jueves, 23 de abril de 2020

Manifestaciones cutáneas de la infección por coronavirus: lo que conocemos en la actualidad


Cuando comenzamos a enfrentarnos con la pandemia por SARSCoV-2 (“coronavirus”) pensábamos que éste no producía manifestaciones cutáneas.

Pero probablemente nunca antes en la historia hemos visto un desarrollo y una difusión global del conocimiento de una enfermedad tan rápida como está ocurriendo con esta infección, y aunque aún nos queda mucho por averiguar sobre la misma, en pocas semanas hemos aprendido que el coronavirus puede dar lugar a manifestaciones cutáneas, que éstas son muy variadas, que algunas parecen muy específicas (muy características) de la infección, y otras mucho más inespecíficas (manifestaciones cutáneas que podemos encontrar en el contexto de otros muchos cuadros o infecciones víricas). 


Destacan varios estudios españoles al respecto publicados a nivel internacional en estas últimas semanas, proponiendo diferentes clasificaciones y nomenclaturas para las lesiones cutáneas, pero debemos destacar que en estos días se han publicado (aquí disponible el texto completo) en la prestigiosa revista British Journal of Dermatology los resultados de un estudio español, con la colaboración de más de 100 dermatólogos de centros sanitarios de toda España, titulado “Estudio COVID-Piel”, que ha aportado más información para el conocimiento de dichas alteraciones en la piel de pacientes infectados, y que procuraremos resumir aquí. Durante las dos semanas en que se estuvieron recabando datos, se recibieron más de 2.000 consultas sobre posibles casos de personas que o bien habían sufrido la COVID-19 o habían estado en contacto con un afectado y, durante la infección o días después, habían desarrollado un problema dermatológico, y se reclutaron finalmente 375 casos que cumplieron criterios para ser incluidos en el estudio. Se propuso una clasificación con 5 patrones clínicos: Pseudoperniosis (19% de casos), otras erupciones vesiculosas (9%), lesiones urticariales (19%), erupciones maculopapulosas (47%) y lívedo o necrosis (6%), con gradiente creciente de gravedad de la enfermedad en este orden; Posteriormente las comentaremos con mayor profundidad.
Igualmente, seguro que en las próximas semanas podremos ir conociendo más y más datos que nos aporten más luz sobre la actitud a tomar en cada caso. 


En cualquier caso, a día de hoy sabemos que:

-Se calcula que la infección por SARS-CoV-2 puede provocar manifestaciones cutáneas en 1 de cada 5 personas infectadas.

-Parece poco probable que estas manifestaciones sean consecuencia directa de la existencia del virus en la piel, sino que más bien parecen relacionadas a la inflamación y fenómenos trombóticos inducidos por el virus. En las biopsias realizadas se ha apreciado inflamación superficial (un infiltrado linfocitario perivascular inespecífico en dermis superficial), daño del endotelio vascular (pared de los vasos sanguíneos) y de las glándulas ecrinas, y no se ha detectado el virus en estas lesiones.

-La clínica cutánea parece guardar relación con la gravedad de la infección: las lesiones acrales “perniosiformes” y “erupciones vesiculosas” se asociarían a infecciones más leves, y las lesiones livedoides y necróticas, a cuadros más graves.

-Algunas lesiones cutáneas serían especialmente sugestivas de la infección por SARS-CoV-2, sobre todo las lesiones perniosiformes y las erupciones vesiculosas.



Manifestaciones cutáneas descritas hasta el momento:


-Lesiones acrales: Lesiones cutáneas que aparecen en zonas acras, como son las manos y pies. Según los últimos estudios, se podrían diferenciar diferentes tipos:
*Lesiones acrales isquémicas agudas, de etiología no bien conocida, y que parecen claramente relacionadas a alteraciones analíticas. En éstas pueden desarrollarse incluso áreas de necrosis (y hasta gangrena seca, en casos raros), y son más frecuentes en pacientes graves hospitalizados. Según el estudio COVID-Piel éstas se englobarían dentro del grupo de “lívedo/necrosis”.
              *Lesiones acrales tardías (“lesiones perniosiformes”, según el estudio COVID-Piel), que suelen aparecer varias (3-4) semanas después de la infección, en pacientes jóvenes y con distribución asimétrica por lo general; no asocian alteraciones analíticas ni complicaciones, y se resuelven de forma espontánea sin dejar secuelas. En la mayoría de los pacientes, al aparecer estas lesiones ya no hay síntomas COVID. Otro reciente estudio español que recoge 132 casos distingue a su vez dos formas clínicas diferenciales entre estas lesiones.
Por un lado, como forma más frecuente, lesiones perniosiformes (lesiones similares a perniosis, es decir, “a sabañones”), que suelen aparecer sobre todo en pies (de hecho, se habla de los “covid toes”, es decir, de “los dedos de pies de covid”): se trata de lesiones eritematosas, en forma de manchas, pápulas/placas o nódulos, asintomáticas al principio aunque después pueden asociar picor (30% de casos) e incluso dolor (en el 32%), y que frecuentemente son observadas en pacientes jóvenes (niños sobre todo) con pocos síntomas. Las lesiones pueden aparecer en cara lateral, en el dorso y en la punta de dedos, de escasos milímetros por lo general, y bien delimitadas, habiéndose observado también en plantas y talones, y suelen resolverse en un tiempo medio de 12 días
Por otro lado, aunque algo menos frecuentes, se habla de lesiones tipo eritema multiforme (atípicas, de menos de 1cm), en forma de pequeñas manchas de color rojo intenso, a veces en forma de diana, pudiendo incluso aparecer en su evolución pequeñas vesículas (“pompas”) o incluso ampollas (mayores) en la superficie de las lesiones. Probablemente muchos de estos casos podrían incluirse en el grupo de erupciones maculopapulosas del estudio COVID-Piel.
Tanto uno como otro subtipo suelen desarrollar áreas purpúricas (“amoratadas”).
El primer estudio español publicado recogió 12 pacientes con este tipo de lesiones, y en 5 de ellos se realizaron PCR y serologías (anticuerpos IgG e IgM) para el virus, que fueron negativas, si bien como los propios autores indican, esto puede deberse a ser infecciones ya evolucionadas, en que la PCR ya se hace negativa, y a la baja sensibilidad de las pruebas rápidas de detección de anticuerpos. En posteriores trabajos (también españoles) publicados sí se confirmó (al menos, en varios de los pacientes) la infección por el SARSCoV-2, incluyendo algunos de los 132 casos de un estudio, y otro estudio nacional con 6 casos. En el estudio COVID-Piel se confirmó el virus en el 41% de pacientes con este tipo de lesiones.
Por su pronóstico leve y aparición tardía, podrían ser útiles como marcadores de incidencia (epidemiológicos) pero no para realizar un diagnóstico precoz.




                                   
- Otras erupciones vesiculosas: Aquí se englobaría a las erupciones vesiculosas de predominio en tronco inicialmente descritas como “erupciones similares a varicela”, pero que se trata de erupciones vesiculosas monomorfas (a diferencia de la varicela, en que es típico encontrar lesiones en diferentes estadíos evolutivos). Éstas también pueden afectar a los miembros, tener contenido hemorrágico y hacerse de mayor tamaño o difusas.
Suelen aparecer en pacientes de edad media, suelen ser pruriginosas y duran una media de 10 días y se asocian con una gravedad intermedia. La mayoría de ocasiones aparecen a la vez que otros síntomas de la infección.

- Erupciones urticariformes: Aparición de eritema y habones, clínicamente indistinguible de una urticaria aguda (leer más sobre urticaria en este blog), en aproximadamente un 1,5% de los pacientes con COVID-19. Pueden encontrarse en el tronco, o de forma diseminada, y se han descrito casos de afectción palmar. Se trata de una manifestación inespecífica, que podemos encontrar en otras situaciones (especialmente infecciones víricas –de diferente origen- en el caso de los niños).

- Erupciones maculopapulosas, (según terminología del estudio COVID-Piel): Se trata de una manifestación inespecífica, similar a otras erupciones por virus, en forma de un rash morbiliforme (“con parches de piel blanca dentro de la rojez que se produce”), de predominio en tronco, y con poco o nada de picor asociado. Algunos casos pueden mostrar distribución perifolicular y variable grado de descamación. Pueden apreciarse áreas purpúricas, puntiformes (de predominio folicular, salpicadas) o de mayor tamaño, afectando miembros, tronco y menos frecuentemente la cara. Aparecen al inicio de los síntomas respiratorios o días después y son cuadros autorresolutivos (desaparecen sin precisar tratamiento). Podrían englobarse aquí algunos casos descritos como “similares a pitiriasis rosada”, casos con pápulas infiltradas en miembros, sobre todo en dorso de manos, de aspecto pseudovesiculoso, que pueden recordar a eritema elevatum diutinum o a eritema multiforme.

Tanto las lesiones maculopapulosas como las urticariales se mantienen por periodos cortos de tiempo (una semana aproximadamente), normalmente aparecieron a la vez que el resto de síntomas, y y pueden asociarse con enfermedad COVID-19 más grave. El picor es frecuente (92% de pacientes con lesiones urticariformes, 57% de erupciones maculopapulosas).

                                                            
                                    Fuente: European Academy of Dermatology and Venereology


- Lesiones livedoides o necróticas: Lesiones que muestran diferentes grados de trastorno vascular oclusivo, incluyendo áreas de isquemia en áreas acras o incluso afectando al tronco. Las lesiones de livedo reticularis (un trastorno vascular que se caracteriza por la aparición de manchas violáceas en forma de “red”, que en general aparece en los muslos), habitualmente aparecen de forma unilateral, y podrían reflejar un estado de hipercoagulabilidad. Suelen verse en pacientes mayores y con enfermedad más grave, ya evolucionados, aunque también se ha descrito lesiones livedoides transitorias en pacientes que no requirieron ingreso.

-Asimismo se han descrito erupciones que recuerdan a otras infecciones como dengue (con plaquetopenia –número bajo de plaquetas- en la analítica sanguínea), a eritema infeccioso y pseudoangiomatosis eruptiva. Un grupo español describió igualmente una erupción eritematopurpúrica (rojoviolácea) en flexuras (sobre todo en zona axilar y alrededor de estas), se han descrito casos de Enfermedad de Kawasaki en relación al virus, se ha descrito una “erupción papuloescamosa digitata”... Casi todas estas podrían englobarse en el grupo de erupciones maculopapulosas de la clasificación propuesta por el estudio COVID-Piel.


- Otras lesiones, probablemente no relacionadas al propio virus: En la evolución de pacientes hospitalizados se han observado otras dermatosis que parecen relacionadas al propio ingreso, como miliaria cristalina/rubra y foliculitis, similares a las que pueden verse otros cuadros febriles en pacientes hospitalizados. En pacientes graves que desarrollan fallo multiorgánico (shock séptico/coagulación intravascular diseminada) se han descrito lesiones purpúricas isquémicas de aspecto reticulado, sobre todo en miembros inferiores, con evolución a ampollas y necrosis cutánea, aunque este tipo de lesiones son también frecuentes en pacientes graves con otros procesos, en posible relación a trastornos de coagulación secundarios a fármacos usados, a otras infecciones...

                                            
Pruebas complementarias:

Deben estar guiadas fundamentalmente por la clínica sistémica (general), y no por la piel. Actualmente la toma de muestras y la realización de pruebas complementarias para el diagnóstico (PCR/serologías de anticuerpos IgG/IgM) debe ser orientada según los criterios del Ministerio de Sanidad.
En algunos pacientes con lesiones que muestran claros signos de compromiso isquémico (signos de falta de riego sanguíneo) podría ser útiles realizar estudios analíticos de coagulación, sobre todo en el contexto de afectación sistémica importante. Este tipo de pruebas se hacen de rutina en pacientes hospitalizados y habría que valorarlas en pacientes ambulatorios según los signos de compromiso isquémico.
La realización de biopsia cutánea se plantea actualmente en aquellos casos de difícil diagnóstico y mala evolución clínica, aunque podría ser útil su realización (igual que los tests diagnósticos y pruebas analíticas) en estos casos en que la piel se afecta, con fines de investigación.


Tratamiento:
La gran mayoría de los casos no requerirá tratamiento médico, pues muchas de las alteraciones dermatológicas no generan molestias y desaparecen en pocos días. Pero algunos pacientes sí necesitarán un tratamiento para su piel, y aquellos que tienen síntomas generales en relación a COVID-19, requieren un seguimiento más estrecho.

El tratamiento de las manifestaciones cutáneas se basa fundamentalmente en el tratamiento de los síntomas asociados. En caso de exantema, erupción urticariforme o erupción vesiculosa se pueden pautar antihistamínicos, emolientes, antisépticos y corticoides tópicos en caso de sintomatología importante.

En relación a las lesiones acro-isquémicas agudas (que son muy poco frecuentes), en una serie de casos china con 7 pacientes graves con lesiones de isquemia digital distal en miembros inferiores y alteraciones analíticas en la coagulación recibieron tratamiento con inyecciones de heparina (anticoagulante). Estas lesiones mejoraron de forma progresiva en aquellos pacientes que superaron la enfermedad. 


Respecto a las lesiones perniosiformes en pacientes leves, paucisintomáticos/asintomáticos, por lo general se aconseja observación clínica de las lesiones, evitar el frío y si son muy sintomáticas se ha recomendado fuera de ficha técnica el uso de fármacos que pueden favorecer el flujo sanguíneo como cremas de nitroglicerina, de diltiazem, y otros como los corticoides tópicos (controvertido, ya que teóricamente podrían empeorar el riego sanguíneo) o cremas emolientes (hidratantes) con lanolina y glicerina.

Ante la dificultad de acceso en el momento actual a las pruebas de diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, en los pacientes con pocos síntomas (o solo manifestaciones cutáneas), vemos razonable aconsejar el aislamiento de estos hasta tener nuevos datos, para evitar contagios a otras personas.

Más información:
- Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: A first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; Mar 26. doi: 10.1111/jdv.16387. [Epub ahead of print]. Disponible en: https://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jdv.16387
- Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue. J Am Acad Dermatol 2020; Mar 22 pii: S0190-9622(20)30454-0. doi: 10.1016/j.jaad.2020.03.036. [Epub ahead of print]
- Henry D, Ackerman M, Sancelme E, Finon A, Esteve E. Urticarial eruption in COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16472. [Epub ahead of print]
- Estébanez A, Pérez-Santiago L, Silva E. Guillen-Climent S, et al. Cutaneous manifestations in COVID-19: A new contribution. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16474. [Epub ahead of print]
- Su CJ, Lee CH. Viral exanthem in COVID-19, a clinical enigma with biological significance. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 Apr 15 doi: 10.1111/jdv.16469. [Epub ahead of print]
- Zhang J, Dong X, Cao Y, Yuan Y, Yang Y, Yan Y, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy [Internet]. [citado 9 de abril de 2020];n/a(n/a). Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/all.14238
- Zhang Y, Xiao M, Zhang S, Xia P. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with COVID-19. New Engl J Med 2020 Apr 8. doi: 10.1056/NEJMc2007575. [Epub ahead of print]
- Alert for nonrespiratory symptoms of Coronavirus Disease 2019 (COVID19) patients in epidemic period: A case report of familial cluster with three asymptomatic COVID19 patients - Lu - - Journal of Medical Virology -Wiley Online Library [Internet]. [citado 9 de abril de 2020]. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jmv.25776
- Yan Z, Wei C, Meng X, Yuanjie L, Yang Y, Jing Z, et al. Clinical and coagulation characteristics of 7 patients with critical COVID-2019 pneumonia and acro-ischemia. Chin J Hematol. 28 de marzo de 2020;41(00):E006-E006.
- Skin manifestations are emerging in the coronavirus pandemic [Internet]. [citado 10 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.mdedge.com/dermatology/article/220183/coronavirus-updates/skinmanifestations-are-emerging-coronavirus-pandemic
-  Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. New Engl J Med 2020 Feb 28 doi: 10.1056/NEJMoa2002032 [Epub ahead of print].
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- Jimenez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Prieto-Barrios M, Moreno-Arrones OM, Fernandez-Nieto D. Reply to “COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue”: Petechial rash in a patient with COVID-19 infection. J Am Acad Dermatol 2020 Apr 10. pii: S0190-9622(20)30556-9. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.016. [Epub ahead of print].
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- Fernandez-Nieto D, Jimenez-Cauhe J, Suarez-Valle A, Moreno-Arrones OM, Saceda-Corralo D, Arana-Raja A, Ortega-Quijano D. Characterization of acute acro-ischemic lesions in non-hospitalized patients: a case series of 132 patients during the COVID. J Am Acad Dermatol. [Epub ahead of print].
- Jones VG, Mills M, Suarez D, Hogan CA, Yeh D, Segal JB, et al. COVID-19 and Kawasaki Disease: Novel Virus and Novel Case. Hosp Pediatr. 2020 Apr 7;hpeds.2020-0123. doi: 10.1542/hpeds.2020-0123. Online ahead of print.

1 comentario:

  1. GRACIAS Dr del Boz, habia leído en la prensa estos días noticias en varios medios sobre la publicación del articulo con los 375 casos. Desde hace 10 dias tengo unas lesiones en el 2 dedo del pie izq. que comenzaron siendo vesículas con mucho picor y evolucionaron a manchas rojizas, soy enfermero de un centro de salud. Tengo fotos de cada dia, todavia persisten pero ya en remisión, me han hecho una PCR y es negativa, ¿cómo puedo confirnmar si son lesiones por Covid y saber si he estado en contacto con el virus?.

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