miércoles, 22 de febrero de 2017

Tratamiento del Acné de niños y adolescentes basado en la evidencia científica: lo que sabemos que funciona

El acné es una de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta de Dermatología, y aunque cada vez vemos más casos en adultos, éste es especialmente frecuente en niños y adolescentes: se calcula que más del 70% de adolescentes lo padecen en mayor o menor medida.
A pesar de su frecuencia, llama la atención la cantidad de posibles tratamientos, en muchos casos escogidos no por dermatólogos, sino por recomendación de médicos generales, pediatras, ginecólogos, farmacéuticos y como no, por familiares, amigos y vecinos. Todo esto sería independiente de una correcta dieta y del uso de productos específicos de higiene e hidratación, que sólo serán una ayuda al verdadero tratamiento.

Con este post, intentaremos repasar cuáles son las mejores recomendaciones de tratamiento teniendo en cuenta la evidencia científica existente hasta el momento gracias a los estudios publicados. En los últimos años varias revisiones nos han facilitado dicha tarea, destacando la realizada por la “American Acne and Rosacea Society” y “la American Academy of Pediatrics”, cuyas recomendaciones consensuadas tras analizar la evidencia repasaremos.

Entre los productos “OTC” (no sujetos a prescripción médica y no reembolsados), se destaca al peróxido de benzoilo como un fármaco efectivo y seguro que podría ser usado como monoterapia (“solo, sin otros tratamientos”) o en combinación con otros productos tópicos (“cremas, geles, soluciones… que se aplican sobre la piel”) para el acné leve o como ayuda en el tratamiento de cualquier tipo y intensidad. Una ventaja importante de este producto es que evitaría el desarrollo de Propionebacterium acnes (la bacteria implicada - aunque no por ello causa fundamental- en la formación de las lesiones de acné) resistente a antibióticos cuando se usa con otros antibióticos (ATB) orales o tópicos. Debemos tener en cuenta que este producto puede manchar (“blanquear”) la ropa y puede ser irritante, y por lo general son preferidas bajas concentraciones del producto (2.5%), que originan menor irritación y parecen ser igualmente eficaces.

A continuación repasaremos las recomendaciones respecto  los productos “de prescripción médica”:

Destacan por un lado los retinoides (sustancias derivadas de la vitamina A) tópicos (tretinoína, adapaleno, tazaroteno), que igualmente pueden usarse en monoterapia o en combinación con otros productos para todos los tipos y intensidades de acné de niños y adolescentes, y son útiles para el mantenimiento tras haber controlado el acné. Y de nuevo, su mayor efecto indeseable es la irritación local. Adapaleno parece ser el mejor tolerado, y tazaroteno el más eficaz.

Respecto a los antibióticos tópicos (sobre todo eritromicina y clindamicina) no se recomienda su uso “solos” ya que su inicio de acción es lento y favorece el aumento de resistencias de P. acnes a los antibióticos, que ya son un problema (sobre todo con eritromicina). Así, si se van a usar más de unas semanas, se debería añadir peróxido de benzoilo tópico: de hecho existen comercializadas combinaciones de estas sustancias (peróxido de benzoilo con clindamicina, peróxido de benzoilo con adapaleno…) en un mismo producto, y estas combinaciones (también destacar otras sin peróxido de benzoilo, como la de clindamicina-tretinoina) se consideran útiles en el cuidado de todos los tipos de acné, siendo aparentemente más eficaces y de acción más rápida que el uso de un producto tópico de forma individual.

El uso tópico del ácido salicílico podría ser útil en caso de no tolerancia a los retinoides (aunque parece ser menos eficaz), y entre las ventajas del ácido azelaico estarían su posible utilidad en embarazo y lactancia, aunque también puede originar irritación local.

Sobre los antibióticos orales, éstos se consideran apropiados para tratar acné moderado-grave a cualquier edad. Las tetraciclinas (como doxiciclina/minociclina) no deberían usarse en niños menores de 8 años, sobre todo por el riesgo de producir alteraciones dentales permanentes, y por lo general se prefiere a la doxiciclina o la tetraciclina por absorberse mejor y necesitar menos tomas diarias, aunque los pacientes deben ser educados sobre la forma de uso y el riesgo de potenciales efectos adversos (con la doxiciclina, fundamentalmente deben saber que debe tomarse en la comida, con un buen vaso de agua, evitar recostarse en una hora después –para evitar riesgo de esofagitis-, y evitar exposiciones solares intensas –para evitar reacciones cutáneas-; más rara aún es la posibilidad de presentar dolor de cabeza con náuseas/vómitos).

De la isotretinoina oral (más información en este blog), se recomienda su uso en acné grave, con componente cicatricial y/o resistente a otros tratamientos, en adolescentes, e incluso debe plantearse su uso en pacientes más jóvenes si es necesario. Es fundamental en el caso de las mujeres insistir en la importancia de evitar embarazo y se debe dar información y hacer seguimiento sobre sus posibles efectos adversos asociados.

Y respecto al uso de tratamientos hormonales (en mujeres), se concluye que el uso de anticonceptivos orales incluyendo antiandrógenos puede ser útil como una segunda línea de tratamiento en mujeres con acné moderado-grave. El consumo de tabaco y historia familiar de trombosis deberían tenerse en cuenta antes de comenzar el tratamiento (podrían desaconsejar su uso). Algunos autores recomiendan no comenzar con anticonceptivos antes de un año tras la primera menstruación (más información en este blog).

Como última opción terapéutica a comentar, tras repasar lo publicado respecto al uso de fuentes de luz (incluyendo luces monocromáticas, láseres, luz pulsada, terapia fotodinámica…), se concluye que existe suficiente evidencia científica respecto a su utilidad mejorando las lesiones inflamatorias de acné a corto plazo, pero no respecto al mantenimiento de su respuesta a medio-largo plazo, ni tampoco se demostró su superioridad respecto a los tratamientos convencionales.

Una vez repasadas las opciones terapéuticas fundamentales, éstas serían las recomendaciones para el tratamiento del acné, por escalones terapéuticos y según la gravedad del acné:

Para el acné leve, inicialmente se deberían usar productos “OTC” como peróxido de benzoilo o un retinoide  solos, o bien combinaciones entre retinoides, peróxido de benzoilo y antibióticos.

Si se trata de un acné algo más intenso (acné moderado), el consenso es el uso inicialmente de combinaciones de un retinoide con peróxido de benzoilo y/o antibiótico, o bien el uso de antibióticos orales junto con aplicación tópica de una de estas combinaciones.

En cambio, en acné grave la recomendación de tratamiento inicial sería con antibióticos orales y cremas de retinoides y peróxido de benzoilo con o sin antibiótico, debiendo considerarse el uso de anticonceptivos orales con antiandrógenos en mujeres, así como la prescripción de isotretinoina oral por el dermatólogo.

En cualquier caso, si la respuesta al tratamiento no fue la esperada, habría que plantearse en primer lugar si el tratamiento fue correctamente seguido por el paciente, y si fue correcta, el paciente debería ser valorado por un dermatólogo si aún no lo había sido.

Más información:
-Información en est blog sobre Dieta y Acné.

-Información en este blog sobre Acné en la Mujer Adulta.

-Información en este blog sobre Isotretinoina y Acné.
-Artículo completo de las recomendaciones “American Acne and Rosacea Society” y “la American Academy of Pediatrics”: Eichenfield LF, et al. Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. PEDIATRICS 2013;131:S163–S186.


- Costa CS, et al. Evidence on acne therapy. Sao Paulo Med J. 2013; 131(3):193-7.

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