domingo, 29 de noviembre de 2015

Verrugas plantares: El “papiloma”

Las verrugas plantares, también denominadas “verrugas víricas” (en este caso, aquellas localizadas en la planta del pie), son lesiones originadas en los pies por una infección por Virus del Papiloma Humano (VPH). El término “papiloma”, si bien es de uso muy extendido para denominar a estas lesiones, no es del todo correcto, aunque el virus que las produzca sea dicho virus, puesto que “papiloma” se considera de forma estricta una lesión verrucosa originada en la mucosa de la boca.

La infección se contrae por contagio por contacto directo (persona a persona), siendo favorecidas cuando la piel está alterada (grietas, heridas, eccemas…) y por la maceración (por humedad, sudoración intensa…) siendo por ello favorecidas por el uso de piscinas y vestuarios, aunque también parece que podría originarse por el contacto con objetos (toallas, bañeras…) en que esté el virus. En cualquier caso, el presentar verrugas plantares no implica mayor predisposición a otras infecciones.

Desde que se tiene el contacto con el virus y hasta la aparición de las verrugas pueden pasar desde pocas semanas hasta incluso más de un año.

Existen más de 100 tipos diferentes de VPH, y en cada uno hay una afinidad variable por diferentes tejidos. Los que suelen originar las verrugas plantares son sobre todo los genotipos 1, 2 y 4.

Las verrugas víricas son muy frecuentes. Así, se calcula que hasta el 30% de niños de Primaria presentan en algún momento verrugas víricas (plantares o de otras localizaciones), y se estimar que la mitad de éstas desaparecerán incluso sin tratamiento alguno tras un año, y el 93% desaparecerán espontáneamente en 5 años. En cualquier caso, actualmente no existe forma de adivinar su pronóstico, y teniendo en cuenta las posibles molestias asociadas y su contagiosidad, habitualmente se opta por realizar un tratamiento para procurar eliminarlas.

Estas lesiones suelen aparecer frecuentemente en puntos de apoyo, pueden ser únicas o múltiples, y pueden permanecer estables por años, o bien extenderse o diseminarse en pocas semanas. Cuando las verrugas se agrupan, originan lesiones más persistentes y difíciles de tratar, conocidas como “Verrugas en mosaico”, y su sintomatología asociada es muy variable; pueden no molestar en absoluto, pero en ocasiones pueden originar intenso dolor a la presión.



Respecto a los posibles tratamientos, la medicina basada en la evidencia científica existente (revisión Cocharane Libray 2012) es poco concluyente, a pesar de la extraordinaria frecuencia de estas infecciones, y de la gran cantidad de métodos de tratamiento descritos. La existencia de una cantidad tan amplia de posibles tratamientos es por sí misma un indicador de que no existe un tratamiento perfecto (que consiga siempre la resolución de la verruga, con comodidad, rapidez, buen precio, y sin potenciales efectos adversos).

Según su mecanismo de acción, los tratamientos podrían dividirse en los siguientes grupos:
-Métodos ablativos/abrasivos: Crioterapia, Electrocirugía, Cirugía, láseres ablativos (CO2, erbio), aplicación de ácido tricloroacético, radioterapia, complejo nítri-zinc.
-Fuentes de luz: Láser colorante pulsado, Terapia fotodinámica.
-Antimitóticos: 5-Fluororacilo, Bleomicina, Podofilotoxina, Interferon.
-Modificadores de respuesta inmune: Imiquimod, Inyecciones de antígenos, Inyecciones de vacunas, Cantaridina.
-Otros: Psicoterapia-placebos, aplicación de plantas…

Repasaremos los más habitualmente usados, y otros que parecen tener mayor interés.

Tan sólo parece evidente que la primera línea de tratamiento sería por lo general el uso de queratolíticos (sustancias que van pelando la piel, para así eliminar la verruga) sobre todo a base de ácido salicílico. El problema fundamental es que es importante llevar a cabo el tratamiento de forma correcta (siguiendo las instrucciones de uso) y constante, siendo frecuentemente preciso tratar por varios meses para obtener la curación. Si el tratamiento no se realiza adecuadamente, existe riesgo de importante irritación en la zona.

La crioterapia (aplicación de nitrógeno líquido) originándose una “quemadura por congelación” es frecuentemente aplicada por los dermatólogos, si bien no está disponible en todos los centros y conlleva un cierto coste asociado, y suele conllevar dolor, ampollas, e incluso pueden originar cicatrices. Los equipos de uso domicilario tienen una pontencia menor, siendo menos efectivos.

La bleomicina, una quimioterápico habitualmente utilizado en diferentes tipos de cáncer (que es su indicación aprobada, usándose en dichos casos vía intravenosa), podría considerarse una posible tercera línea de tratamiento, si bien tendría una menor evidencia científica asociada (menos estudios), y aunque raros, se han descrito ocasionalmente efectos adversos como necrosis y Raynaud… Por otro lado, las infiltraciones locales son muy dolorosas, aunque algunos médicos lo aplican escarificando las verrugas e instilando la bleomicina en su superficie, con mucho mejor resultado.

El imiquimod es un inductor de la respuesta inmunitaria del paciente, mediante la producción de interferón, factor de necrosis tumoral y citocinas varias. Su uso está aprobado en verrugas por VPH (como son las verrugas plantares), pero a nivel genital (“condilomas acuminados”). Se calcula que puede inducir una respuesta completa en casi el 50% de verrugas, aunque falta por concretarse su mejor posología, duración… y si bien puede originar una cierta irritación local, e incluso síntomas gripales, probablemente su mayor limitación de uso esté en su alto precio.

La cantaridina es una sustancia vesicante (es decir, que donde se aplique, tiende a la formación de ampollas/vesículas). Si bien su uso no está aprobado por la Agencia Americana del Medicamento (FDA), lo cierto es que existen múltiples estudios que avalan dicha utilidad. Suele aplicarse en forma de gotas de colodión (sustancia parecida a un pegamento), mezclada con ácido salicílico y podofilotoxina. La aplicación en sí es indolora (al menos en el momento), aunque la reacción asociada (sobre todo al día siguiente) con irritación local e incluso formación de ampollas, sí puede ser molesta. Como ocurre con el resto de tratamientos que deben ser aplicados en consulta, posiblemente sean necesarios varios ciclos de tratamiento, y no está recomendado en la cara y zonas “sensibles”.

Otros posibles tratamientos, acompañados de evidencia científica más limitada (además de sus posibles efectos adversos asociados, limitaciones por coste, etc), serían: Uso de láser de colorante pulsado, terapia Fotodinámica, radioterapia, curetaje + electrocoagulación, inyecciones de diferentes antígenos (vacunas, candidina…), infiltración de interferón o infitración (o aplicación) de 5-fluoruracilo intralesional, uso de psicoterapia (homeopatía, curanderos…), uso de diferentes plantas naturales (ajo, “lengua de gato”…), e incluso la aplicación de film adhesivo cubriendo las verrugas.

Entre las novedades terapéuticas, nosotros obtuvimos una excelente respuesta a la aplicación de una crema formulada de cidofovir (una antiviral de uso aprobado en retinitis en pacientes VIH+, vía intravenosa) en 35 pacientes con verrugas plantares recalcitrantes, de entre 6 y 55 años de edad, obteniéndose respuesta en 28/35 (80%), siendo la respuesta completa en 19 (54.3%) tras una media de 11 semanas de tratamiento, apreciándose como único efecto adverso la aparición de irritación local (transitoria) en 2 pacientes. La mayor limitación para el uso de este producto es que en la actualidad es “medicación extranjera” (hay que importarlo) y su muy elevado precio.

Y otra novedad es el uso de Verrutop®, un “Medical device clase I” (producto sanitario con estudios que lo respaldan), consistente en una solución tópica a base de Nitrizinc Complex®  (combinación de ácidos orgánicos, inorgánicos, zinc y sales de cobre) que es aplicado por el profesional en la consulta cada 7-15 días, con las ventajas de ser indoloro (o bien originar mínimas molestias) –por lo que no interfiere en la vida diaria del paciente-, rápido, preciso y eficaz. Los estudios que lo respaldan defienden que el 59% de las verrugas plantares desaparecen tras 1-3 aplicaciones. Su indicación aprobada es en mayores de 6 años, y no debe usarse en embarazo-lactancia, ni tampoco en lesiones faciales, ni en piel inflamada o mucosas.

Más información:
-Revisión Cochrane Library Plus (en español) sobre tratamientos locales para las verrugas cutáneas (2014):

martes, 24 de noviembre de 2015

Premio a la mejor “perla terapéutica” en la Reunión del Grupo Español de Dermatología Estética y Terapéutica

Los días 13 y 14 de Noviembre tuvo lugar en Málaga la XXVII Reunión del Grupo Español de Dermatología Estética y Terapéutica (GEDET). En dicha reunión, a la que asistieron más de 500 dermatólogos de toda España, e incluso del extranjero, se expusieron 28 pósters y se llevaron a cabo 8 comunicaciones orales, obteniendo por nuestra parte el premio a la mejor “perla terapéutica”.



El premio fue otorgado a nuestro trabajo, denominado “Glicopirrolato oral en el tratamiento de hiperhidrosis primaria no controlada mediante oxibutinina oral: 23 casos”, que tuve la suerte de coordinar y desarrollar con la ayuda de los Dres. Millán Cayetano, García Montero, Blázquez Sánchez y la Dra. De Troya Martín.

El glicopirrolato es un fármaco del grupo de los anticolinérgicos habitualmente usado como antisecretor en perioperatorios digestivos. Su utilidad en el manejo de la hiperhidrosis (sudoración excesiva respecto a las necesidades fisiológicas) ha sido demostrado en diferentes estudios en los últimos años, tanto en forma tópica (gel, crema, solución…) -para hiperhidrosis axilar y facial sobre todo-, como en forma de pastillas -para cualquier tipo de hiperhidrosis-. El glicopirrolato no está disponible en España, por lo que para poder usarlo debe ser importado. Esto, junto con su elevado precio, hacen que su uso se reserve para casos en que otros fármacos no obtuvieron resultados. De hecho, nuestro estudio muestra su utilidad en el manejo de la hiperhidrosis en pacientes que no habían obtenido una adecuada respuesta a otros tratamientos, incluyendo la oxibutinina oral. 

La oxibutinina es también un fármaco anticolinérgico, aunque su disponibilidad en España y su precio (mucho más asequible) la hacen ser considerada la primera opción de tratamiento en nuestro país si se van a prescribir anticolinérgicos para procurar controlar el exceso de sudoración. En cualquier caso, nuestro estudio demuestra que el fracaso de un anticolinérgico oral (en este caso, oxibutinina) en el manejo de la hiperhidrosis no necesariamente implica el fracaso de otros anticolinérgicos orales (en este caso, glicopirrolato), sin que hayan sido publicados otros trabajos sobre este tema con anterioridad.

Este premio es ya el quinto que se nos otorga por trabajos realizados sobre el tratamiento de la hiperhidrosis.

Podeis encontrar una entrevista llevada a cabo en el Hospital Costa del Sol al respecto en este link:
http://www.pontealdia.org/noticia.aspx?idNoticia=9906&hash=AAF9884475CE8E6F2829C37BC515A15F&usuario=1222&usuhash=C045CB6D81C8F2155FFB04E3842E58ED

-"Hiperhidrosis: Cuando sudar es un problema".

 -"Botox en el tratamiento del exceso de sudor".

-"Pastillas contra el exceso de sudor".

-“Tratamiento de la hiperhidrosis en la infancia y adolescencia”.

-“Premio al mejor caso clínico en el I Certamen de Casos Clínicos de Dermatología”.

-“Premio en el Congreso Nacional de Dermatología por un trabajo sobre exceso de sudoración”.

-“Otro premio a un trabajo sobre el tratamiento del exceso de sudoración”.

- “Premio al mejor estudio en la Reunión Andaluza de Dermatología: Oxibutinina oral para el tratamiento de la hiperhidrosis, resultados tras un año de seguimiento".

martes, 10 de noviembre de 2015

Piojos: Esos molestos compañeros de clase

Tras el verano llegó la vuelta al cole… y con ella, la amenaza constante de los piojos.

La pediculosis capitis (nombre científico para los piojos de la cabeza) es una infestación (infección por parásitos) originada por el Pediculus humanus, variedad capitis. Es una parasitosis exclusiva del ser humano, y de hecho estos parásitos pueden sobrevivir fuera del ser humano por menos de 48 horas. El paso de una persona (“huésped”) a otra se produce por contacto directo (“el piojo no puede saltar”), de cabeza a cabeza, o de forma mucho menos frecuente, por objetos (“fómites”) contaminados como gorros, cepillos o peines, pero no a través de mascotas.

Habitualmente se suele manifestar como un picor intenso, especialmente en la región occipital (sobre la nuca) y favorece el desarrollo de excoriaciones (heridas por el rascado) que pueden sobreinfectarse, e incluso a veces pueden desarrollarse adenopatías (ganglios inflamados). No es raro además encontrar una erupción que simula un eccema en la nuca, secundaria a la irritación de la piel de esa zona por los desechos de estos parásitos.

Al inspeccionar la cabeza, a veces podemos encontrar parásitos adultos, de 2-4mm, que recuerdan a “cucarachas alargadas milimétricas”, y más fácilmente podremos evidenciar las “liendres” (huevos), de color blanquecino, de menos de 1mm de largo, y que se distinguen de diferentes tipos de “escamas” que podemos encontrar en la cabeza porque están fuertemente pegadas al pelo. Si estas liendres están a menos de 1cm del cuero cabelludo, puede que aún contengan un “embrión” en su interior. Tras 5-10 días, las liendres eclosionan y salen las “ninfas”, que en unos días se convertirán en individuos adultos. Una hembra adulta puede poner 10 huevos por día, en los aproximadamente 30 días que suele vivir. Los adultos se se alimentan sobre todo de noche, cuando el “huésped” está quieto. Conocer este “ciclo vital” del piojo es importante, ya que la mayoría de tratamientos son pediculicidas (“matan el piojo”) pero no ovicidas (“no matan las liendres”), razón por la cual deben aplicarse en al menos dos ocasiones separadas por unos 7-10 días, para que haya tiempo suficiente para que las liendres eclosionen dando lugar a los nuevos parásitos.



La prestigiosa revista Pediatrics publicó en su número de Mayo 2015 una excelente revisión del tema, dejando claros varios conceptos:

-La pediculosis capitis no debe ser nunca un motivo de exclusión escolar.
-La existencia de pediculosis capitis no es un signo de mala higiene, ni es un problema importante de salud, y no es la razón de diseminación/contagio de otras enfermedades.
-Hasta el momento, los programas para la prevención de la pediculosis capitis no han sido eficaces, aunque el personal escolar debería ser entrenado en su temprano diagnóstico.
-El tratamiento debe ser en lo posible lo más seguro posible, y aplicarse sólo en caso de confirmarse la infestación.

Respecto a los diferentes métodos de tratamiento, comentaremos algunos de los más frecuentemente usados y de mayor interés. En cualquier caso, es fundamental seguir siempre al pie de la letra las instrucciones de uso de estos productos.

Tanto en esta revisión como en las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría, se sigue considerando como primera línea del uso de permetrina al 1%. La permetrina es una sustancia del grupo de las piretrinas, que son derivados del extracto del crisantemo. La permetrina es el único producto que puede usarse en niños a partir de los 2 meses de vida. Se recomienda aplicar con pelo húmedo, tras uso de champú (sin acondicionador) y tras secar con toalla, y se retira enjuagando 10 minutos más tarde (se recomienda el enjuague de estos productos fuera de la bañera  -por ejemplo en una palangana-, por si sus restos pudieran originar irritación en la piel de quien use luego esa bañera). Se debe repetir igual tratamiento tras 7-10 días.

Otro producto a destacar por su eficacia es el malathion 0.5% en loción. Se trata de un “organofosforado”, y es importante evitar el uso de secadores de pelo tras su aplicación. Suele indicarse para niños de al menos 6 años de edad (y no debe usarse en menores de 2 años), y se recomienda especialmente cuando hay resistencia al tratamiento con permetrina. Por lo general se aplica con el pelo seco, y se dejar por 8-12 horas, y luego se enjuaga.

Otro producto interesante es la dimeticona (geles, champús, lociones), que puede usarse a partir del año de vida, ya que no contiene "insecticidas" ni es absorbida por la piel, actuando de forma "física" (asfixiando e impidiendo su multiplicación).

En Estados Unidos (y otros países) existe además aprobada y comercializada una fórmula de ivermectina en forma de loción al 0.5%, que puede usarse en niños a partir de los 6 meses de edad, con gran eficacia tras una única aplicación de 10 minutos sobre pelo seco. En España la ivermectina es una sustancia aprobada exclusivamente para su uso en animales, aunque puede obtenerse en las farmacias “con indicación fuera de ficha técnica, y con formulación magistral”, y también se ha comprobado su gran utilidad en forma oral (comprimidos/jarabe).

En cualquier caso, estos tratamientos deben acompañarse de un correcto cepillado diario con peine fino (“liendrera”) que debe ser adecuado al diámetro del pelo. Algunos autores recomiendan por sistema usar la liendrera a diario hasta por 2-3 semanas después de encontrar al cepillar alguna liendre.

Tras el uso de cualquier sustancia pediculicida es importante proteger bien la cara -y sobre todo los ojos- para que no caiga dentro, y lavar las manos correctamente tras su aplicación.

Existe además actualmente una proliferación de establecimientos con maquinarias para “despiojar” basadas en la combinación de aplicación de aire muy caliente para “deshidratar”, aspiración, y retirada de parásitos/liendres de forma manual. Estos sistemas no deben usarse en menores de 4 años.

La eficacia y seguridad de diferentes “productos naturales” como el aceite del té verde o de lavanda no está bien establecido, al no precisar pasar pruebas al respecto como sí ocurre con los medicamentos, por lo que no está aconsejado su uso en niños, y no está claro que puedan ser útiles tampoco para prevenir las parasitaciones.

Como prevención, algunos autores recomiendan el tratamiento de los convivientes, incluso sin que se objetive en éstos la infestación, ya que en estadíos preliminares puede ser difícil de objetivar. De la misma forma, se recomienda que los convivientes sean revisados una semana tras acabar el tratamiento. Es importante lavar la ropa y ropa de cama con agua muy caliente, y que no se compartan peines, gorros, horquillas, toallas... o cualquier otro material que pueda estar en contacto con la cabeza.

Más información:
- Devore CD, Schutze GE. Head lice. Pediatrics. 2015;135:e1355-65.