lunes, 22 de septiembre de 2014

Preguntas y respuestas sobre isotretinoina y acné

El acné es una enfermedad dermatológica que afecta a millones de individuos por todo el mundo, y que puede ser (tanto en sí misma, como por sus secuelas, como son las cicatrices) muy incapacitante  a nivel psicosocial, pudiendo originar en quien lo padece una baja calidad de vida. Se calcula que el 85% de las personas pueden padecerlo en mayor o menor medida, y la mayor frecuencia se ve en varones y mujeres de entre 15 y 18 años, aunque puede encontrarse a cualquier edad.
Desde hace más de 30 años (1982) diferentes formas de acné (acné severo, noduloquístico, resistente a otros tratamientos, o que tiende a dejar cicatrices) son habitualmente tratadas con isotretinoina oral, y desde entonces se calcula que 20 millones de personas en el mundo han seguido dicho tratamiento.
A pesar de ello, aún son muchas las personas que (probablemente por desconocimiento) temen el uso de la isotretinoina, aunque la toma de ésta esté de sobra indicada. Mediante estas líneas, procuraremos arrojar algo de luz al respecto, basándonos en los estudios publicados recogiendo los resultados de la experiencia de su uso durante varias décadas.


 ¿Qué es la isotretinoina?
La isotretinoina es un derivado sintético de la vitamina A (“ácido 13-cis-retinoico”), considerada en la gran mayoría de casos la opción terapéutica más eficaz en el control del acné. A pesar de su gran eficacia, son muchos los que temen a algunos de los posibles efectos secundarios de este fármaco. La primera marca que fue comercializada fue Roaccutan®, razón por la que muchas personas se refieren a isotretinoina en general como “Roaccutan”.

¿Cómo actúa isotretinoina?
La isotretinoina actúa sobre los 4 procesos que actúan el en desarrollo del acné. Por un lado, inhibe la función de las glándulas sebáceas (que están originando exceso de sebo). Por otro lado, inhibe la proliferación bacteriana (de Propionibacterium acnes); Además, disminuye la queratinización (impidiendo la adhesión celular) y suprime la inflamación.
Tras 4 semanas de tratamiento, la actividad glandular sebácea se disminuye un 90%.

¿Quién puede prescribir isotretinoina?
Debe ser prescrita por un médico con experiencia en el manejo de los retinoides vía oral, es decir, el dermatólogo.

¿A partir de qué edad se puede tomar isotretinoina?
Según su ficha técnica, la isotretinoina no está indicada para tratar el acné prepuberal ni se recomienda para los pacientes menores de 12 años debido a la falta de datos de eficacia y seguridad, si bien podría plantearse su uso en casos excepcionales.

¿Tiene contraindicaciones la isotretinoina?
No se debe comenzar tratamiento con isotretinoina ante la posibilidad de embarazo, durante la lactancia, si existe insuficiencia hepática grave, hiperlipemia, hipervitaminosis A o en pacientes con alergia a la isotretinoína o a cualquiera de sus excipientes. Entre ellos, contiene aceite de soja, y por posibilidad de alergia cruzada, no deben tomarla personas con alergia al cacahuete o la soja.
Tampoco debe tomarse si a la vez se están tomando tetraciclinas (que son unos antibióticos frecuentemente prescritos para el acné), y durante el tratamiento deberán evitarse suplementos de vitamina A.

¿Puede tener efectos adversos el tratamiento con isotretinoina?
Al igual que ocurre con cualquier fármaco (véase el prospecto del paracetamol, por ejemplo), la toma de isotretinoina puede originar efectos adversos (indeseables), y si bien éstos son “relativamente frecuentes”, son en su inmensa mayoría predecibles y fácilmente controlables, y se estima que sólo el 2% de éstos puede tener alguna importancia.

¿Qué efectos adversos son esperables de un tratamiento con isotretinoina oral? ¿Cómo controlarlos?
-Xerosis: Es decir, sequedad (que puede acompañar descamación, picor e incluso eccemas), tanto de piel en general, como de mucosas. Ocurre sobre todo en los labios, y se calcula que afecta al 95% de los pacientes. De hecho, si no se produce una irritación en los labios (al menos, leve) esto es motivo de sospecha de mal cumplimiento del tratamiento.
También puede afectar a otros mucosas, como la mucosa conjuntival de los ojos, originando sequedad ocular (que podría originar intolerancia a lentes de contacto durante el tratamiento), disminución en la agudeza visual nocturna… (por lo que se recomienda mantener especial precaución al conducir por la noche). También puede afectar a a la mucosa de la nariz, facilitando que puedan originarse epistaxis (sangrado por fosas nasales).
Para controlar esto, el dermatólogo le prescribirá el uso de emolientes (hidratantes) específicos, e incluso en caso de sequedad ocular, aplicar lágrimas artificiales. Además, hay que evitar usar a la vez cremas exfoliantes para combatir el acné, pues puede aumentar la irritación local.

-Empeoramiento inicial del acné: Si es que ocurre, suele remitir tras unas semanas, sin necesitar cambios en el tratamiento.

-Mayor sensibilidad al sol: Hay que evitar la exposición intensa a la luz solar o la radiación ultravioleta, pues el riesgo de quemaduras solares será mayor durante el tratamiento. En caso necesario, se utilizará un protector solar con un factor elevado (como mínimo, factor de protección solar 15).
Los pacientes tratados con isotretinoína deberán evitar cualquier tipo de dermabrasión química intensiva, tratamientos con láser y depilación con cera hasta 5-6 meses después de terminar el tratamiento, debido a la fragilidad de la piel en relación al tratamiento, que conllevaría riesgo de mala cicatrización o aparición de manchas en las zonas tratadas.

-Teratogenicidad:  La isotretinoina puede originar malformaciones en un feto, e incluso inducir al aborto.
Las mujeres fértiles deben comprenderlo y aceptar la necesidad de una anticoncepción eficaz ininterrumpida desde 1 mes antes de iniciar el tratamiento hasta 1 mes después de concluirlo. Hay que emplear, al menos, un método anticonceptivo y, preferiblemente, dos de naturaleza complementaria, incluido uno de barrera.  La mujer debe entender por ello la necesidad y acepta someterse a una prueba de embarazo antes, durante y hasta 5 semanas después de finalizar el tratamiento. De igual forma, no se deberá donar sangre hasta al menos un mes después de finalizar el tratamiento, y tampoco deberá tomarse por las mujeres que estén dando de lactar.
En muchos casos, además, los anticonceptivos orales (si poseen efecto antiandrogénico, es decir, contra los andrógenos, que son hormonas implicadas en el desarrollo del acné) pueden ser útiles para conseguir un mejor control del acné, y frecuentemente es útil para que la mejoría del acné sea mantenida en el tiempo, una vez ya finalizó el tratamiento con isotretinoina.

-Alteraciones hepáticas: Se han notificado aumentos en las enzimas del hígado (transaminasas), que en su gran mayoría son pasajeros y reversibles. En general, se trata de variaciones dentro de los límites normales y las cifras retornan a los valores iniciales durante el tratamiento. No obstante, si persistiese una elevación de las transaminasas con repercusión clínica, habría que plantear reducir la dosis o suspender la medicación.
Para controlar esto, en principio las transaminasas se deben medir antes del tratamiento, 1 mes después de iniciar el mismo y luego en intervalos trimestrales durante el periodo establecido según criterio del médico.

-Alteraciones en lípidos (“grasas”): El uso de isotretinoína se ha asociado con un aumento de los triglicéridos (y con menos frecuencia, del colesterol) en la sangre.
Para controlar esta posibilidad, se analizarán antes del tratamiento, 1 mes después de su inicio
y luego, en principio, en intervalos trimestrales. Si es que se elevan, suelen normalizarse al reducir la dosis o interrumpir el tratamiento y, además, pueden responder a las medidas dietéticas, y el medicamento se interrumpe si no se logra controlar la hipertrigliceridemia hasta un límite aceptable o si aparecen síntomas de pancreatitis (que es excepcional).

-Trastornos musculo-esqueléticos y del tejido conjuntivo: Se han descrito dolores musculares o de articulaciones y elevaciones de la creatinfosfokinasa sérica (una sustancia que se libera del músculo) en pacientes tratados  con isotretinoína, sobre todo de aquellos que realizan ejercicios físicos vigorosos.
Otras alteraciones óseas que puedan afectar al crecimiento o a la producción de calcificaciones se han descrito, pero en casos en que las dosis, duración del tratamiento y la dosis total usada excedían, con mucho, la recomendada para tratar el acné.

-Asociaciones controvertidas con isotretinoina oral: Aunque existen estudios a favor y en contra de su posible asociación, a día de hoy no parece haber una evidencia firme que señale una clara asociación entre el uso de isotretinoina oral y estas alteraciones, que son fundamentalmente trastornos psiquiátricos y Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
Respecto a los trastornos psiquiáticos, se han descrito casos de depresión, agravamiento de la depresión, ansiedad, tendencia agresivas, alteraciones del humor, síntomas psicóticos y, rara vez, incluso suicidios entre los pacientes tratados con isotretinoína.
Respecto al desarrollo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn, ColitisUlcerosa) los últimos estudios más bien postulan una posible asociación entre acné y Enfermedad Inflamatoria Intestinal, más que con la isotretinoina en sí.
Otros efectos adversos descritos son ya excepcionales.

¿Cuánto tiempo dura el tratamiento con isotretinoina?
De forma general, un ciclo de tratamiento con isotretinoina oral dura entre 4 y 7 meses, tiempo durante el cual se deberá alcanzar una dosis “diana”, que habitualmente equivale a un total de 120-150mg de isotretinoina/kg de peso. A mayor dosis diaria, esta dosis final se alcanzará antes (aunque los efectos adversos asociados también serán potencialmente mayores).

¿Sólo hay que tomar isotretinoina una vez en la vida?
En la mayoría de casos, sí, si bien en algunos casos pueden ser necesarios varios ciclos, o incluso mantener la toma de isotretinoina por largos periodos de tiempo, con dosis bajas diarias. En cualquier caso, el acné puede seguir mejorando hasta 8 semanas después de haber finalizado el ciclo de tratamiento, por lo que no debe plantearse un nuevo ciclo antes de dicho periodo. Por otro lado, para procurar que no sean necesarios varios ciclos, es importante seguir las indicaciones del dermatólogo durante y después del tratamiento con isotretinoina.

En definitiva, existe una experiencia de más de tres décadas con el uso de isotretinoina, que sigue siendo considerado el tratamiento más eficaz para el acné severo, y aunque como con cualquier medicación existe una relación de riesgo-beneficio, parece evidente que su uso bajo una indicación correcta y siguiendo los controles oportunos por parte del dermatólogo, es de gran utilidad y seguridad.

-Más información:
-Prevost N, English JC. Isotretinoin: update on controversial issues. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(5):290-3. 



17 comentarios:

  1. Saludos Doctor estuve tomando isotretinoina por un año y medio mas o menos pues si vi cambios al empezar me salieron muchos granos pero después ya se me comenzaron a quitar cosa que fui a un dermatologo me mando exámenes y dijo que estaba bien grave de mi función hepática y me suspendió el tratamiento y pues yo no me sentí bien que me suspenda ya que recién estaba viendo resultados que me estaba curando bueno después comenze a notar que me estaban saliendo de nuevo pequeños granos, y en de dos meses me mando de nuevo exámenes y pues salí bien pero ya no me receto ese medicamento solo me mando cremas ya son 6 meses que solo me tienen con cremas y no veo resultados solo veo que me están brotando mas granos y no veo ninguna cura

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  2. Estimado Xavier. Existen varios puntos algo "raros" con respecto a lo que comenta, y aunque cada caso es diferente, sí le puedo decir que:

    -Por lo general los ciclos de tratamiento con isotretinoina son de 6-7 meses (y no de un año y medio).

    -Sí es cierto que al principio del tratamiento (en el primer mes sobre todo) pueden "salir más granos".

    -Lo de "lo grave de la función hepática" es algo "extraño". La isotretinoina es un fármaco muy seguro, pero que debe ser controlado. Esto supone que deben realizarse analíticas sanguíneas de control, tanto antes de comenzar el tratamiento, como cada ciertas semanas de tratamiento, y en caso de alterarse algún parámetro de la función hepática (bilirrubina, transaminasas...) suele solucionarse fácilmente suspendiendo o bien descendiendo la dosis diaria de isotretinoina.


    Lógicamente con los datos que proporciona, y sin evaluar su caso en persona, no puedo ayudarle mucho más, y aunque la isotretinoina es una medicación de gran eficacia y seguridad, existen otros tratamientos disponibles en el mercado, que pueden valorarse según cada caso concreto, aunque siempre bajo una supervisión adecuada por un dermatólogo.

    Un saludo.

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  3. Doc, mi dermatologa me recomendó que tome 40 mg a diario. Pero el farmacéutico que me vendió las pastillas me comento que 40 mg era demasiado para el Acné que tengo. Entonces solo compre las pastillas de 20 mg. Ahora nose si tomar 2 a diario o solo consumir 1 por día.

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  4. Es fundamental tener confianza en el médico que le trata, así como consultarle si tiene alguna duda.

    Desconozco su peso y sus antecedentes, pero por lo general 40mg/día suele ser una dosis "normal". Por otro lado, tenga en cuenta que con la isotretinoina se debe llegar a una dosis final "diana" (individualizada para cada paciente), de manera que si lo hace con una dosis que corresponde a la mitad a la prescrita, el tiempo en alcanzar dicha dosis será el doble.

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    1. Aunque creo que este tipo de dudas las debe comentar con su dermatólogo, debe saber que la ficha técnica del medicamento indica que debe evitarse el embarazo hasta un mes tras dejar la medicación. Esto es por el tiempo que el fármaco sigue haciendo efecto en el organismo tras dejarlo. En definitiva en su caso no tendría porqué haber ningún tipo de problema para la salud del feto (si es que hubiese embarazo) por el tiempo que ha pasado desde finalizar la isotretinoina.
      Un saludo.

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  6. Hola Javier, mí dermatólogo me ha mandado tomar Isotretinoina debido a mí acné fuerte tras advertirle que era alérgico a los frutos secos y legumbres. Mí asombro llega cuando al investigar en internet sobre la Isotretinoina, veo que este medicamento está totalmente prohibido para alérgicos al cacahuete y a la soja (ambos me dan alergia). Tras informarme sobre el tema he descubierto que el principio activo no me da alergia, sino el excipiente. Mí pregunta es, ¿hay alguna marca comercial que no lleve aceite de soja? De lo contrario, ¿qué podría hacer?
    Lo hablé con mí dermátologo y lo único que me dijo era que tenía que tomármelo ya que de lo contrario me quedarían marcas y que si me daba alergia tendría que sacar el líquido con una jeringuilla y tomármelo a oscuras ya que era fotosensible. Esta solución me parece absurda porque tendría que estar repitiendo esto durante 8 meses. Espero su respuesta y muchas gracias por su atención.
    Un saludo.

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  8. hola doctor buenas tardes , tuve un tratamiento de isotretinoina 10 mg por mas de 6 meses tomaba una dosis por día por 7 semanas y luego una día por medio
    despues de los 6 meses me empece a sentir enfermo empece a sufrir de reflujo gastrico y de acidez , fui a un gastroenterologo y me practicaron una endoscopia , la cual arrojo que la mucosa gastrointestinal estaba debilitada y tena 10 ulceras formadas en mi estomago , mi higado estaba recrcido o inflamado 3 cm mas de lo normal , empece a tener problemas de soriasis y Resequedad en la piel , perdida de peso , dolor de los musculos , visión borrosa , y hoy en dia padezco una fuerte alergia en mis ojos que me provoca ojeras , fogaje en mi rostro , y en algunos casos devilidad
    ya estoy en tratamiento medido y me he sentido mejor pero hay sintomas que percisten como las ojeras y la resequedad de mi piel , siento que despues del tratamiento quede peor de la piel y quede con síntomas adversos al medicamento , yo quiero que usted como medico me de su punto de vista por favor

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    1. Mi punto de vista es que los síntomas que usted comenta no me parecen relacionados con la isotretinoina.
      La sequedad cutánea relacionada con isotretinoina se va solucionando en pocas semanas tras dejarla. Otros posibles efectos adversos relacionados como molestias gástricas o musculares y la visión borrosa también. Afortunadamente se trata de un medicamento muy seguro y la mayoría de las ocasiones dichos efectos adversos, si aparecen, son leves y transitorios. La psoriasis no se relaciona con la isotretinoina. Al contrario, los retinoides (derivados de vitamina A) entre los que se encuentra la isotretinoina son usados en el tratamiento de la psoriasis.

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  9. Buenas noches, doctor. La semana pasada había terminado mi tercer mes con isotretinoina 20mg, pero coincidencialmente me cayó la varicela. Del acné había mejorado, pero la cuarta caja ni la pude abrir para enfocarme con aciclovir y tratar la varicela. Ya estoy en las últimas fases de esta (costras) pero mi doctor me dijo que la iso tengo que suspenderla durante 1 mes. Mi temor es que cuando la retome padezca de los mismos efectos secundarios que durante ese -ahora primer- ciclo (mayor brote). Usted qué opina?

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  10. Mi opinión es que su confianza respecto al dermatólogo que la trata debe ser fundamental. Lo normal es que ya no presente empeoramiento de su acné al volver a retomar la isotretinoina, más aún teniendo en cuenta que 20mg/día no es una dosis alta, si bien debe expresarle sus dudas a su dermatólogo.

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  11. Buenas tardes doctor, tengo una duda, ¿hay personas en las que incluso múltiples ciclos de isotretinoina no sean capaces de lograr la remisión del acne? Es que ya tomé un ciclo de 6 meses con dosis de 40mg/día el primer mes y 50 los 5 restantes. Mi cara se mejoro mucho, pero ya pasaron 6 meses y tengo pequeños granos indoloros que me hacen pensar que sufrí una recaída (aunque mi acne actual es mucho menos fuerte que el inicial) contando solo con 1 nódulo (que no me duele como si lo hacían con el acne inicial). ¿considera recomendable iniciar un segundo ciclo o mi acne es incurable? Gracias de antemano

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    1. Sería cuestión de valorar su caso de forma individualizada. Debe hablarlo con su dermatólogo. Precisar nuevos ciclos de isotretinoína no es la norma, aunque tampoco es excepcional, y no por ello va a ser incurable (puede precisar más o menos tratamiento, pero el acné incurable prácticamente no existe).

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  12. Buenas tardes doctor.
    Le comento mi caso: Sufro de acné leve y he usado un sinnúmero de tratamientos enviados por mi dermatóloga sin ningún tipo de respuesta positiva, debido a lo anterior inicié Isotretinoina por 10Mg al día pero estoy un poco preocupada porque llevo 14 días y solo he evidenciado un aumento en el brote, me están saliendo barros un poco más grande y dolorosos.
    Respecto a la sequedad, ésta no se ha presentado en la cara como me habían dicho. Solo al inicio se me rompieron los labios, actualmente ha ido mejorando;ya no están tan resecos.
    ¿es normal?
    Aún no me han dicho por cuánto tiempo debo utilizarlo. Me gustaría un consejo de su parte teniendo en cuenta que peso 50.

    Agradezco su respuesta.

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  13. Buenas noches dr. Le escribo porque hace 3 meses estoy tomando acnoral (isotretinoína) de 20mg, tengo un acné quístico por desorden hormonal y estrés, pero he notado que he empeorado, el acné me comenzó en la barbilla y cuello ahora está subiendo a los pómulos, no tengo nada de grasa en la cara y pelo. Mi piel muy muy delicada y sensible, quiero hacerme el test cutáneo para descartar alguna alergia, puedo hacerme el test cutáneo si estoy tomando la isotretinoína?

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