Carcinoma basocelular: Lo que hay que saber

¿Qué es?

El carcinoma basocelular (CBC) es un tumor de la piel derivado de las células de la capa basal (la capa más baja de la epidermis), de donde adopta su nombre.

Se caracteriza por presentar un crecimiento lento, con agresividad local (en la zona del cuerpo donde asienta el tumor) y que sólo en casos excepcionales puede orinar metástasis (diseminación a otras áreas corporales).

Debido a esta baja agresividad (sólo excepcionalmente puede conducir a la muerte de un paciente), a pesar de ser considerado un cáncer (tumor maligno) de la piel, en muchos casos es denominado de formas que se evita la palabra cáncer, como pueden ser “epitelioma basocelular” o “basalioma”.

En cualquier caso, a pesar de esta baja agresividad, no debemos olvidar que si no se realiza tratamiento oportuno, produce invasión local que en muchos casos puede conllevar una importante morbilidad para el paciente, ya que frecuentemente se trata de lesiones ulceradas, que pueden sangrar y sobreinfectarse, originando picor, dolor… y según el área corporal donde se encuentre, puede asociar alteraciones en la función de determinados órganos de la zona (por ejemplo, la vista o el oído), además de las repercusiones estéticas subsecuentes.

Por otro lado, cuanto más tarde se realice el tratamiento del carcinoma, mayor será la incidencia de molestias y secuelas asociadas al propio tratamiento (cicatrices inestéticas o molestas, etc…).

¿Cuál es su frecuencia?

El cáncer de piel es el cáncer más frecuente de la especie humana (más informaciónen este blog), y se calcula que el CBC representa más del 60% de los cánceres de piel, de manera que se trataría de forma individual del cáncer más frecuente en el hombre. De hecho, en Estados Unidos se calcula que los CBC suponen el 25% de todos los cánceres diagnosticados. Además, se estima que la tasa de incidencia del CBC crece a un ritmo del 3-10% anual en la raza blanca, y se calcula que casi una de cada 3 personas blancas desarrollarán al menos un CBC a lo largo de su vida.

Son muchos los personajes famosos que han presentado CBC, como por ejemplo Hugh Jackman (más infomación sobre famosos y cáncer de piel en este blog).

¿Cuáles son los factores de riesgo para su desarrollo?

El más importante (y sobre todo, modificable) es la exposición solar. Otros son otros tipos de radiaciones, el tabaco y otros químicos, la inmunosupresión, determinados tumores cutáneos como el nevus sebáceo, determinados síndromes genéticos..

¿Cuándo sospecharlo?

El CBC puede asentarse en múltiples localizaciones anatómicas diferentes, aunque la cara y el cuello son las áreas más frecuentes, en relación a la exposición solar (laboral o recreativa).

Aunque puede adoptar múltiples aspectos diferentes entre sí, suele ser frecuente el encontrarnos ante una lesión rosada que bajo una adecuada iluminación muestra un brillo “perlado” y que se encuentra muy vascularizada, presentando en su superficie abundancia de pequeños vasos sanguíneos (“telangiectasias ramificadas”). A pesar de ello, en algunos casos los CBC están “pigmentados”, es decir, son (al menos en parte) grisáceos o negruzcos, por lo frecuentemente se confunden con otras lesiones cancerosas como es el caso del melanoma, o con lesiones benignas como los nevos melanocíticos (“lunares”) o las queratosis seborreicas.

Por otro lado, es frecuente que el CBC se ulcere (hay que sospecharlo ante lesiones con heridas que no terminan de cicatrizar), apreciándose frecuentemente ulcerocostras (costras sobre estas heridas) que en ocasiones originan sangrado con facilidad.

Imágenes de CBC. http://www.dermis.net/dermisroot/es/18406/diagnose.htm

Diagnóstico

En la mayoría de casos un dermatólogo puede diagnosticarlo simplemente con la inspección clínica (viendo la lesión), siendo especialmente útil para ello el uso del dermatoscopio (más información aquí), si bien en casos dudosos -o en los cuales sea oportuno el conocer la profundidad y subtipo del CBC- puede ser necesario el realizar una biopsia (tomar un trozo de la lesión para analizarlo), si bien en los últimos años otra técnica no invasiva como es la ecografía ha mostrado también su utilidad al respecto (más información en este blog).

Una vez diagnosticado el CBC, existen diferentes subtipos, aunque los principales podrían ser (de menos a más agresivo) el CBC superficial, el CBC expansivo (o nodular), el CBC infiltrativo, el CBC micronodular y el CBC esclerodermiforme.

Se considerarían CBC “de bajo riesgo” (menos agresivos) aquellos con unos límites bien definidos, un patrón histológico (por biopsia) nodular o superficial, y que son menores de 2cm (o si están en zona H -zona centrofacial-, son menores de 6mm).

En cambio, se considerarían CBC “de algo riesgo” (más agresivos) aquellos que están mal delimitados, o que son recidivas (tumores previamente tratados que han reaparecido), o que han aparecido sobre áreas de piel donde se realizó radioterapia, así como aquellos con patrón histológico agresivo (infiltrativo/esclerosante/morfeiforme/micronodular o con infiltración perineural), así como aquellos mayores de 2 m o que encontrándose en zona H, son mayores de 6mm.

Tratamiento

Afortunadamente a día de hoy la inmensa mayoría de los CBC son curables con un tratamiento correcto, y el tratamiento más oportuno deberá ser individualizado, es decir, que variará según el caso (número de CBC, tipo de CBC, localización del mismo, edad y otras enfermedades y tratamiento del paciente) y lo deberá indicar el dermatólogo.

Entre los CBC “no superficiales” el tratamiento más utilizado sigue siendo la cirugía:

-La cirugía “convencional” (extirpación de la lesión y reconstrucción del defecto dejado al quitarlo) sigue siendo actualmente el tratamiento más utilizado, aunque existen otras opciones, que comentaremos de forma general.

-Técnica quirúrgica de Mohs: Esta técnica suele emplearse en casos muy especiales de CBC, sobre todo en casos situados en zonas de riesgo (zona centrofacial fundamentalmente) y que representan formas “agresivas” de CBC (CBC infiltrativo o esclerodermiforme) o que son recurrentes (que han reaparecido tras un tratamiento previo). En ésta, tras extirpar la lesión visible se van realizando nuevos pases (ampliación de tejido extirpado) en la zona señalada hasta que el patólogo comprueba que los márgenes (bordes) del tejido extirpado no presentan resto de tumor, y es entonces cuando se realiza la reconstrucción del defecto.

Entre los CBC superficiales (menos infiltrativos) existen muchas alternativas a la cirugía, cada una con diferentes pros y contras, y a continuación resumiremos las más importantes.

-Crioterapia: Consiste en la aplicación (habitualmente mediante un espray) de nitrógeno líquido que destruye el tejido mediante una quemadura por congelación.

-Electrocoagulación: En este caso el tejido será destruido mediante una quemadura originada con un electrobisturí.

-Imiquimod: Se trata de una sustancia inmunomoduladora que se encuentra en forma de crema, y que igualmente se indica (mediante aplicación 5 días a la semana por 6 semanas) en el tratamiento de CBC superficiales.

-Terapia Fotodinámica: Procedimiento basado en la irradiación mediante una fuente de luz intensa o incluso mediante luz solar tras la aplicación de una crema fotosensibilizante (ácido aminolevulínico/metilaminolevulinato) sobre el tumor.

Otros tratamientos incluyen la radioterapia o la quimioterapia, si bien éstos son utilizados sólo en casos excepcionales que incluyen CBC agresivos que no pueden ser intervenidos quirúrgicamente.

Más información:

Plan Asistencial de Seguimiento del Cáncer de Piel en Andalucía:

http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/cancer_piel_nuevo/09_anexos_septiembre_2014.pdf

Cáncer cutáneo no melanoma:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/01/el-cancer-de-piel-no-melanoma-el-cancer.html

Famosos y cáncer de piel:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/06/cancer-de-piel-en-famosos.html

Cáncer de piel en La Costa del Sol:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/01/cancer-de-piel-en-la-costa-del-sol.html

Queda aprobada la indicación del propranolol oral para el tratamiento de los hemangiomas infantiles

La solución oral (“jarabe”) de propranolol, con nombre comercial Hemangiol® obtuvo la aprobación para su uso en el tratamiento de hemangiomas infantiles por parte de la Agencia Americana del Medicamento (FDA) en el mes de Marzo de 2014, y ya se encuentra comercializado en los Estados Unidos desde Junio del mismo año.

Respecto a Europa, Hemangiol® obtuvo la aprobación de la Agencia Europea del Medicamento -EMA- en Abril del mismo año y en estos momentos el producto ya se encuentra comercializado en varios países de Europa, tales  como Francia, Alemania, Suiza y Dinamarca, y tras la aprobación por parte de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) en Julio 2014, se espera su próxima comercialización en España en los próximos meses.

El preparado comercial, Hemangiol® se dispensa en forma de solución oral (“jarabe”) de 3,75mg/mL.

Según su propia ficha técnica (ficha del producto que está basada en los estudios realizados para la aprobación de su indicación), Hemangiol® estaría indicado para el tratamiento de hemangiomas con determinadas características:

                -Potencialmente mortales o que ponen en peligro la capacidad funcional (por ejemplo, la capacidad visual).

                -Ulcerados con dolor y/o sin respuesta a los cuidados básicos de heridas.

                -Con riesgo de cicatrices permanentes o desfiguración.

Igualmente, según la ficha, debe iniciarse por un médico experimentado en el diagnóstico, tratamiento y manejo de hemangiomas infantiles, en lactantes de entre 5 semanas y 5 meses de vida, y el tratamiento se recomienda durante un periodo de 6 meses (pudiendo reiniciarse el tratamiento si después de suspenderlo hubiese recaída, obteniendo habitualmente una respuesta igualmente satisfactoria).

Todo lo anterior no significa que algunos niños menores o mayores de este rango de edad con hemangiomas no puedan beneficiarse de este tratamiento, aunque estaríamos ante una “indicación fuera de ficha técnica”, lo cual debemos entender.

También según la ficha técnica, Hemangiol® estaría contraindicado en niños con asma o antecedentes de broncoespasmo, problemas cardíacos (como bloqueo auriculoventricular de 2º o 3er grado, enfermedad del nodo sinusal, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca mal controlada, angina de Prinzmetal), en niños con bradicardia (baja frecuencia cardíaca, de <100latidos/minuto en menores de 3 meses, <90latidos/minuto en niños de 3-6 meses o <80latidos en niños de 6-12 meses) o niños con baja tensión arterial (de menos de 65/45 en niños menores de 3 meses, de 70/50 en niños de 3-6 meses o de 80/55 en niños de 6-12 meses), así como en niños con trastornos circulatorios arteriales periféricos graves (“fenómeno de Raynaud”), niños propensos a la hipoglucemia, en niños con feocromocitoma o con insuficiencia renal o hepática.

Más información:

-Ficha técnica con la información detallada del producto:

http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002621/WC500166910.pdf

-En este blog:
*Doctor, mi hijo tiene un angioma:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/05/doctor-mi-nino-tiene-un-angioma.html

*Tratamiento de hemangiomas infantiles con propranolol:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/12/tratamiento-de-hemangiomas-infantiles.html

Premio al mejor estudio en la Reunión Andaluza de Dermatología: "Oxibutinina oral para el tratamiento de la hiperhidrosis, resultados tras un año de seguimiento".

Los días 13 y 14 de Marzo tuvo lugar la Reunión Anual de la Sección Andaluza de Dermatología, que en esta ocasión se desarrolló en Jaén.

En dicha reunión se expusieron 36 trabajos realizados por dermatólogos de toda Andalucía, recibiendo el primer premio "al mejor estudio" (que se obtuvo tras sistema votación anónima por parte de los dermatólogos asistentes) el estudio “Oxibutinina oral para el tratamiento de la hiperhidrosis, resultados tras un año de seguimiento”.

Dicho estudio fue expuesto por el Dr. José Francisco Millán Cayetano, y fue dirigido por el Dr. Javier del Boz, responsable de la Unidad de Hiperhidrosis existente en el Hospital Costa del Sol.

En el mismo se recogieron los resultados del seguimiento (por al menos un año) de 110 pacientes que comenzaron tratamiento con oxibutinina oral (“pastillas”) para el tratamiento de su hiperhidrosis (exceso de sudor). Dicho tratamiento comenzó a prescribirse con esta finalidad en este centro en el año 2007.

Entre los resultados más destacables, la respuesta (tras un año de seguimiento) fue favorable en 2 de cada 3 pacientes, y aunque los efectos adversos fueron relativamente frecuentes durante el tratamiento (aparecieron en más de 2 de cada 3 individuos), lo más habitual fue simplemente la aparición de xerosis oral (“sequedad de boca”), que en la mayor parte de los casos fue bien tolerada, y no se produjo ningún efecto adverso grave. Por otro lado, se demostró una mejor adherencia al tratamiento al usar pautas de oxibutinina individualizadas a cada persona según respuesta y tolerancia, a diferencia de los realizado en otros estudios, que usan por lo general pautas fijas de tratamiento.

Este premio es ya el cuarto otorgado a trabajos realizados desde la consulta de hiperhidrosis del Hospital Costa del Sol.

Podeis encontrar una entrevista llevada a cabo en el Hospital Costa del Sol al respecto en este link:
http://www.pontealdia.org/noticia.aspx?idNoticia=9906&hash=AAF9884475CE8E6F2829C37BC515A15F&usuario=1222&usuhash=C045CB6D81C8F2155FFB04E3842E58ED

Más información sobre hiperhidrosis y oxibutinina en este blog:

-"Hiperhidrosis: Cuando sudar es un problema".

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/04/hiperhidrosis-cuando-sudar-es-un.html

 -"Botox en el tratamiento del exceso de sudor".

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/04/botox-en-el-tratamiento-del-exceso-de.html

-"Pastillas contra el exceso de sudor".

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/09/pastillas-contra-el-exceso-de-sudor.html

-“Tratamiento de la hiperhidrosis en la infancia y adolescencia”.

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/02/tratamiento-de-la-hiperhidrosis-en-la.html

-“Premio al mejor caso clínico en el I Certamen de Casos Clínicos de Dermatología”.

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/04/premio-al-mejor-caso-clinico-en-el-i.html

-“Premio en el Congreso Nacional de Dermatología por un trabajo sobre exceso de sudoración”.

 http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/08/premio-en-el-congreso-nacional-de.html

-“Otro premio a un trabajo sobre el tratamiento del exceso de sudoración”.

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/10/y-otro-premio-un-trabajo-sobre-el.html

Hongos en los pies: Tinea pedis ("Pie de Atleta")

Las tiñas son infecciones por dermatofitos, que son hongos queratinofílicos (hongos que se alimentan de queratina, la cual puede encontrarse en la piel y en otras estructuras como son pelos y uñas).

Dentro de éstas, la tinea pedis, o “tiña del pie”, es probablemente la tiña más frecuente a nivel mundial, aunque probablemente su incidencia real esté subestimada, ya que al ser frecuentemente asintomática (o que origina escasos síntomas), en muchos casos no origina consultas al respecto. Además, parece existir un aumento en su incidencia (o al menos en su diagnóstico) en las últimas décadas, lo cual se considera un tributo de la civilización al uso de calzado (especialmente el deportivo, más oclusivo, que impide correcta transpiración), puesto que el crecimiento de los hongos se favorece en condiciones de humedad y calor prolongados.

Así, es más frecuente en diferentes profesiones con calzados cerrados oclusivos, como ocurre por ejemplo con los mineros o los soldados, y asimismo en aparente relación al uso de piscinas, duchas y vestuarios comunitarios. Se calcula que aproximadamente un 25% de la población occidental desarrollará tinea pedis al menos una vez en su vida.

Existe un predominio de casos en varones, y respecto a su distribución por edades, a pesar de su frecuencia, es relativamente infrecuente en niños, al igual que ocurre con las tiñas que afectan a la región inguinal (tinea cruris) o a las uñas (tinea unguium), con las que frecuentemente se asocia. Esto podría explicarse por un lado porque el desarrollo hormonal favorece unas condiciones de mayor maceración y colonización en estas zonas, así como por un mayor número de actividades deportivas que podrían favorecer el contagio a partir de ciertas edades.

Además de la humedad y los calzados oclusivos, personas con diabetes, trastornos de la circulación o con inmunodeficiencias (“defensas alteradas”) tendrán igualmente más riesgo de desarrollar tinea pedis.

Casi siempre constituye una infección crónica, y tal y como ocurre con los casos de tiña de la uña y tiña de la ingle, el hongo dermatofito que más frecuentemente la origina suele ser Trichophyton rubrum (T. rubrum); en menor medida puede originarse por T. mentagrophytes intergitale y E. floccosum, y raramente por T. tonsurans, T. violaceum o T. soudanense. Todos éstos son dermatofitos antropofílicos, es decir, que el ser humano supone su reservorio habitual, y se contagian por tanto de persona a persona, aunque el hongo puede transmitirse tras contacto del pie con determinadas superficies, ya que estos hongos pueden persistir por meses en espacios húmedos como puede ocurrir en piscinas, baños, duchas, alfombras, saunas, hoteles, gimnasios, colegios...

Debemos aprovechar para referir que en nuestra opinión el término “pie de atleta” -término aún muy utilizado incluso por dermatólogos en la actualidad- debería desecharse debido a la confusión que origina, puesto que según dónde se encuentre representará desde un concepto sindrómico abarcando todas las micosis (infecciones por hongos) de los pies, o incluso puede usarse para referirse a un simple subtipo de tiña del pie como es la tinea pedís en mocasín.

La clínica de la tinea pedis puede ser muy variada, aunque suele simplificarse en tres patrones o formas clínicas según la clínica predominante, aunque dichas formas suelan solaparse entre sí, pudiendo originar picor, escozor y malolor entre otros síntomas:

La forma intertriginosa o interdigital, en que se produce maceración, fisuras y descamación en los pliegues interdigitales (“espacios entre los dedos”), habitualmente con predominio del último espacio (ya que por razones anatómicas, es donde más condiciones de humedad-maceración pueden darse), y que puede diseminarse a la planta y superficie dorsal próxima a los dedos, acompañándose de olor desagradable. Ésta parece ser la forma más frecuente.

La forma hiperqueratósica o “en mocasín”, con descamación blancogrisácea con base eritematosa (rojiza) y distribución irregular por toda la planta, a veces con gran hiperqueratosis (con “durezas”). Es la más crónica y difícil de diagnosticar.

La forma eccematosa, dishidrosiforme o vesículoampollosa, más aguda y húmeda, con vesículas (pequeñas “ampollas”) y vesiculopústulas formando placas más o menos redondeadas, con preferencia por el arco plantar y tendencia a invadir zonas laterales y dorsales próximas. Al evolucionar dejan áreas de piel denudadas con collarete descamativo periférico.

El diagnóstico diferencial se planteará con diferentes entidades como el intertrigo candidiásico (por otro tipo de hongos, la Candida, un tipo de levadura) o bacteriano, con el eccema dishidrótico (también conocido como pompholix) u otros tipos de eccema (eccema de contacto, dermatitis atópica), e incluso con psoriasis palmoplantar, queratodermias, eccemas de contacto… además, en niños se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial la dermatitis plantar juvenil.

Por ello, es conveniente procurar confirmar el diagnóstico, ya que en caso de tratarse de otra entidad, si realizamos un tratamiento incorrecto puede agravarse el problema. Debemos por tanto consultar al médico especialista (el dermatólogo), y el diagnóstico correcto deberá ser precedido por una historia clínica completa y la toma de muestra (escamas de piel) raspando la zona afectada, para realizar un examen directo en busca de hifas características del hongo (que confirmarían la tiña), y a su vez para realizar un cultivo micológico, con objeto de identificar el organismo causante en cuesión.

Respecto al tratamiento, aunque en teoría para el tratamiento sería suficiente con antifúngicos tópicos (cremas), por producirse la infección en áreas de piel con capa córnea (la capa más superficial de la piel) muy gruesa, ésta dificulta la penetración del tratamiento, y es habitualmente necesario el tratamiento oral (la toma de pastillas).

Por otro lado, debido a su tendencia a la cronicidad, es necesario extremar la higiene con un buen aseo de la zona y minucioso secado posterior, especialmente a nivel de los espacios entre los dedos. Asimismo es aconsejable el uso en lo posible de calzado transpirable, evitar el uso del mismo calzado por más de tres días seguidos, y procurar no ir descalzos en lugares públicos de aseo. En caso de lesiones exudativas (lesiones agudas, húmedas) es aconsejable el uso de fomentos astringentes, y si existiese sobreinfección bacteriana (lo cual es habitual), deben añadirse antibióticos.

Más información:

   -Crespo Erchiga V, Delgado Florencio V, Martínez García S. Micología dermatológica. Ed. M.R.A. Barcelona, 2006.                                                                                  -Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses. 2008;51(Suppl. 4):2–15.                                                                                -Delgado Florencio V, Crespo Erchiga V. Micosis cutáneas. Medicine. 2002;8:4805-15.

Compañías de seguros médicos con las que colabora el Dr. Javier del Boz (dermatólogo)

El Dr. Javier del Boz atiende en su consulta de Dermatología de todos los centros donde trabaja a pacientes “privados” (sin compañías médicas). 

Además el Dr. Javier del Boz tiene conciertos con las siguientes compañías aseguradoras (según clínicas, y por orden alfabético para cada clínica).

En cualquier caso, el siguiente listado es puramente orientativo, y debe confirmar siempre el acuerdo existente entre cada clínica con su compañía en cuestión cuando vaya a solicitar la cita.

Aseguradoras concertadas para la Consulta de Dermatología del Dr. Javier del Boz en Clínica del Río (San Pedro de Alcántara): 

www.clinicadelrio.com/         952.78.01.35    Avda. Marqués del Duero, 76, 2ª planta.

AEGON

AGRUPACIO MUTUA

CANAL SALUD

ALLIANZ (HNA)

APYMESPA

ARESA

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ASOCIACION_PROMEDIC

AVANT SALUD AXA CANAL SALUD 24

CASER

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COSALUD

CUSTOMEDIC

DKV

FIATC

GENERALI GRUPAMA (COSALUD)

HNA MAPFRE MEDIFIATC MEDITEC (COSALUD)

MUFACE DKV NÉCTAR (HNA) PLUS ULTRA (COSALUD)

SANITAS SANTA LUCÍA (HNA)

SERSANET VITALICIO(GROUPAMA,COSALUD)

WINTERTHUR (AXA)

Aseguradoras concertadas para la Consulta de Dermatología del Dr. Javier del Boz en Clínica CUME (Benalmádena-Arroyo de la Miel):

www.clinicascume.com                                     951.24.83.94                        Avda. de la Constitución, 61

AEGON

ALLIANZ (HNA)

AZKARAN

CASER

CIGNA

COSALUD (GROUPAMA, MEDITEC, PLUS ULTRA)

DIVINA PASTORA

DKV

FAMEDIC

FIATC (MEDIFIATC)

GROUPAMA (COSALUD)

HNA

MEDIFIATC

MEDITEC (COSALUD)

NECTAR (HNA)

PLUS ULTRA (COSALUD)

PREVISIÓN MÉDICA

SANTA LUCÍA (HNA)

SANITAS

SERSANET

Aseguradoras cubiertas para la consulta de Dermatología del Dr. Javier del Boz en Interklinic (La Cala de Mijas):

http://www.interklinic.com                           952.59.90.23                      Edificio Supersol, 6 ("sobre el Supersol")

ADVANCE MECIAL

AEGON

AGRUPACIÓN MUTUA

ALLIANZ (HNA)

ASEFA

ASESORAMIENTO MÉDICO SIGLO XXI

AXA

AZKARAN

CANAL SALUD 24

CASER

CHA SALUD (CARD SALUD)

CIGNA

CORPORACIÓN ANDALUZA

CORPORACIÓN EUROPEA

COSALUD (GROUPAMA, MEDITEC, PLUS ULTRA)

CUSTOMEDIC

DIVINA PASTORA

DKV

ERGO

FAMEDIC

FIATC (MEDIFIATC)

GENERALI

GROUPAMA (COSALUD)

HNA (NÉCTAR)

MAPFRE

MDM

MEDIFIATC

NÉCTAR (HNA)

PLUS ULTRA (COSALUD)

PREVISIÓN MÉDICA

SANITAS

SANTA LUCÍA (HNA)

SIMPLE HEALTH CARE

TARJETA SAM (LAMATA 123)

VITALICIO (GROUPAMA, COSALUD)

WINTERTHUR (AXA)

Aseguradoras concertadas para la Consulta de Dermatología del Dr. Javier del Boz en Clínica Victoria (Málaga):

www.clinicavictoria.es/                     952.06.08.67                     c./ Victoria, 34.

FIATC (MEDIFIATC)

SANITAS

*El Dr. del Boz también atiende a pacientes “privados” (sin compañía) en High Care Hospital (Marbella).

Hiperhidrosis en la infancia y adolescencia

El pasado 21 de Octubre 2017, en contexto de la Reunión de Sociedad Europea de Dermatología Pediátrica (ESPD), en la cual se encontraban inscritos más de 600 dermatólogos, fundamentalmente europeos, pero también de otras partes del mundo, tuvimos el honor de ser invitados a desarrollar una ponencia llamada "Manejo de la hiperhidrosis" ('Hyperhidrosis management') con la cual comentar algunos aspectos sobre la hiperhidrosis en la infancia y adolescencia, que ahora repasaremos de forma breve.

Se entiende por hiperhidrosis cuando existe una sudoración excesiva con respecto a las necesidades fisiológicas para mantener la temperatura corporal (más información en este blog: clickar aquí). Aunque en ocasiones existe una causa subyacente (hiperhidrosis secundaria), por lo general ésta no se encuentra (hiperhidrosis primaria), más aún tratándose de casos en la infancia y adolescencia.

¿Por qué se produce la hiperhidrosis?
En la hiperhidrosis las glándulas sudoríparas (que son las que producen el sudor) son normales, en tamaño, localización, cantidad... y si bien la causa exacta sigue siendo desconocida, se supone que se relaciona con trastornos del sistema nervioso autónomo.

¿Como de frecuente es la hiperhidrosis en la infancia?

Si bien tradicionalmente se ha considerado a la hiperhidrosis primaria un problema de adultos, lo cierto es que la mayoría de casos comienzan a presentar los síntomas (el excesivo sudor) entre los 14 y 25 años de edad, y según diferentes estudios se calcula que aproximadamente el 2% de adolescentes y 0.6% de niños estadounidenses sufren este problema, si bien en Japón se calcula que afecta al 13% de los adolescentes y 4% de los niños.

Las áreas corporales más frecuente afectadas son las palmas de las manos, las plantas de los pies y las axilas.

¿Cómo afecta la hiperhidrosis a los niños y adolescentes que la sufren?
Es frecuente –incluso en edades tempranas- que quien lo sufre presente limitaciones en su vida diaria, con una importante afectación de su calidad de vida. 
Así, puede originar impacto a diferentes niveles, que iremos repasando, con ejemplos para que podamos comprender dicha afectación:

-A nivel social: haciendo, por ejemplo, que la persona que sufre de sudoración excesiva no quiera dar la mano, por lo que evitará en muchos casos el contacto personal con otros. Igualmente, las manchas de sudor pueden hacer que otros niños lo relacionen a falta de higiene, más aún si el exceso de sudor se acompaña de mal olor corporal (bromhidrosis). Por ello mismo, en muchos casos condiciona la forma de vestir, haciendo que personas con hiperhidrosis axilar usen ropas oscuras (en que las manchas de sudor son menos notorias), haciendo que precisen cambiarse de ropa varias veces al día, y les hacen (en caso de hiperhidrosis plantar) usar calzado cerrado incluso en verano, ya que con sandalias/chanclas resbalan fácilmente. De la misma manera, la humedad continuada en el pie hace que el calzado se estropee rápidamente.

-A nivel "profesional": A nivel de desempeño en el colegio; el exceso de sudoración en manos puede hacer difícil el manejo del ratón del ordenador, y más aún el escribir a mano, al correrse la tinta, así como otros trabajos manuales. No es raro ver a los niños con este problema el llevar consigo pañuelos continuamente en la mano, con los que intentar paliar la humedad.

-A nivel "psicológico", hay que tener en cuenta que los niños y adolescentes experimentan el impacto de la hiperhidrosis de manera más intensa, ya que es a estas edades que la psique está aún en desarrollo, y puede ser perjudicial para el desarrollo de la confianza y autoestima.

-A nivel "físico": Frecuentemente la hiperhidrosis se acompaña de frialdad en la zona (manos frías, pies fríos...), ropas mojadas (incluso en invierno), y facilita el desarrollo de eccemas (sobre todo eccema dishidrótico) -o los empeora-, y se incrementa el riesgo de infecciones bacterianas, fúngicas y víricas, y en particular de queratolisis en hoyuelos, "pie de atleta" y verrugas víricas.

Por todo ello, no es de extrañar que cuando se han usado instrumentos validados para medir la calidad de vida como el "Dermatology Life Quality Index" (DLQI), el impacto negativo de la hiperhidrosis ha sido considerado "muy intenso", similar a lo que podemos ver en enfermedades como la psoriasis, dermatitis atópica o acné grave.
Como resultado, estas personas frecuentemente presentan en muchos casos síntomas depresivos y aislamiento social.

Tratamiento de la hiperhidrosis en la edad pediátrica:

A pesar de todo ello, son muchos los niños (y padres) que no consultan por este motivo, debido a la creencia (incorrecta) de que se trata de un trastorno sin tratamiento, o que su tratamiento será en cualquier caso muy "agresivo". 

Por esto, es fundamental que los pacientes, sus cuidadores, y sus médicos en general, sepan que en la mayoría de los casos el exceso de sudor es controlable, y que un diagnóstico y tratamiento precoz puede mejorar mucho la calidad de vida de estos niños y adolescentes.

Respecto a los posibles tratamientos, existen diferentes alternativas terapéuticas, y la elección de una u otra debe depender de diferentes factores, incluyendo la intensidad de la sudoración, cómo afecta a la calidad de vida, las zonas corporales afectadas, los antecedentes del paciente (otros problemas de salud, tratamientos habituales...), la respuesta a los tratamientos previos que se realizaron, así como el coste y disponibilidad de los recursos terapéuticos, y sus posibles contraindicaciones y efectos adversos.

En cualquier caso, debemos recordar que la mayoría de modalidades terapéuticas son combinables entre sí para lograr un mayor beneficio en el control de la sudoración, y como norma general se recomienda comenzar por modalidades terapéuticas más sencillas, económicas, y a ser posible, con indicación aprobada.

La mayoría de estudios realizados respecto a los posibles tratamientos fueron desarrollados en adultos, y las opciones en niños y adolescentes son algo más limitadas, y frecuentemente se tratará de tratamientos "fuera de ficha técnica", es decir, tratamientos sobre los cuales, aunque haya una experiencia más o menos amplia para esa indicación y en estas edades, no estarán aprobados al respecto según su ficha. Esto es por otro lado algo relativamente frecuente en cuanto a tratamientos en la edad pediátrica.

Los padres y los propios pacientes deben ser informados respecto a las posibles opciones de tratamiento, pero también respecto a sus posibles efectos adversos y limitaciones.

A continuación iremos comentando brevemente las principales opciones de tratamiento:

-Tratamientos tópicos (cremas, lociones, toallitas…): Habitualmente a base de sales de aluminio (cloruro de aluminio, a diferentes concentraciones), que aparentemente actúan taponando “las salidas” del sudor en la piel; su inconveniente fundamental es que es frecuente que originen irritación, aunque pueden ser muy útiles en algunos pacientes y por su “seguridad y sencillez de uso” suelen ser el tratamiento de primera línea en la mayoría de casos, si bien también tienen como inconvenientes que su efecto es limitado en el tiempo, por lo que requieren dedicar un tiempo al tratamiento (al menos 2 veces/semana en el mantenimiento).

-Tratamiento oral (pastillas): Fundamentalmente se trata de fármacos con acción anticolinérgica (que impiden que llegue la señal nerviosa que lleva a las glándulas sudoríparas a secretar el sudor). El más usado es la oxibutinina (Ditropan®, Dresplan®), cuya indicación según ficha técnica es fundamentalmente el alivio de trastornos urinarios (incontinencia de orina). Aunque la mayoría de los múltiples estudios (al menos 40, incluyendo miles de pacientes) al respecto se realizaron en adultos, existen ya también estudios de su uso en población pediátrica con buena respuesta en la mayoría de casos, y nuestra experiencia (cuyos resultados preliminares también fueron publicados en la prestigiosa revista Pediatric Dermatology) al respecto es igualmente positiva. En la mayoría de casos estas pastillas son bien toleradas, y (con su indicación habitual) están aprobadas en niños desde 5 años de edad, aunque no es raro que originen sequedad de boca. Otros posibles efectos secundarios (taquicardia, estreñimiento, visión borrosa, somnolencia...) son más raros.

Más sobre pastillas en hiperhidrosis en este blog (clickar aquí).
Otro fármaco anticolinérgico oral también usado en niños (con varios estudios al respecto), aunque no disponible en España (se puede obtener como "medicación extranjera") es el glicopirrolato. Tal y como demostramos con otro estudio que publicamos en la prestigiosa revista British Journal of Dermatology, el que una persona no obtenga buen resultado con oxibutinina, no significa que no lo vaya a obtener tomando glicopirrolato.

-Iontoforesis: Este tratamiento se basa en el uso de corrientes eléctricas que introducen unos iones en la piel. Habitualmente se usa en hiperhidrosis de palmas de manos y plantas de pies, introduciendo dichas áreas en unas cubetas que se llenan con agua corriente y a través de las cuales se dirige la corriente. No está claro de qué manera colaboran a reducir la sudoración, aunque podría relacionarse a un aumento en la queratinización y taponamiento de las salidas del sudor al provocar alteraciones en la señalización electroquímica que origina la salida de sudor. Su inconveniente fundamental es que es un procedimiento que puede resultar molesto (incluso puede ser doloroso, y en raros casos puede dar lugar a quemaduras y a la aparición de ampollas), por lo que es más difícilmente tolerable en el caso de niños, aunque por lo general sólo se produce un leve hormigueo y eritema. Con respecto a los equipos disponibles en el mercado, hay que tener en cuenta que no todos alcanzan la misma potencia, y mientras algunos pueden alimentarse de la red eléctrica, otros necesitan de “pilas” que hay que ir recambiando. Más información sobre iontoforesis en este blog. 

-Toxina botulínica: También conocida como Botox®, que es su marca más conocida (y la única aprobada para su uso en hiperhidrosis), se usa mediante infiltraciones (pequeños pinchazos) en las zonas a tratar. Sólo está aprobado su uso para adultos con exceso de sudoración en axilas, aunque también se usa con cierta frecuencia en las palmas de las manos, y más raramente en otrás áreas, como la cabeza o las plantas de los pies. En las palmas de las manos es menos usado, por un lado debido a su precio (de por sí es caro, y en las manos se precisa aproximadamente el doble de cantidad que en axilas), pero también por su uso fuera de ficha, y por las molestias asociadas, ya que la sensibilidad de las palmas hace que por lo general se precise de bloqueos nerviosos que "duerman" previamente la mano, -o incluso de sedación /anestesia general- para poder realizar el procedimiento. La toxina botulínica también está aprobada para su uso en niños para otras indicaciones, como son estrabismo o distonía cervical, y existen ya estudios de cientos de niños/adolescentes con hiperhidrosis palmar y/o axilar así tratados de forma exitosa. La duración del efecto de las inyecciones son de aproximadamente 6 meses por lo general, aunque es variable.

Más sobre toxina botulínica en hiperhidrosis en este blog (clickar aquí).

-Simpatectomía: Se trata de una intervención quirúrgica que se realiza por parte de los cirujanos torácicos bajo anestesia general en la cual tras realizarse incisiones en la región de la axila se llega (generalmente vía endoscópica, mediante una pequeña cámara) a los ganglios nerviosos por los cuales pasan las señales que originarán la sudoración, y se destruyen o pinzan dichos ganglios. Se reserva para casos de hiperhidrosis especialmente graves y refractarios al tratamiento, fundamentalmente afectando a manos y axilas, y aunque presenta un bajo porcentaje de complicaciones graves (aunque pueden presentarse) como hemotórax o neumotórax, sí es relativamente frecuente la existencia de una hiperhidrosis compensatoria (aparición de sudoración más intensa en otras áreas diferentes del cuerpo como puede ser la espalda, las ingles, los pies…). No es útil por lo general para hiperhidrosis de los pies (si se alteran los ganglios nerviosos que corresponden a esta zona existiría riesgo de disfunción sexual, entre otras). A pesar de ello, según algunos autores, dicha sudoración compensatoria es mejor tolerada en niños que en adultos, dando lugar a una mayor satisfacción postoperatoria en este grupo de edad. Su ventaja es que por lo general se trata de una técnica definitiva.

En definitiva, debemos tener en cuenta que la hiperhidrosis puede ser también un problema para el día a día de los niños y adolescentes que lo sufren, y que existen diferentes alternativas terapéuticas para lograr su control, que en la gran mayoría de los casos puede conseguirse.

Más información:

-Bohaty BR, Hebert AA. Special considerations for children with hyperhidrosis. Dermatol Clin. 2014;32:477-84.