El acné es una enfermedad dermatológica que afecta
a millones de individuos por todo el mundo, y que puede ser (tanto en sí misma, como por sus secuelas, como son las cicatrices) muy incapacitante a
nivel psicosocial, pudiendo originar en quien lo padece una baja calidad
de vida. Se calcula que el 85% de las personas pueden padecerlo en mayor o
menor medida, y la mayor frecuencia se ve en varones y mujeres de entre 15 y 18
años, aunque puede encontrarse a cualquier edad.
Desde hace más de 30 años (1982) diferentes formas
de acné (acné severo, noduloquístico, resistente a otros tratamientos, o que
tiende a dejar cicatrices) son habitualmente tratadas con isotretinoina oral, y
desde entonces se calcula que 20 millones de personas en el mundo han seguido
dicho tratamiento.
A pesar de ello, aún son muchas las personas que (probablemente
por desconocimiento) temen el uso de la isotretinoina, aunque la toma de ésta
esté de sobra indicada. Mediante estas líneas, procuraremos arrojar algo de luz
al respecto, basándonos en los estudios publicados recogiendo los resultados de
la experiencia de su uso durante varias décadas.
La isotretinoina es un derivado sintético de la
vitamina A (“ácido 13-cis-retinoico”), considerada en la gran mayoría de casos
la opción terapéutica más eficaz en el control del acné. A pesar de su gran
eficacia, son muchos los que temen a algunos de los posibles efectos
secundarios de este fármaco. La primera marca que fue comercializada fue
Roaccutan®, razón por la que muchas personas se refieren a isotretinoina en
general como “Roaccutan”.
¿Cómo actúa isotretinoina?
La isotretinoina actúa sobre los 4 procesos que actúan
el en desarrollo del acné. Por un lado, inhibe la función de las glándulas
sebáceas (que están originando exceso de sebo). Por otro lado, inhibe la proliferación
bacteriana (de Propionibacterium acnes); Además, disminuye la queratinización
(impidiendo la adhesión celular) y suprime la inflamación.
Tras 4 semanas de
tratamiento, la actividad glandular sebácea se disminuye un 90%.
¿Quién puede prescribir isotretinoina?
Debe ser prescrita por un médico con experiencia en
el manejo de los retinoides vía oral, es decir, el dermatólogo.
¿A partir de qué edad se puede tomar isotretinoina?
Según su ficha técnica, la isotretinoina no está indicada para tratar el acné prepuberal ni se recomienda para los pacientes menores de 12 años debido a la falta de datos de eficacia y seguridad, si bien podría plantearse su uso en casos excepcionales.
¿Tiene contraindicaciones la isotretinoina?
No se debe comenzar tratamiento con isotretinoina
ante la posibilidad de embarazo, durante la lactancia, si existe insuficiencia
hepática grave, hiperlipemia, hipervitaminosis A o en pacientes con alergia a la
isotretinoína o a cualquiera de sus excipientes. Entre ellos, contiene aceite
de soja, y por posibilidad de alergia cruzada, no deben tomarla personas con
alergia al cacahuete o la soja.
Tampoco debe tomarse si a la vez se están tomando
tetraciclinas (que son unos antibióticos frecuentemente prescritos para el acné), y durante el tratamiento deberán evitarse suplementos de vitamina A.
¿Puede tener efectos adversos el tratamiento con
isotretinoina?
Al igual que ocurre con cualquier fármaco (véase el
prospecto del paracetamol, por ejemplo), la toma de isotretinoina puede
originar efectos adversos (indeseables), y si bien éstos son “relativamente
frecuentes”, son en su inmensa mayoría predecibles y fácilmente controlables, y
se estima que sólo el 2% de éstos puede tener alguna importancia.
¿Qué efectos adversos son esperables de un
tratamiento con isotretinoina oral? ¿Cómo controlarlos?
-Xerosis: Es decir, sequedad (que puede acompañar
descamación, picor e incluso eccemas), tanto de piel en general, como de mucosas. Ocurre sobre
todo en los labios, y se calcula que afecta al 95% de los pacientes. De hecho,
si no se produce una irritación en los labios (al menos, leve) esto es motivo
de sospecha de mal cumplimiento del tratamiento.
También puede afectar a otros mucosas, como la
mucosa conjuntival de los ojos, originando sequedad ocular (que podría originar intolerancia a lentes de contacto durante el tratamiento), disminución en la
agudeza visual nocturna… (por lo que se recomienda mantener especial precaución al conducir por la noche). También puede afectar a a la mucosa de la nariz, facilitando que puedan
originarse epistaxis (sangrado por fosas nasales).
Para controlar esto, el dermatólogo le prescribirá
el uso de emolientes (hidratantes) específicos, e incluso en caso de sequedad ocular, aplicar lágrimas artificiales. Además, hay que evitar usar a
la vez cremas exfoliantes para combatir el acné, pues puede aumentar la
irritación local.
-Empeoramiento inicial del acné: Si es que ocurre, suele remitir tras
unas semanas, sin necesitar cambios en el tratamiento.
-Mayor sensibilidad al sol: Hay que evitar la
exposición intensa a la luz solar o la radiación ultravioleta, pues el riesgo
de quemaduras solares será mayor durante el tratamiento. En caso necesario, se utilizará
un protector solar con un factor elevado (como mínimo, factor de protección
solar 15).
Los pacientes tratados con isotretinoína deberán
evitar cualquier tipo de dermabrasión química intensiva, tratamientos con láser y depilación con cera hasta 5-6 meses después de terminar el
tratamiento, debido a la fragilidad de la piel en relación al tratamiento, que conllevaría riesgo de mala cicatrización o aparición de manchas en
las zonas tratadas.
-Teratogenicidad: La isotretinoina puede originar malformaciones
en un feto, e incluso inducir al aborto.
Las mujeres fértiles deben comprenderlo y aceptar
la necesidad de una anticoncepción eficaz ininterrumpida desde 1 mes antes de
iniciar el tratamiento hasta 1 mes después de concluirlo. Hay que emplear, al menos,
un método anticonceptivo y, preferiblemente, dos de naturaleza complementaria, incluido
uno de barrera. La mujer debe entender
por ello la necesidad y acepta someterse a una prueba de embarazo antes,
durante y hasta 5 semanas después de finalizar el tratamiento. De igual forma, no se deberá donar sangre hasta al menos un mes después de finalizar el tratamiento, y tampoco deberá tomarse por las mujeres que estén dando de lactar.
En muchos casos, además, los anticonceptivos orales
(si poseen efecto antiandrogénico, es decir, contra los andrógenos, que son
hormonas implicadas en el desarrollo del acné) pueden ser útiles para conseguir
un mejor control del acné, y frecuentemente es útil para que la mejoría del
acné sea mantenida en el tiempo, una vez ya finalizó el tratamiento con
isotretinoina.
-Alteraciones hepáticas: Se han notificado aumentos
en las enzimas del hígado (transaminasas), que en su gran mayoría son pasajeros
y reversibles. En general, se trata de variaciones dentro de los límites
normales y las cifras retornan a los valores iniciales durante el tratamiento.
No obstante, si persistiese una elevación de las transaminasas con repercusión
clínica, habría que plantear reducir la dosis o suspender la medicación.
Para controlar esto, en principio las transaminasas
se deben medir antes del tratamiento, 1 mes después de iniciar el mismo y luego
en intervalos trimestrales durante el periodo establecido según criterio del
médico.
-Alteraciones en lípidos (“grasas”): El uso de isotretinoína
se ha asociado con un aumento de los triglicéridos (y con menos frecuencia, del
colesterol) en la sangre.
Para controlar esta posibilidad, se analizarán
antes del tratamiento, 1 mes después de su inicio
y luego, en principio, en intervalos trimestrales. Si
es que se elevan, suelen normalizarse al reducir la dosis o interrumpir el
tratamiento y, además, pueden responder a las medidas dietéticas, y el
medicamento se interrumpe si no se logra controlar la hipertrigliceridemia
hasta un límite aceptable o si aparecen síntomas de pancreatitis (que es excepcional).
-Trastornos musculo-esqueléticos y del tejido
conjuntivo: Se han descrito dolores musculares o de
articulaciones y elevaciones de la creatinfosfokinasa sérica (una sustancia que
se libera del músculo) en pacientes tratados
con isotretinoína, sobre todo de aquellos que realizan ejercicios
físicos vigorosos.
Otras alteraciones óseas que puedan afectar al
crecimiento o a la producción de calcificaciones se han descrito, pero en casos
en que las dosis, duración del tratamiento y la dosis total usada excedían, con
mucho, la recomendada para tratar el acné.
-Asociaciones controvertidas con isotretinoina
oral: Aunque existen estudios a favor y en contra de su posible asociación, a
día de hoy no parece haber una evidencia firme que señale una clara asociación
entre el uso de isotretinoina oral y estas alteraciones, que son
fundamentalmente trastornos psiquiátricos y Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
Respecto a los trastornos psiquiáticos, se han
descrito casos de depresión, agravamiento de la depresión, ansiedad, tendencia
agresivas, alteraciones del humor, síntomas psicóticos y, rara vez, incluso suicidios
entre los pacientes tratados con isotretinoína.
Respecto al desarrollo de Enfermedad Inflamatoria
Intestinal (Enfermedad de Crohn, ColitisUlcerosa) los últimos estudios más bien
postulan una posible asociación entre acné y Enfermedad Inflamatoria Intestinal,
más que con la isotretinoina en sí.
Otros efectos adversos descritos son ya
excepcionales.
¿Cuánto tiempo dura el tratamiento con
isotretinoina?
De forma general, un ciclo de tratamiento con
isotretinoina oral dura entre 4 y 7 meses, tiempo durante el cual se deberá
alcanzar una dosis “diana”, que habitualmente equivale a un total de 120-150mg
de isotretinoina/kg de peso. A mayor dosis diaria, esta dosis final se alcanzará
antes (aunque los efectos adversos asociados también serán potencialmente mayores).
¿Sólo hay que tomar isotretinoina una vez en la
vida?
En la mayoría de casos, sí, si bien en algunos
casos pueden ser necesarios varios ciclos, o incluso mantener la toma de
isotretinoina por largos periodos de tiempo, con dosis bajas diarias. En
cualquier caso, el acné puede seguir mejorando hasta 8 semanas después de haber
finalizado el ciclo de tratamiento, por lo que no debe plantearse un nuevo
ciclo antes de dicho periodo. Por otro lado, para procurar que no sean
necesarios varios ciclos, es importante seguir las indicaciones del dermatólogo
durante y después del tratamiento con isotretinoina.
En definitiva, existe una experiencia de más de
tres décadas con el uso de isotretinoina, que sigue siendo considerado el
tratamiento más eficaz para el acné severo, y aunque como con cualquier
medicación existe una relación de riesgo-beneficio, parece evidente que su uso bajo
una indicación correcta y siguiendo los controles oportunos por parte del
dermatólogo, es de gran utilidad y seguridad.
-Más información:
-Prevost N, English JC. Isotretinoin:
update on controversial issues. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(5):290-3.
-Ficha técnica isotretinoina: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/65333/FT_65333.pdf
