Cambios en la piel del corredor

Los “runners” (corredores, aficionados a correr) son cada vez más frecuentes. De hecho, se calcula que más de 30 millones de estadounidenses corren de forma regular, y cada vez existe una mayor proliferación de carreras, tanto de corta como de larga distancia.

La piel es un órgano dinámico, en que pueden originarse cambios en relación a la práctica deportiva, aunque estos cambios pueden ser muy variables según cuál sea el deporte practicado. Además, en el caso de los corredores, variará igualmente según diferentes factores, como el medio en que se corra (pista, calzada, tierra… al aire libre/indoor), según si se trata de velocistas o corredores de media o larga distancia, y por supuesto, según a qué nivel competitivo se produzca ese ejercicio, puesto que no es lo mismo el que corre de forma ocasional y poco intensa, al que lo hace de una manera más o menos profesional.

Así, aunque es obvio que correr conllevará beneficios para la salud (a nivel cardiovascular, control de peso, a nivel psicológico…), la mayoría de estos corredores desarrollaran trastornos en su piel, que en muchos casos les llevarán a solicitar ayuda médica. Algunas de estas manifestaciones cutáneas serán inespecíficas y comunes a otros deportes, mientras que otras serán muy específicas de esta práctica deportiva.

Dividiremos estas posibles manifestaciones cutáneas en dermatosis traumáticas, infecciones cutáneas, dermatosis inflamatorias y dermatosis ambientales y finalmente, el cáncer de piel.

-Dermatosis traumáticas:

Aparecen en relación a traumatismos (que pueden ser microtraumatismos repetidos, o bien grandes traumatismos), al roce, a la fricción, la presión, etc. 

Algunas son muy frecuentes, y podemos encontrarlas en muchos deportes diferentes, como son la aparición de ampollas, callosidades y onicodistrofias (alteraciones de las uñas). Las ampollas deben drenarse manteniendo su techo que actuará como “protector”. Su prevención se base en el uso de calzado adecuado, doble par de calcetines, y aplicando vaselina. 

Otras alteraciones son bastante específicas, como ocurre con el llamado “dedo del corredor” con onicodistrofia en la uña del dedo más largo del pie, que frecuentemente será el segundo dedo, y habitualmente en forma de hematomas bajo la uña e hiperqueratosis subungueal, y que incluso puede asociar hinchazón de dicho dedo en relación a los múltiples microtraumatismos repetidos (del antepie contra la punta del calzado). Estas alteraciones son más frecuentes al correr “cuesta-abajo”. Los hematomas de la uña se resuelven con el tiempo (que pueden ser varios meses), y sólo raramente precisarán de un drenaje. El diagnóstico diferencial más importante sería con el melanoma acral subungueal y con infecciones de la uña por hongos. Para prevenirlo es importante ajustar bien los cordones de los zapatos, así como usar un calzado adecuado (y de un número oportuno) y cortar las uñas correctamente (rectas y no demasiado cortas).

Igualmente específico también es el llamado “pezón del corredor”, típico de corredores de larga distancia, y sobre todo en ambientes fríos, en que por fricción continuada (más aún si por el frío hay cierta erección del pezón y con humedad asociada al sudor) se produce fisuración e incluso sangrado en el pezón, pudiendo apreciarse surcos lineales sanguinolentos en la camiseta.

El llamado “talón negro” (“talon noir”) consiste en una alteración en que se  produce un hematoma subcórneo (muy superficial) por fuerzas de cizallamiento, y que ante la duda veremos resuelto al retirar capa córnea (la capa más superficial de la piel) con una hoja de bisturí. El uso del dermatoscopio también será especialmente útil para su diagnóstico.

También se encuentra descrito el “runner´s rump” (“trasero del corredor”), en que se produce en la zona superior del pliegue interglúteo una cierta hiperpigmentación por micropetequias resultado del roce de una nalga contra la otra al correr.

Otro ejemplo de dermatosis traumática son las “pápulas pedálicas piezogénicas”, consistentes en pequeños bultos blandos que habitualmente aparecen en el talón y son más visibles si se hace presión sobre ese pie, y que son la expresión de pequeñas hernias hacia el exterior de la grasa que habitualmente está bajo la piel. Pueden ser (o no) molestas.

También tenemos los llamados “nódulos del atleta”, que son unos bultos duros relacionados con traumatismos crónicos (presión, fricción), de diferente tipo. En corredores suelen aparecer en el dorso del pie.

La “púrpura del corredor” (con lesiones de púrpura/petequias pruriginosas que aparecen en miembros inferiores y más raramente en cara), que suele aparecer desencadenada al correr en ambientes calurosos . Suele respetar la zona cubierta por el calcetín, y puede llegar hasta los muslos. Las lesiones suelen resolverse (con reposo) en 3-10 días.

-Infeciones cutáneas:

Las infecciones cutáneas que pueden asociarse a la práctica de este deporte son muchas y variadas… Aquí influyen diferentes factores, como el sudor, la maceración, el calzado o la ropa oclusiva, pero también el hecho de compartir vestuarios, duchas, e incluso el hecho de la llamada “inmunosupresión asociada al deporte”, y es que ante ejercicios de una gran intensidad se ha demostrado el desarrollo de una “bajada de defensas”, a expensas fundamentalmente de la llamada inmunidad celular.

Diferentes estudios han mostrado la existencia de hongos dermatofitos (“tinea pedis”, también llamada por algunos “pie de atleta”) en hasta un tercio de maratonianos. Ésta puede manifestarse de diferentes maneras, con descamación y fisuración entre los dedos (sobre todo entre los últimos dedos), como descamación a lo largo de la planta, o incluso en forma de vesículas (pequeñas ampollas), siendo fundamental en su prevención el evitar la humedad, uso de calzado y calcetín adecuado, evitar andar descalzo por vestuarios… y cuyo tratamiento suele realizarse con antifúngicos tópicos (el más efectivo la terbinafina), precisando en ocasiones el uso de antifúngicos orales.

Son frecuentes también en relación a la humedad la existencia de infecciones por corinebacterias que originan unos “hoyuelos” en la piel, que al confluir pueden dibujar llamativos mosaicos; es la llamada “queratolisis plantar sulcatum”.

Igualmente frecuentes son las llamadas verrugas plantares o “papilomas”, originadas por virus del papiloma humano, sobre las que ya comentamos en este blog (leer más) y que deben ser diferenciadas de las callosidades (clavos plantares, helomas…).

-Dermatosis inflamatorias:

Sobre todo merece la pena destacar la existencia de dermatitis (“eccemas”, áreas de piel enrojecidas, con picor, e incluso con ampollas…) de contacto, que pueden ser alérgicas o irritativas, originadas por el contacto con diferentes materiales del calzado o calcetín, y frecuentemente por contacto con cremas o esprays con efecto antiinflamatorio o antibióticas y vendajes usados en casos de esguinces). En muchos casos será necesario el uso de cremas de corticoides para bajar la irritación, e incluso ocasionalmente será preciso su uso vía oral.

Además existen múltiples estudios que destacan que correr podría actuar como desencadenante de brotes de urticaria (leer más sobre "urticaria"). Especialmente, de urticaria de tipo colinérgico, en que se producen múltiples pequeños habones “ronchas” pruriginosos de minutos de duración sobre todo en relación a los cambios de temperatura. Aquí el uso de antihistamínicos orales antes el ejercicio puede prevenir los brotes. Igualmente se ha descrito la existencia de anafilaxia desencadenada por este ejercicio (leer más sobre "anafilaxia"). Esto último suele relacionarse además con la ingesta de alimentos justo antes de salir a correr, y también podría ser útil para su prevención (además de no comer nada en las horas antes de correr) la toma de antihistamínicos o incluso de esteroides, así como evitar correr en ambientes muy calurosos o muy fríos.

-Dermatosis ambientales:

Aquí destacan las congelaciones resultado de correr a temperaturas muy bajas. El corredor debe saber que la combinación ejercicio-clima frío-viento disminuye la capacidad de la ropa para aislar, por lo que las prendas mojadas deben cambiarse cuanto antes.

-Cáncer de piel:

El riesgo de cáncer de piel merece una mención aparte, aunque podría englobarse dentro de las dermatosis ambientales, ya que se debe al efecto de las radiaciones ultravioleta al correr al aire libre, y casi todo puede extrapolarse del post publicado hace tiempo en este blog (ver enlace).

Por añadir algo al respecto, su prevención se basa en el uso de adecuada ropa (incluyendo gorras), evitar las horas centrales del día para correr, y en el uso de fotoprotectores tópicos adecuados, con un FPS de al menos 15, resistente al sudor, de amplio espectro, que no irrite los ojos… y aún así repetirlo tras sudar (al menos cada 2-3 horas).

Más información:

-Helm MF, Helm T, Bergfeld W. Skin problems in the long-distance runner 2500 years after the Battle of Marathon. Int J Dermatol. 2012;51:263-70.

-Mailler-Savage EA, Adams BB. Skin manifestations of running. J  Am Acad Dermatol. 2006;55:290-301.

-Christoph S, Cazzaniga S, Hunger RE, et al. Ultraviolet radiation protection and skin cancer awareness in recreational athletes: a survey among participants in a running event. Swiss Med Wkly. 2016;146:w14297   http://www.smw.ch/content/smw-2016-14297/

Hongos en los pies: Tinea pedis ("Pie de Atleta")

Las tiñas son infecciones por dermatofitos, que son hongos queratinofílicos (hongos que se alimentan de queratina, la cual puede encontrarse en la piel y en otras estructuras como son pelos y uñas).

Dentro de éstas, la tinea pedis, o “tiña del pie”, es probablemente la tiña más frecuente a nivel mundial, aunque probablemente su incidencia real esté subestimada, ya que al ser frecuentemente asintomática (o que origina escasos síntomas), en muchos casos no origina consultas al respecto. Además, parece existir un aumento en su incidencia (o al menos en su diagnóstico) en las últimas décadas, lo cual se considera un tributo de la civilización al uso de calzado (especialmente el deportivo, más oclusivo, que impide correcta transpiración), puesto que el crecimiento de los hongos se favorece en condiciones de humedad y calor prolongados.

Así, es más frecuente en diferentes profesiones con calzados cerrados oclusivos, como ocurre por ejemplo con los mineros o los soldados, y asimismo en aparente relación al uso de piscinas, duchas y vestuarios comunitarios. Se calcula que aproximadamente un 25% de la población occidental desarrollará tinea pedis al menos una vez en su vida.

Existe un predominio de casos en varones, y respecto a su distribución por edades, a pesar de su frecuencia, es relativamente infrecuente en niños, al igual que ocurre con las tiñas que afectan a la región inguinal (tinea cruris) o a las uñas (tinea unguium), con las que frecuentemente se asocia. Esto podría explicarse por un lado porque el desarrollo hormonal favorece unas condiciones de mayor maceración y colonización en estas zonas, así como por un mayor número de actividades deportivas que podrían favorecer el contagio a partir de ciertas edades.

Además de la humedad y los calzados oclusivos, personas con diabetes, trastornos de la circulación o con inmunodeficiencias (“defensas alteradas”) tendrán igualmente más riesgo de desarrollar tinea pedis.

Casi siempre constituye una infección crónica, y tal y como ocurre con los casos de tiña de la uña y tiña de la ingle, el hongo dermatofito que más frecuentemente la origina suele ser Trichophyton rubrum (T. rubrum); en menor medida puede originarse por T. mentagrophytes intergitale y E. floccosum, y raramente por T. tonsurans, T. violaceum o T. soudanense. Todos éstos son dermatofitos antropofílicos, es decir, que el ser humano supone su reservorio habitual, y se contagian por tanto de persona a persona, aunque el hongo puede transmitirse tras contacto del pie con determinadas superficies, ya que estos hongos pueden persistir por meses en espacios húmedos como puede ocurrir en piscinas, baños, duchas, alfombras, saunas, hoteles, gimnasios, colegios...

Debemos aprovechar para referir que en nuestra opinión el término “pie de atleta” -término aún muy utilizado incluso por dermatólogos en la actualidad- debería desecharse debido a la confusión que origina, puesto que según dónde se encuentre representará desde un concepto sindrómico abarcando todas las micosis (infecciones por hongos) de los pies, o incluso puede usarse para referirse a un simple subtipo de tiña del pie como es la tinea pedís en mocasín.

La clínica de la tinea pedis puede ser muy variada, aunque suele simplificarse en tres patrones o formas clínicas según la clínica predominante, aunque dichas formas suelan solaparse entre sí, pudiendo originar picor, escozor y malolor entre otros síntomas:

La forma intertriginosa o interdigital, en que se produce maceración, fisuras y descamación en los pliegues interdigitales (“espacios entre los dedos”), habitualmente con predominio del último espacio (ya que por razones anatómicas, es donde más condiciones de humedad-maceración pueden darse), y que puede diseminarse a la planta y superficie dorsal próxima a los dedos, acompañándose de olor desagradable. Ésta parece ser la forma más frecuente.

La forma hiperqueratósica o “en mocasín”, con descamación blancogrisácea con base eritematosa (rojiza) y distribución irregular por toda la planta, a veces con gran hiperqueratosis (con “durezas”). Es la más crónica y difícil de diagnosticar.

La forma eccematosa, dishidrosiforme o vesículoampollosa, más aguda y húmeda, con vesículas (pequeñas “ampollas”) y vesiculopústulas formando placas más o menos redondeadas, con preferencia por el arco plantar y tendencia a invadir zonas laterales y dorsales próximas. Al evolucionar dejan áreas de piel denudadas con collarete descamativo periférico.

El diagnóstico diferencial se planteará con diferentes entidades como el intertrigo candidiásico (por otro tipo de hongos, la Candida, un tipo de levadura) o bacteriano, con el eccema dishidrótico (también conocido como pompholix) u otros tipos de eccema (eccema de contacto, dermatitis atópica), e incluso con psoriasis palmoplantar, queratodermias, eccemas de contacto… además, en niños se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial la dermatitis plantar juvenil.

Por ello, es conveniente procurar confirmar el diagnóstico, ya que en caso de tratarse de otra entidad, si realizamos un tratamiento incorrecto puede agravarse el problema. Debemos por tanto consultar al médico especialista (el dermatólogo), y el diagnóstico correcto deberá ser precedido por una historia clínica completa y la toma de muestra (escamas de piel) raspando la zona afectada, para realizar un examen directo en busca de hifas características del hongo (que confirmarían la tiña), y a su vez para realizar un cultivo micológico, con objeto de identificar el organismo causante en cuesión.

Respecto al tratamiento, aunque en teoría para el tratamiento sería suficiente con antifúngicos tópicos (cremas), por producirse la infección en áreas de piel con capa córnea (la capa más superficial de la piel) muy gruesa, ésta dificulta la penetración del tratamiento, y es habitualmente necesario el tratamiento oral (la toma de pastillas).

Por otro lado, debido a su tendencia a la cronicidad, es necesario extremar la higiene con un buen aseo de la zona y minucioso secado posterior, especialmente a nivel de los espacios entre los dedos. Asimismo es aconsejable el uso en lo posible de calzado transpirable, evitar el uso del mismo calzado por más de tres días seguidos, y procurar no ir descalzos en lugares públicos de aseo. En caso de lesiones exudativas (lesiones agudas, húmedas) es aconsejable el uso de fomentos astringentes, y si existiese sobreinfección bacteriana (lo cual es habitual), deben añadirse antibióticos.

Más información:

   -Crespo Erchiga V, Delgado Florencio V, Martínez García S. Micología dermatológica. Ed. M.R.A. Barcelona, 2006.                                                                                  -Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses. 2008;51(Suppl. 4):2–15.                                                                                -Delgado Florencio V, Crespo Erchiga V. Micosis cutáneas. Medicine. 2002;8:4805-15.