jueves, 28 de febrero de 2019

Urticaria: “Ronchas que pican y vienen y van”


Las urticarias suponen un motivo frecuente de consulta al dermatólogo, al presentarse en forma de brotes de lesiones cutáneas, pero también al alergólogo, ante la falsa creencia de encontrarnos ante una alergia, cuando la mayoría de casos no lo son propiamente.
Se trata de un trastorno frecuente (se calcula que puede afectar a una de cada 5 personas a lo largo de la vida) y que puede aparecer a cualquier edad, aunque diversos trabajos muestran mayor tendencia en adolescentes y adultos jóvenes. Entre niños y adolescentes la urticaria aguda es más común que la crónica y esta última es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.

Clínica:
Los habones (“ronchas”), lesiones típicas de la urticaria, son lesiones rosadas, algo pálidas en su centro, sobreelevadas (por el edema -hinchazón- que originan a nivel de la dermis superficial) típicamente pruriginosas (acompañadas de picor), y que pueden coalescer formando grandes placas. Cuando el edema es más profundo, a nivel de dermis profunda/subcutáneo o bien cuando afecta a membranas mucosas, se origina el “angioedema”, que en muchos casos también puede estar presente junto con las lesiones de urticaria. Cuando hay angioedema frecuentemente la piel de la zona tiene coloración normal.

                                          Habones
                                          
Normalmente cada lesión individual de urticaria (los habones) no suele perdurar por más de 24-48 horas de forma fija (de hecho generalmente desaparecen en 2-6 horas), si bien mientras unas desaparecen (sin dejar rastro), a la vez (o unas horas después) pueden ir apareciendo otras nuevas lesiones similares. En el caso de las lesiones de angioedema, éstas pueden ser más persistentes en el tiempo.

Si las lesiones perduran por más tiempo, o si dejan algún tipo de secuela, probablemente no estemos ante una urticaria.

Es frecuente que estas lesiones se asocien a dermografismo (fenómeno por el que se induce en la piel vasoconstricción seguida de picor, eritema e inflamación lineal), en que se inducen lesiones habonosas tras la fricción de la piel con un objeto romo.

                                         Dermografismo

Signos de alarma:
El paciente debe buscar asistencia médica urgente si presenta urticaria o angioedema y también tiene alguno de estos síntomas:
Dificultad para respirar
Opresión en la garganta
Náuseas y vómitos
Calambres o dolor de estómago
Desmayos

Diagnóstico:
El diagnóstico de urticaria es por lo general sencillo: se realiza de forma eminentemente clínica, al encontrarnos ante la aparición de habones que se acompañan de picor (o sensación de quemazón), y que típicamente van apareciendo y desapareciendo en diferentes localizaciones. Es importante procurar averiguar si existe algún posible desencadenante evidente y si existen síntomas o signos que puedan sugerir la existencia de algún trastorno sistémico o de una vasculitis. En la mayoría de casos en que no se aprecien estos signos o síntomas si se hace una analítica ésta será normal, por lo que por lo general ésta no estaría indicada de forma rutinaria, sino solo si los síntomas persisten en el tiempo.

Etiopatogenia:
Aunque la etiopatogenia de la urticaria no está completamente aclarada, sabemos que se desencadena por fenómenos inmunitarios que en ocasiones son la consecuencia de un proceso alérgico a algún alimento o medicamento, aunque en la mayor parte de casos no se encuentra desencadenante evidente, y conocemos del papel fundamental de los mastocitos, unas células cuya degranulación (“vaciado”) origina una reacción por liberación de sustancias (sobre todo la histamina) que dan origen a la clínica.

Clasificación:
Las urticarias suelen clasificarse en función de su duración y aparente origen.
Se considera urticaria aguda cuando las lesiones tienen una duración menor a 6 semanas y urticaria crónica cuando su duración es mayor. Es importante realizar dicha distinción ya que en los casos de urticaria aguda no se considera necesario por lo general realizar pruebas complementarias (como por ejemplo una analítica sanguínea). Más de dos terceras partes de los casos de urticaria son agudas.
La urticaria crónica a su vez comprende tanto a la urticaria crónica espontánea (UCE) –en que no hay una causa evidente, y que suele entenderse como un trastorno puramente inmunológico- como a las urticarias crónicas inducibles (en que se encuentra una posible causa), las cuales a su vez pueden ser físicas o no físicas.
Ejemplos de urticarias físicas son la urticaria por frío (“a frigore”), por la sudoración (urticaria colinérgica), la urticaria por presión (por ejemplo, desencadenada por el uso de ropa ajustada) o la urticaria acuagénica (que comienza tras el contacto con el agua).

Posibles causas:
Aunque en muchos casos no se encuentre un desencadenante evidente, en casos de urticaria aguda sí es más probable que pueda encontrarse un origen.
Entre las causas más frecuentes encontramos las infecciones, reacciones alérgicas a medicamentos, comidas o picaduras y la toma de antiinflamatorios.
Las infecciones (virus, bacterias, parásitos…) son una causa frecuente de urticaria en niños. A veces es difícil saber si la urticaria es secundaria a la infección o a la toma de antibióticos para dicha infección.
Los fármacos más implicados en el origen de las urticarias son los antibióticos, y sobre todo los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas). Los antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno, AAS, naproxeno…) pueden originar estos cuadros por diferentes mecanismos.
Los insectos también pueden originar cuadros urticariales, sobre todo los del género Hymenoptera (abejas, avispas…) y Triatoma (chinches).
El látex también puede originar urticaria/angioedema en personas alérgicas.
Determinados alimentos y aditivos alimentarios pueden originar urticaria, típicamente 30 minutos tras la ingesta, siendo la leche, los huevos, los cacahuetes, el melocotón, las nueces, la soja y el trigo son los más frecuentes en niños, y pescaados, mariscos, nueces y cacahuetes los más frecuentes en adultos. Respecto a los aditivos, no suelen ser los sintéticos, sino algunos colorantes naturales los más frecuentemente implicados.
Existen también alérgenos que origan estos cuadros tras contacto con los mismos, coo ocurre con determinadas plantas (ortigas por ejemplo) y resinas, frutos…
Otra causa relativamente común de urticaria son reacciones infusionales: la infusión intravenosa de diferentes fármacos, que puede originarla por diferentes mecanismos inmunológicos. Esto puede ocurrir con contrastes yodados, relajantes musculares, sedantes, fármacos biológicos…
Aunque suponen una causa menos frecuente, también algunas enfermedades sistémicas pueden acompañarse de episodios de urticaria, incluyendo a las mastocitosis y a enfermedades autoinmunes como lupus sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, celiaquía, tiroiditis… Y de forma aún más excepcional, pueden aparecer acompañando cuadros de neoplasias hematológicas. En estos casos asociados enfermedades sistémicas suele tratarse de urticaria crónica.
Por otra parte, si encontramos angioedema sin asociarse a urticaria, deberían considerarse causas como origen farmacológico (por ejemplo por antihipertensivos del grupo de los IECAs), angioedema idiopático o angioedema hereditario o adquirido por deficiencia de C1 inhibidor.

Seguimiento:
Por lo general en los pacientes en los que se sospecha que la causa es alérgica -como alergias a determinados alimentos o fármacos- se recomienda sean valorados por un alergólogo. De la misma forma, aquellos pacientes con síntomas por más de varias semanas deben ser apropiadamente evaluados, y si presentan síntomas de difícil control, deberán ser remitidos a un especialista (dermatólogo o alergólogo).

Más información:
-Radonjic-Hoesli S, Hofmeier KS, Micaletto S, Schmid-Grendelmeier P, Bircher A, Simon D. Urticaria and Angioedema: an Update on Classification and Pathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54:88-101.
-Aguilera-Insunza R, Correa H, Díaz C, Marinovic MA, Valenzuela F. Chilean guidelines for chronic urticaria. Rev Med Chil. 2018;146:1334-1342.
-Aseo R. New-onset urticaria. UpToDate (revisado a 26.02.19).

No hay comentarios:

Publicar un comentario