente a día de hoy la inmensa mayoría de los CBC son curables con un tratamiento correcto, y el tratamiento más oportuno deberá ser individualizado, es decir, que variará según el caso (número de CBC, tipo de CBC, localización del mismo, edad y otras enfermedades y tratamiento del paciente) y lo deberá indicar el dermatólogo.

Entre los CBC “no superficiales” el tratamiento más utilizado sigue siendo la cirugía:

-La cirugía “convencional” (extirpación de la lesión y reconstrucción del defecto dejado al quitarlo) sigue siendo actualmente el tratamiento más utilizado, aunque existen otras opciones, que comentaremos de forma general.

-Técnica quirúrgica de Mohs: Esta técnica suele emplearse en casos muy especiales de CBC, sobre todo en casos situados en zonas de riesgo (zona centrofacial fundamentalmente) y que representan formas “agresivas” de CBC (CBC infiltrativo o esclerodermiforme) o que son recurrentes (que han reaparecido tras un tratamiento previo). En ésta, tras extirpar la lesión visible se van realizando nuevos pases (ampliación de tejido extirpado) en la zona señalada hasta que el patólogo comprueba que los márgenes (bordes) del tejido extirpado no presentan resto de tumor, y es entonces cuando se realiza la reconstrucción del defecto.

Entre los CBC superficiales (menos infiltrativos) existen muchas alternativas a la cirugía, cada una con diferentes pros y contras, y a continuación resumiremos las más importantes.

-Crioterapia: Consiste en la aplicación (habitualmente mediante un espray) de nitrógeno líquido que destruye el tejido mediante una quemadura por congelación.

-Electrocoagulación: En este caso el tejido será destruido mediante una quemadura originada con un electrobisturí.

-Imiquimod: Se trata de una sustancia inmunomoduladora que se encuentra en forma de crema, y que igualmente se indica (mediante aplicación 5 días a la semana por 6 semanas) en el tratamiento de CBC superficiales.

-Terapia Fotodinámica: Procedimiento basado en la irradiación mediante una fuente de luz intensa o incluso mediante luz solar tras la aplicación de una crema fotosensibilizante (ácido aminolevulínico/metilaminolevulinato) sobre el tumor.

Otros tratamientos incluyen la radioterapia o la quimioterapia, si bien éstos son utilizados sólo en casos excepcionales que incluyen CBC agresivos que no pueden ser intervenidos quirúrgicamente.

Más información:

Plan Asistencial de Seguimiento del Cáncer de Piel en Andalucía:

http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/cancer_piel_nuevo/09_anexos_septiembre_2014.pdf

Cáncer cutáneo no melanoma:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/01/el-cancer-de-piel-no-melanoma-el-cancer.html

Famosos y cáncer de piel:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/06/cancer-de-piel-en-famosos.html

Cáncer de piel en La Costa del Sol:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/01/cancer-de-piel-en-la-costa-del-sol.html

Queda aprobada la indicación del propranolol oral para el tratamiento de los hemangiomas infantiles

La solución oral (“jarabe”) de propranolol, con nombre comercial Hemangiol® obtuvo la aprobación para su uso en el tratamiento de hemangiomas infantiles por parte de la Agencia Americana del Medicamento (FDA) en el mes de Marzo de 2014, y ya se encuentra comercializado en los Estados Unidos desde Junio del mismo año.

Respecto a Europa, Hemangiol® obtuvo la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento -EMA- en Abril del mismo año y en estos momentos el producto ya se encuentra comercializado en varios países de Europa, tales  como Francia, Alemania, Suiza y Dinamarca, y tras la aprobación por parte de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) en Julio 2014, se espera su próxima comercialización en España en los próximos meses.

El preparado comercial, Hemangiol® se dispensa en forma de solución oral (“jarabe”) de 3,75mg/mL.

Según su propia ficha técnica (ficha del producto que está basada en los estudios realizados para la aprobación de su indicación), Hemangiol® estaría indicado para el tratamiento de hemangiomas con determinadas características:

                -Potencialmente mortales o que ponen en peligro la capacidad funcional (por ejemplo, la capacidad visual).

                -Ulcerados con dolor y/o sin respuesta a los cuidados básicos de heridas.

                -Con riesgo de cicatrices permanentes o desfiguración.

Igualmente, según la ficha, debe iniciarse por un médico experimentado en el diagnóstico, tratamiento y manejo de hemangiomas infantiles, en lactantes de entre 5 semanas y 5 meses de vida, y el tratamiento se recomienda durante un periodo de 6 meses (pudiendo reiniciarse el tratamiento si después de suspenderlo hubiese recaída, obteniendo habitualmente una respuesta igualmente satisfactoria).

Todo lo anterior no significa que algunos niños menores o mayores de este rango de edad con hemangiomas no puedan beneficiarse de este tratamiento, aunque estaríamos ante una “indicación fuera de ficha técnica”, lo cual debemos entender.

También según la ficha técnica, Hemangiol® estaría contraindicado en niños con asma o antecedentes de broncoespasmo, problemas cardíacos (como bloqueo auriculoventricular de 2º o 3er grado, enfermedad del nodo sinusal, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca mal controlada, angina de Prinzmetal), en niños con bradicardia (baja frecuencia cardíaca, de <100latidos/minuto en menores de 3 meses, <90latidos/minuto en niños de 3-6 meses o <80latidos en niños de 6-12 meses) o niños con baja tensión arterial (de menos de 65/45 en niños menores de 3 meses, de 70/50 en niños de 3-6 meses o de 80/55 en niños de 6-12 meses), así como en niños con trastornos circulatorios arteriales periféricos graves (“fenómeno de Raynaud”), niños propensos a la hipoglucemia, en niños con feocromocitoma o con insuficiencia renal o hepática.

Más información:

-Ficha técnica con la información detallada del producto:

http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002621/WC500166910.pdf

-En este blog:
*Doctor, mi hijo tiene un angioma:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/05/doctor-mi-nino-tiene-un-angioma.html

*Tratamiento de hemangiomas infantiles con propranolol:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/12/tratamiento-de-hemangiomas-infantiles.html