viernes, 2 de noviembre de 2018

Técnica de vendajes húmedos en el manejo de la dermatitis atópica


La mayoría de casos de dermatitis atópica pueden ser controlados mediante el uso de tratamiento tópico (cremas), usando emolientes (hidratantes) como mantenimiento y corticoides tópicos en caso de brotes. Sin embargo, en algunos casos el tratamiento tópico se antoja insuficiente, y es necesario recurrir a tratamientos sistémicos (inmunosupresores) –no exentos de posibles efectos adversos y que precisan controles- o a la fototerapia –no disponible en todos los centros, y que requiere de tiempo para poder completar las sesiones-.

La técnica de vendajes húmedos (TVH, técnica de gasas o compresas húmedas, Wet wrap therapy) es una opción terapéutica a tener en cuenta para procurar control de los brotes de dermatitis a corto plazo antes de recurrir al uso de inmunosupresores o fototerapia.

De hecho, en las guías de consenso para el tratamiento de la dermatitis atópica publicadas en la revista de la Academia Europea de Dermatología en 2018 consideran a la TVH como una alternativa en el tratamiento de la Dermatitis Atópica moderada, al mismo nivel que el uso de tacrolimus, esteroides tópicos de media/alta potencia o la fototerapia y se le otorga a su uso un alto grado de recomendación en el control de los brotes.

Es una técnica de tratamiento que básicamente consiste en la aplicación sobre la piel dañada (habitualmente, en relación a eccemas) de una mezcla de crema hidratante y crema con corticoide, sobre la cual se aplicará una capa de tejido (vendas o prenda de ropa) humedecida, sobre la cual a su vez se colocará una nueva capa de tejido seco. En cualquier caso, existen diferentes modalidades de tratamiento.

Frecuentemente se recomienda que el niño (o adulto) a tratar tenga previamente un baño o una ducha, y tras salir, secar la piel a medias, para favorecer la humedad que es parte básica de la técnica.

Respecto a las cremas aplicadas sobre la piel alterada, lo más habitual es que se trate de un corticoide diluido en crema hidratante (generalmente una parte de corticoide por varias (una a nueve) partes de crema hidratante, aunque algunos estudios se han realizado usando el cortioide sin diluir, o incluso con emolientes (hidratantes) sin corticoide asociado. Por lo general se usan corticoides de potencia débil o media, aunque en algunos casos se han usado corticoides de alta potencia. Habitualmente, si el corticoide es de más alta potencia, se suele recomendar su uso más diluido respecto al hidratante.

Una vez se aplicó la crema, la primera capa (humedecida) puede corresponder a un vendaje de algodón, a gasas, compresas… pero también a una prenda de ropa (por ejemplo, un pijama) que preferiblemente le quede algo estrecha al paciente, capa sobre la cual ya se colocará la otra capa de tejido ya seca. Recientemente un estudio propuso que esta primera capa de tejido humedecida fuese pasada brevemente por la secadora antes de ser aplicada sobre la piel, lo cual podría disminuir mucho la sensación de incomodidad asociada a la humedad. Algunos autores también proponen como alternativa que esta primera capa de tejido se coloque seca, siendo luego pulverizada con agua templada concretamente en las zonas donde se aplicó la crema.  

Existen múltiples vídeos tutoriales sobre la técnica.




Sobre el tiempo de duración de los ciclos de tratamiento con TVH, no suelen sobrepasar las dos semanas, dejando los vendajes aplicados sobre la piel por 8-24 horas al día.

En algunos centros (sobre todo en el norte de Europa) esta técnica suele realizarse bajo ingreso hospitalario del paciente, si bien por lo general en nuestro medio suele recomendarse para su uso domiciliario. En cualquier caso, el uso de esta técnica debe ser siempre indicada por un médico, quien le explicará la forma concreta en que deberá realizarla, y que deberá supervisar la evolución del proceso.

De forma teórica, su efectividad parece relacionada con lograr una mejor penetración del corticoide, logrando además una menor pérdida transepidérmica de agua y actuando como barrera física que impide el rascado.

Varios estudios han mostrado resultados prometedores del uso de TVH en el manejo de la Dermatitis Atópica, con altas tasas de efectividad (con mejores resultados a los obtenidos aplicando el corticoide tópico de la manera convencional) y buen perfil de seguridad. La mayoría de estudios en que se evaluó la técnica fueron desarrollados sobre niños con dermatitis atópica, aunque también hay estudios centrados en adultos.

Además la TVH también se ha aplicado en el tratamiento de otros trastornos cutáneos, incluyendo dermatitis inespecíficas, eccemas numulares, eccema crónico de manos, eritrodermias, psoriasis, prurito, linfomas cutáneos-síndrome de Sezary, dermatomiositis, prúrigo nodular, pitiriasis rubra pilar y un amplio abanico de enfermedades ampollosas autoinmunes.

En cualquier caso, el número de pacientes tratados en estos estudios fue bajo, y aunque parece un método seguro de tratamiento, debemos tener en cuenta que entre sus potenciales efectos secundarios se encuentran aquellos derivados de la posible absorción sistémica (más allá de la piel) de los corticoides (incluso originando supresión del eje hipotálamo-hipofisario), que parece directamente relacionada con la cantidad total de corticoides usada y su concentración (siendo mucho más improbable ante corticoides muy diluidos). También se ha descrito un discreto aumento de las infecciones cutáneas bacterianas en los pacientes tratados (favorecidas por el propio corticoide y la oclusión de la piel), y puede existir una cierta incomodidad asociada al tratamiento, además de ser una técnica que requiere cierto tiempo para ser aplicada.

En 2017 se publicó por parte de investigadores españoles una revisión sistemática de lo publicado acerca de la TVH en dermatitis atópica, y con esta se concluyó que existía una pobre calidad de la evidencia de estos estudios, por lo que se recomendó la realización de nuevos ensayos clínicos con mayor calidad metodológica (más pacientes, comparación con otras alternativas de tratamiento aparte de corticoides tópicos, más búsqueda activa de posibles efectos adversos asociados, más tiempo de seguimiento…) con los cuales poder obtener conclusiones aún más fiables.

Más información:
-González-López G, Ceballos-Rodríguez RM, González-López JJ, Feito Rodríguez M, Herranz-Pinto P. Efficacy and safety of wet wrap therapy for patients with atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2017;177:688-695.

-Janmohamed SR, Oranje AP, Devillers AC, Rizopoulos D, van Praag MC, Van Gysel D, Goeteyn M, de Waard-van der Spek FB. The proactive wet-wrap method with diluted corticosteroids versus emollients in children with atopic dermatitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2014;70:1076-82.

-Andersen RM, Thyssen JP, Maibach HI. The role of wet wrap therapy in skin disorders – a literature review. Acta Derm Venereol. 2015;95:933-9.

-Xu W, Li Y, Chen Z, Liu T, Wang S, Li L. Wet-wrap therapy with halometasone cream for severe adult atopic dermatitis. Postgrad Med. 2018;130:470-476.

-Wollenberg A, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32:657-82.


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