Alopecia Androgenética: La "Calvicie Común"

La Alopecia Androgenética (o “Androgénica”, “AGA”) constituye uno de los más frecuentes motivos de consulta al dermatólogo, siendo probablemente el más frecuente de aquellos relacionados con el cabello. Hay que tener en cuenta que su desarrollo se acompaña en muchos casos de trastornos emocionales que hacen que quien lo padece esté dispuesto en muchos casos a realizar tratamientos largos, e incluso cirugía (como el trasplante capilar) en ocasiones, y que algunos (habitualmente no dermatólogos) aprovechen esta tensión emocional para proponer tratamientos de dudosa eficacia y base científica, con desembolso económico que puede ser importante para el paciente.

Aprovechamos por tanto para recordar que el médico especialista en los trastornos que puedan afectar al pelo es el dermatólogo.

¿Cuál es su frecuencia?

Por otro lado, se trata de un trastorno de alta prevalencia: se calcula que antes de los 50 años de edad el 63% de los varones españoles tienen algún grado de AGA, aunque no es ni mucho menos un trastorno exclusivo de varones

¿Qué es? ¿Cómo se produce?

Se trata de una forma de alopecia (pérdida de pelo) no cicatricial (cuando se va produciendo no deja cicatriz) producida por una miniaturización progresiva de los folículos pilosos (los pelos cada vez se hacen más finos) del cuero cabelludo que sean sensibles a los androgénos (hormonas masculinas) circulantes, que lleva a una sustitución lenta y progresiva del pelo terminal por un “pelo velloso”. Así, el ciclo folicular cada vez originará pelos más cortos y finos, originando una progresiva reducción del tamaño del pelo hasta aparentemente desaparecer (los folículos siguen presentes, pero atrofiados), con la consiguiente disminución de la densidad capilar de las zonas afectas.

En el cuero cabelludo de un paciente con AGA se produce un acortamiento de la fase de crecimiento del pelo (anagen), apreciándose más pelos de lo habitual en fase de caída (telogen).

Para que se produzca la AGA debe existir una especial sensibilidad folicular a estos andrógenos, y concretamente a la 5-alfa-dihidrotestosterona. Esta sensibilidad está determinada genéticamente, sobre todo por el gen de los receptores androgénicos, y es por ello que se hablar de “Androgenética”. Hablar de “predisposición genética” (tendencia) no equivale necesariamente a hablar de “herencia”, aunque se calcula que 4 de cada 5 varones con AGA tienen padres calvos.

¿Cómo se expresa?

La AGA no es ni mucho menos exclusiva del varón, si bien en la mujer suelen existir características diferenciadoras (tanto en su forma de presentación como en su respuesta a los tratamientos), y es más frecuente tras la menopausia.

Así, en la Alopecia Androgenética Femenina (FAGA) suele haber pérdida de cabello más difusa que en la Masculina (MAGA), manteniéndose la línea de implantación del pelo (en la frente y sienes), mientras en el varón lo más frecuente es comenzar notando esta pérdida de densidad capilar en la línea de implantación frontoparietal (“las entradas”) y posteriormente en el vértex (“la coronilla”).  En cualquier caso, hallazgos típicos de la FAGA pueden apreciarse también en varones, y típicos de la MAGA en mujeres.

¿Cuál es su intensidad? Clasificaciones

Existen diferentes clasificaciones propuestas para procurar establecer la intensidad de la alopecia y poder valorar su evolución en el tiempo, y probablemente la más usadas sean las de Hamilton-Norwood en varones y Ludwig en mujeres (americanas) y de Ebling y Olsen (europeas).

Escala de Hamilton-Norwood

                                                                  Escala de Ebling

Escala de Ludwig

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de AGA suele realizarse habitualmente de forma sencilla por un dermatólogo experimentado en Tricología, y esto se hará mediante una completa historia clínica incluyendo anamnesis (tiempo de evolución, antecedentes familiares, etc) y una correcta exploración física, incluyendo (en mujeres) maniobras como son los “signo del arrancamiento” y “signo de la tracción” o el “signo del pellizcamiento” en casos avanzados, y actualmente los dermatólogos encontramos una gran ayuda con el uso del dermatoscopio, técnica rápida, sencilla y no invasiva que aplicada al pelo se conoce como “tricoscopia” y que aportará signos que permitan confirmar el diagnóstico de AGA y descartar otros tipo de alopecia.

Existen en cualquier caso muchos otros métodos usados, que incluyen (entre otros) el fototricograma, algo engorroso, en que hay que rasurar y teñir una zona para luego controlar mediante fotografías el crecimiento de pelos de la zona de forma periódica, o el tricograma, técnica que para ser realizada de forma correcta también requiere determinadas condiciones. Técnicas aparentemente más fáciles e innovadoras basadas en la tecnología, como el Trichoscan®, parecen presentar de momento importantes limitaciones, y realizar una biopsia cutánea es necesario sólo en casos excepcionales.

¿Es sólo un problema estético?

Pero en los últimos años se ha comprobado que el diagnóstico de AGA no sólo implica el diagnóstico de un problema estético con posible afectación a nivel de la autoestima, sino que se ha asociado con predisposición a presentar alteraciones a otros niveles, como son problemas de próstata (hiperplasia benigna de próstata, y en caso de AGA precoz en el varón, también a cáncer de próstata), enfermedad cardíaca coronaria, aumento de la insulina en sangre y alteraciones asociadas a la resistencia a insulina, como son obesidad, hipertensión arterial y dislipemia (elevación de colesterol y/o triglicéridos), y en definitiva, al llamado “síndrome metabólico”, que engloba un conjunto de factores de riesgo modificables que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular en el tiempo. Por todo ello, en casos de AGA (sobre todo en casos de AGA intensa y precoz) sería conveniente recomendar al paciente estilos de vida saludables y controles periódicos.

Pinceladas del tratamiento

Respecto al tratamiento, aunque no ahondaremos en el mismo en este post, sí que debemos apuntar que actualmente existen escasos tratamientos que cuenten con una base científica sólida, los resultados dependerán en gran medida del compromiso del paciente, siendo fundamental la constancia en el cumplimiento del tratamiento prescrito, que frecuentemente se pautará de forma "indefinida". Por otro lado, los resultados serán más favorables cuanto antes se comience el mismo y las modalidades de tratamiento suelen variar entre hombres y mujeres.

Más información:

-Alopecias por miniaturización folicular. Alopecias androgenéticas. Capítulo en: Tricología. Enfermedades del folículo pilosebáceo. Tercera Edición (2013). Francisco M. Camacho. 

Homeopatía en Dermatología: ¿Es efectiva?

La Homeopatía se considera un método curativo de algunas enfermedades que se fundamenta en la aplicación de pequeñísimas cantidades de determinadas sustancias que, si se aplicaran en grandes proporciones a un individuo sano, producirían los mismos síntomas que se pretenden combatir. Es decir, su doctrina sería que «lo similar cura a lo similar»: una sustancia que cause los síntomas de una enfermedad en personas sanas curará lo mismo en personas enfermas.

Creada en 1796 por el alemán Samuel Hahnemann, se encuentra englobada entre las formas de medicina alternativa y es habitualmente considerada una pseudociencia (“falsa ciencia”), presentando una efectividad controvertida, ya que diferentes evaluaciones sistemáticas han concluido que estos remedios no son más efectivos que los placebos.

En relación a esto, la Homeopatía ha sido criticada como una práctica no ética, “que aumenta el sufrimiento de los pacientes al desalentarlos a usar la llamada medicina real”, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) alertó contra su uso para tratar enfermedades graves como el sida o la malaria.

En España, El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad publicó en Diciembre 2011 el primer documento de análisis de situación de las terapias naturales. En su redacción también participaron expertos del Instituto Carlos III, el Ministerio de Educación y las Comunidades Autónomas. En dicho informe se analizaron 139 técnicas en el ámbito de las terapias naturales, incluyendo entre ellas a la Homeopatía, y se concluyó de forma general que la evidencia científica disponible sobre su eficacia es muy escasa y que si bien en la mayoría de los casos estas terapias son inofensivas para la salud, no están completamente exentas de riesgos. También es cierto que advierten que esta ausencia de demostración de su eficacia no debe ser considerada siempre como sinónimo de ineficacia. En el mismo informe, respecto a la Homeopatía se refiere que en general, las revisiones realizadas concluyen que no ha probado definitivamente su eficacia en ninguna indicación o situación clínica concreta, y que los resultados de los diferentes ensayos disponibles son muy contradictorios, aunque por otro lado, también se refiere que los medicamentos homeopáticos, en las dosis habitualmente utilizadas (diluciones extremadamente altas) y utilizados bajo la supervisión de profesionales, se consideran seguros.

En nuestro país, diferentes plataformas pro-científicas, como #No sin Eficacia denuncian el uso de “remedios” que no hayan demostrado su eficacia. Entre sus acciones, podríamos destacar el llamado “Suicidio Homeopático”, en que centenares de ciudadanos se reunieron para tomar una dosis “mortal” de somníferos homeopáticos en plena calle con intención de demostrar que no tienen efecto, y es que teniendo en cuenta el gran daño para la salud que tomar varias pastillas de un “sedante”, cada uno se tomó nada menos que una caja entera (40 comprimidos) de Sedatif PC, un somnífero homeopático: Tras la ingesta de la caja no pasó absolutamente nada.

Y en Andalucía, el Consejo Andaluz de Colegios de Médicos publicó recientemente un comunicado, en que refería, entre otras, que:

“Todos los médicos están obligados por la normas del Código de Deontología Médica a emplear preferentemente procedimientos y prescribir fármacos cuya eficacia se haya demostrado científicamente (Art. 26.1 CDM)”.

“Todos los médicos deben tener presente que no son éticas las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica y que prometen a los enfermos la curación, los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados que se proponen como eficaces, la simulación de tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas y el uso de productos de composición no conocida (Art. 26.2 CDM).”

De igual manera, entre los farmacéuticos múltiples voces han surgido en contra de la Homeopatía: El 25 de Septiembre 2016, en el Día Internacional del Farmacéutico, un grupo de profesionales del sector publicó un manifiesto en el que piden a sus representantes que la Homeopatía salga del mundo de la farmacia, “al tratarse de una pseudoterapia que jamás ha conseguido efectos convincentes más allá de lo que se logra con un sucedáneo que funciona como placebo. Niega los principios de la física y la química, no tiene ningún efecto farmacológico y a pesar de eso sus consumidores piensan que a ellos les funciona”.

Y de forma concreta, en Dermatología, es destacable un trabajo publicado en 2003 en la revista Dermatology Therapy. Su autor es el Dr. Smolle, un dermatólogo de la Universidad de Graz (Austria). En este artículo se revisaron las indicaciones dermatológicas en que se prescribe homeopatía (dermatitis atópica, otros eccemas, psoriasis, verrugas víricas…), si bien concluye que no existe evidencia firme de su efecto terapéutico. De hecho existen escasos estudios científicos con una metodología más o menos correcta, y la mayoría obtuvieron resultados negativos, sin que se hayan podido reproducir aquellos en que los resultados sí fueron positivos (aquellos en que la homeopatía pareció ser útil).

Por tanto, de momento no podemos concluir que la Homeopatía aporte un efecto beneficioso sobre la salud, si bien su uso tampoco parece conllevar riesgos para la misma.

Más información:

- Informe sobre la situación actual de las Terapias Naturales publicado por Ministerio de Sanidad. http://www.msssi.gob.es/novedades/docs/analisisSituacionTNatu.pdf

-Plataforma #NoSinEvidencia: https://nosinevidencia.wordpress.com/

-Homeopatía en Wikipedia: https://es.wikipedia.org/wiki/Homeopat%C3%ADa

-Suicidio Homeopático en Madrid: http://www.elconfidencial.com/tecnologia/2014-07-12/suicidio-homeopatico-en-madrid_161089/

-Pseudociencia: https://es.wikipedia.org/wiki/Pseudociencia

-Manifiesto de Farmacéuticos contra la Homeopatía:

http://elpais.com/elpais/2016/10/02/opinion/1475426920_284498.html

http://www.agenciasinc.es/Noticias/Farmaceuticos-espanoles-firman-un-manifiesto-contra-la-homeopatia

-Comunicados de los Colegios de Médicos de Andalucía:

http://www.andaluciamedica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=1158:controversias-sobre-homeopatia&catid=66:comision-deontologica&Itemid=1034

http://www.andaluciamedica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=1034:tras-las-informaciones-aparecidas-en-distintos-medios-de-comunicacion-sobre-la-homeopatia-el-consejo-andaluz-de-colegios-de-medicos-dice&catid=41:actualidad&Itemid=663

-Smolle J. Homeopathy in dermatology. Dermatology Therapy 2003;16(2):93-7.

Novedades en Tricología (XVIII Reunión del Grupo de Tricología de la AEDV. Málaga. 21 y 22 de Octubre 2016)

Los pasados días 21 y 22 de Octubre 2016 tuvo lugar en Málaga la XVIII Reunión del Grupo de Tricología de la Academia Española de Dermatología.

Aquí se reunieron los mayores expertos de la Tricología española, y se comentaron las últimas novedades acerca del estudio y tratamiento de los trastornos del pelo (y también de las uñas). Si bien toda la reunión tuvo un excelente nivel, comentaremos algunos aspectos que nos parecieron de especial interés.

Respecto a las comunicaciones orales que tuvieron lugar, podríamos destacar entre otras aquella referente a los sistemas capilares fijos, una solución para pacientes con alopecia de diferente origen y no candidatos a un trasplante capilar, desarrollada por el Dr. Antonio Alcaide y la Dra. Teresa Meyer, de la Unidad de Tricología del Hospital Quirón de Málaga. Estos sistemas, que se realizan a medida para cada paciente, quedan “anclados” al cuero cabelludo mediante diferentes técnicas (según las necesidades del paciente), y si bien se realiza un reajuste cada 4-6 semanas, son sistemas que permiten su uso continuado en piscinas, ducha… y que pueden durar por 4-5 años.

Tuvimos la suerte de contar con la conferencia magistral del Profesor Don Francisco Camacho, de la Universidad de Sevilla, sobre aspectos en relación a las manifestaciones clínicas de la Alopecia Androgenética Femenina (FAGA). Aquí se repasaron aspectos novedosos, como el uso de la dermatoscopia (tricoscopia) para apoyar el diagnóstico, así como las posibles implicaciones de la forma de la línea de implantación del pelo. Por ejemplo, una alopecia en una persona con un “pico de viuda” prominente, habitualmente se relaciona con una FAGA “de patrón masculino”, y prodemos intuir que su origen será suprarrenal, mientras que ante alopecias con línea de implantación redondeada en la frente, se relacionará a una FAGA clásica, y probablemente se relacione más a un origen periférico (ovárico). Asimismo, se recordó la utilidad de medir PSA (Antígeno Prostático, usado para el despistaje de hiperplasia prostática/cáncer de próstata) también en las mujeres, ya que parece ser buen marcador de una elevación de los andrógenos (hormonas masculinas, pero también presentes en las mujeres).

El Dr. Asín, de Alicante, nos mostró su experiencia con el novedoso Minotest®, una prueba basada en la enzima sulfotransferasa con la cual podemos intuir si el uso de minoxidil tópico será eficaz en el tratamiento de la Alopecia Androgenética (AGA).

El Profesor Serrano, desde la Universidad de Granada, mostró un interesante estudio sobre el estudio de diferentes isoenzimas de la 5-alfa-reductasa, que podría ayudar a comprender mejor la etiopatogenia de la AGA, y quizás a seleccionar mejor los pacientes que podrían responder al tratamiento.

Desde la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, la Dra. Bernardez expuso un trabajo sobre las posibles particularidades histológicas (de las biopsias) de la Alopecia Frontal Fibrosante, que podrían ayudar a confirmar su diagnóstico (para diferenciarlo del “Liquen Plano Pilar”) cuando fuere necesario.

De gran interés resultaron igualmente las ponencias sobre Alopecia en el contexto de la Oncología, a cargo de las Dras. Hermosa Gelbard y González Guerra, de Madrid, tanto en relación a quimioterapia (en que el enfriamiento del cuero cabelludo durante el tratamiento podría ser de utilidad) o a radioterapia (en que actualmente parece que los antioxidantes tópicos podrían ser beneficiosos). La gran mayoría de casos, pero no todos, son reversibles.

Respecto al mundo de las uñas, podríamos destacar la ponencia del Dr. Peris –Valencia- sobre el uso del láser LUNULA, un láser de diodo dual, y su posible utilidad en el tratamiento de las infecciones por hongos (onicomicosis) y también en alteraciones de las uñas de otros tipos (uñas quebradizas, psoriasis…), aunque parece que aún tendremos que esperar para poder confirmar cómo de eficaz resulta este láser a medio y largo plazo. Igualmente, la Dra. Lourdes Navarro, desde Madrid, nos recordó las alteraciones que se producen en las uñas por alteración de la marcha, tan frecuentes a día de hoy en relación sobre todo a la práctica de determinados deportes. La Dra. Serrano y la Dra. Fdez. Pugnaire realizaron ponencias sobre el diagnóstico diferencial respectivamente de las uñas blancas (leuconiquia) y la pigmentación ungueal (melanoniquia), y la Dra. Jiménez Blázquez nos mostró novedades sobre la utilidad de la formulación magistral para diferentes alteraciones de las uñas.

Representantes de la Industria Farmacéutica también nos aportó sus novedades: El laboratorio Viñas se encargó de recordar la importancia de la cistina para dar consistencia al pelo y la uña, así como del hiero y la biotina.  El laboratorio DS nos mostró fórmulas con liberación de nuevos activos mediante nanosomas. También se recordaron las bondades de las fórmulas tópicas de minoxidil en forma de espuma (Regaine, Roc), así como del finasteride asociado a minoxidil (Isdin). Vichy mostró su nuevo Aminexil reformulado con octeine (pironolactona, vitamina E y agua termal) y arginina para así procurar contrarrestar la microinflamación que favorece la pérdida progresiva del cabello.

Y para finalizar la reunión, la Dra. Serrano realizó un excelente repaso a lo publicado en los últimos meses sobre Alopecias No Cicatriciales, y el Dr. Vañó a lo concerniente a las Alopecias Cicatriciales.

Respecto a las Alopecias No Cicatriciales se comentaron sobre todo aspectos acerca de la Alopecia Androgenética y la Alopecia Areata: 

Sobre la Alopecia Androgenética (AGA), se discutió brevemente la asociación entre AGA (tanto masculina como femenina) y síndrome metabólico; también sobre MAGA (Alopecia Androgenética Masculina) y alteraciones prostática; fueron destacados estudios sobre la aparentemente mayor eficacia de dutasteride (0.5mg/día) sobre finasteride (1mg/día) en el tratamiento de la AGA y su similar perfil de posibles efectos adversos, concluyéndose además al respecto que el uso de finasteride a las dosis habitualmente usadas para AGA en varones no se relacionan de forma significativa con efectos adversos sexuales (impotencia, descenso de líbido, etc), e igualmente los efectos adversos son raros cuando se usan en mujeres con AGA. Respecto al uso de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en el tratamiento de la AGA, los resultados de la mayoría de estudios parecen mostrar una cierta utilidad del tratamiento.

Sobre Alopecia Areata (AA), recientes estudios españoles muestran como una respuesta favorable al tratamiento en casos graves (AA total /universal) se produce en casi el 70% de casos, aunque la recidiva tras finalizar el tratamiento es la norma, y en casos de AA afectando la barba, se describió que casi la mitad de casos afectaban posteriormente el cuero cabelludo. Otro estudio mostró una relación inversa entre los niveles de zinc en la sangre con la intensidad del cuadro, su duración y su resistencia al tratamiento, por lo que podría ser útil dar suplementos al respecto. Previamente el Dr. Manuel Galán había comentado la posible relación de la aparición del cuadro con déficit de vitamina D. Se comentó de nuevo la utilidad de los pulsos de corticoides sistémicos (sobre todo dexametasona, en forma de “minipulsos” 2 días/semana) en formas extensas, y de la infiltración mensual de esteroides, así como algún estudio con buenas tasas de respuesta usando azatioprina oral. También existen nuevos estudios sobre la posible utilidad de aplicar sensibilizantes como es la difenciprona en la AA, así como del uso de ciclos de crioterapia superficial. Igualmente en el último año aparecieron estudios que parecen descartar la utilidad de fármacos anteriormente promulgados como útiles en el tratamiento de AA, como es el caso de la combinación de simvastatina-ezetimibe, y la hidroxicloroquina. El futuro del tratamiento de estos cuadros podría estar en fármacos inhibidores de la vía de la JAK-Kinasa, como tofacitinib y ruxofitinib.

En el bloque de las Alopecias Cicatriciales se comentaron fundamentalmente estudios sobre Alopecia Frontal Fibrosante, como la reciente descripción de casos familiares, se comentaron estudios sobre casos en varones, se recordaron sus hallazgos tricoscópicos (gracias a un estudio coordinado por el Dr. Pablo Fernández-Crehuet desde Córdoba) y se reforzó la evidencia sobre la utilidad del uso de antiandrógenos (finasteride/dutasteride) en su tratamiento así como la posible utilidad (aún controvertida) del trasplante capilar a medio-largo plazo.

Más información en este blog sobre trastornos del pelo:

-Novedades en Tricología: Resumen de la Reunión del Grupo de Tricología 2015:

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/10/novedades-en-tricologia-resumen-de-la.html

-Algunos datos sobre el pelo: ¿Sabías que…?

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/11/algunos-datos-sobre-el-pelo-sabias-que.html

-Novedades en Tricología: Resumen de la Reunión del Grupo de Tricología 2014:

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/10/lospasados-dias-24-y-25-de-octubre.html

-Pitiriasis Capitis: La Caspa:

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/06/pitiriasis-capitis-la-caspa.html

-Mitos y realidades sobre el cabello:

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/12/mitos-y-realidades-sobre-el-cabello-que.html

-La Web dermatológica del mes: Propelo:

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/03/la-web-dermatologica-del-mes.html

-¿Champú de caballo para la caída del cabello?

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/03/champu-de-caballo-para-la-caida-del.html

Primera Jornada de Enfermedades de Transmisión Sexual. Hospital Costa del Sol de Marbella. 4 de Noviembre 2016

El próximo 4 de Noviembre (2016) tendrá lugar en el Hospital Costa del Sol de Marbella la Primera Jornada de Enfermedades de Transmisión Sexual.

Esta jornada  ha sido organizada por el Dr. Juan Bosco Repiso Jiménez, dermatólogo encargado de la consulta de enfermedades de transmisión sexual de dicho hospital (ETS), y está enfocada a la formación de profesionales del ámbito sanitario en este tipo de enfermedades, cuya prevalencia se ha multiplicado en las últimas décadas.

La inscripción es gratuita, y puede realizarse a través del siguiente enlace:

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSext9N3ELh0AAGutKKIap_

DCM7679LUNFveKzhAyVlKGCY5RQ/viewform

El programa contará con algunas ponencias teóricas y otras eminentemente prácticas, sobre todo enfocadas a orientar correctamente los casos en que se sospeche una ETS.

Se trata además de un curso acreditado por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA).

Más información sobre enfermedades de transmisión sexual en este blog:

-Conoce tu riesgo de desarrollar una ETS:

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2016/04/cual-es-tu-riesgo-de-desarrollar-una.html

-(Demasiado) Sexo en Nueva York:

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/08/demasiado-sexo-en-nueva-york.html

-Enfermedades de Transmisión Sexual en la Costa del Sol:

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/01/enfermedades-de-transmision-sexual-en.html

Jornada de Actualización en Dermatología Pediátrica Hospital Costa del Sol: 18 de Noviembre 2016

Un año más desde la consulta de Dermatología Pediátrica del Hospital Costa del Sol de Marbella tengo la suerte de poder organizar una nueva "Jornada de Actualización en Dermatología Pediátrica" en este hospital, que tendrá lugar el próximo 18 de Noviembre, viernes.

Esta jornada está especialmente enfocada a pediatras de Atención Primaria y residentes en Pediatría y Dermatología, aunque cualquier médico que lo desee puede inscribirse.

Como en anteriores ocasiones, tendremos la suerte de poder contar con diferentes ponentes punteros en Dermatología Pediátrica procedentes de diferentes puntos de Andalucía, y esperamos que los temas elegidos resulten de especial interés para el día a día en la consulta.

Igualmente, la inscripción es gratuita, y aquellos que deseen quedarse a la jornada completa contarán con el almuerzo también de forma gratuita (será necesario señalarlo en el formulario de inscripción).

Otro año más la jornada está en proceso de acreditación por la ACSA, y en este año la novedad será que sólo con la asistencia (a la jornada completa) ya se pueden obtener créditos, que pueden ser más si en los los dos meses posteriores rellenais un test al que tendreis acceso mediante plataforma moodle (donde también podreis tener acceso a diferente artículos sobre los temas que tocaremos, con los que podreis revisar o ampliar información). En cualquier caso, recordamos que los médicos en formación (residentes) no pueden optar a dichos créditos, aunque si lo desean pueden solicitar un diploma acreditativo de su asistencia al curso.

A continuación encontrareis el formulario de inscripción (online), y la fecha tope para poder inscribirse será el 10 de Noviembre. Las plazas son limitadas.

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScbTbPwpKVGRKCnYN5ZgMY5n40OW2CR8w3dP2gcLKKfImR6BA/viewform

 

¡Os esperamos en Marbella!

Hipomelanosis en gotas. Esas pequeñas manchas blancas en la piel

La “Hipomelanosis en Gotas”, o “Hipomelanosis Guttata”, consiste en una leucoderma (una alteración del color de la piel en que ésta toma un color blanco) adquirida (no presente al nacimiento, sino que aparece a lo largo de la vida).

Se caracteriza por la aparición de varias (o múltiples) manchas de color blanco nacarado de pequeño tamaño (habitualmente unos milímetros) con forma redondeada u ovalada, situándose generalmente en la cara extensora de antebrazos y piernas (zonas especialmente expuestas al sol). A veces pueden presentar una mínima descamación en su superficie.

En cualquier caso, hay que evitar confundirla con otras dermatosis en que se aprecian manchas blancas en la piel, como la Hipomelanosis Macular Progresiva, el Vitíligo, la Pitiriasis Versicolor, la Esclerosis Tuberosa, la Morfea en gotas o la Hipopigmentación Postinflamatoria. Anta la duda, el dermatólogo es el especialista a quien acudir.

Se trata de un proceso extraordinariamente frecuente. Habitualmente se aprecia en personas mayores de 40 años, y la probabilidad de presentarla (y de que vayan apareciendo más lesiones) aumenta con la edad. Así, se calcula que casi la mitada de las personas de entre 30 y 40 años pueden presentarla, y casi el 100% de los mayores de 80 años lo harán.

Su causa sigue sin estar clara, aunque se cree que se ha relacionado fundamentalmente al envejecimiento de la piel y la exposición a los rayos ultravioleta, pudiendo también deberse a otros factores como traumatismos, tendencia genética, autoinmunidad…

A pesar de tratarse de una entidad benigna, muchas personas acuden al dermatólogo buscando una solución a ésta, y si bien no existe un tratamiento estándar al respecto, se han usado múltiples modalidades terapéuticas buscando su mejoría, incluyendo el uso de corticoides infiltrados, cremas de retinoides (derivados de vitamina A), inhbidores de la calcineurina, peelings químicos, crioterapia, láseres, e incluso injertos de piel, con resultados variados.

Más información:

Juntongjin P, Laosakul K. Idiopathic Guttate Hypomelanosis: A Review of its Etiology, Pathogenesis, Findings, and Treatments. Am J Clin Dermatol. 2016 Aug;17(4):403-11.

Manchas café con leche: Algo más que unas “pecas”

Las llamadas “manchas café con leche” (MCL) son "parches" de piel bien definidos con una coloración marronácea que recuerda a la del café con leche.

Su importancia radica en que la existencia de al menos 6 de estas manchas “típicas” debe hacernos sospechar de su posible asociación a otras alteraciones que en conjunto suponen lo que llamamos Neurofibromatosis (NFM) tipo I, que es el síndrome neurocutáneo más frecuente (aproximadamente 1 por cada 3.000 recién nacidos vivos).

En cualquier caso, encontrar alguna MCL no siempre es indicativo de NFM: Así, se estima que 1 de cada 5 niños tienen una MCL aislada, el 4% de los niños tiene dos, y sólo menos del 1% tienen más de 3.

En caso de cumplir criterios para llegar a este diagnóstico de  NFM, el número o el tamaño o tipo de las manchas café con leche no serán en ningún caso predictivas de la gravedad del cuadro, e incluso existen algunos otros trastornos menos frecuentes que también pueden presentar el mismo tipo de manchas, como ocurre con el síndrome de Legius.

Ante esta posible asociación (MCL-NFM), es importante que los niños con sospecha de presentar MCL sean evaluados por un especialista para confirmar en primer lugar el diagnóstico de MCL (hay otras lesiones cutáneas que pueden parecerse), y ya que en muchos casos será necesario un seguimiento de varios años y diferentes pruebas para poder confirmar o descartar si estamos sólo ante dichas manchas, o si nos encontramos ante un síndrome (fundamentalmente NFM).

¿Cómo es una mancha café con leche típica?

1. Es varios tonos más oscura que la piel normal adyacente, incluso aunque ésta esté bronceada.

2. La coloración es de tinte marronáceo y es uniforme por toda la mancha.

3. Los bordes de la MCL están bien definidos.

4. El tamaño característico es desde 5mm (prepúberes) o 15mm (púberes) hasta 15cm.

5. Son manchas (completamente planas).

Si las manchas son muy oscuras o muy claras, si tienen tono anaranjado, bordes mal definidos, o un tamaño muy grande… serían MCL atípicas, y si bien éstas también pueden estar presentes en una persona con NFM-1, normalmente esta persona tendrá también al menos 6 MCL típicas, e incluso puede ser la expresión de otra lesión, como son los neurofibromas plexiformes.

En la NFM-1 es también frecuente encontrar “pecas” (“efélides”) de 1-3mm en los pliegues (axilas, ingles, submamarios…), así como neurofibromas cutáneos múltiples, así como alguno/s de otros posibles hallazgos, incluyendo neurofibromas plexiformes, problemas de aprendizaje, baja estatura, macrocefalia, displasias esquelétias y vasculares e incluso tumores como gliomas del nervio óptico, feocromoctioma, neurofibrosarcoma y glioblastoma multiforme.

Si bien es conocido dónde se encuentra la mutación que origina la NFM y ésta puede objetivarse mediante estudio genético, se trata de un estudio laborioso, caro y frecuentemente inaccesible, por lo que el diagnóstico de NFM sigue basándose en una serie de criterios diagnósticos clínicos establecidos en 1988 por el National Institute of Health que incluye 7 criterios diagnósticos de los 3 son lesiones cutáneas (las MCL, las efélides de los pliegues, y los neurofibromas).

El problema es que la edad de aparición de las manifestaciones que dan origen a restos criterios diagnósticos es variable, y algunos pacientes las manifiestan tardíamente, o incluso nunca, pudiendo demorarse por años el diagnóstico de certeza. Así, MCL y efélides suelen aparecer en los primeros años de vida (las MCL suelen estar presentes desde el nacimiento o hacerse evidentes en primeros meses de vida), y aunque son muy sugestivas de NFM, no la aseguran al 100%. En cambio, la existencia de múltiples neurofibromas cutáneos o de al menos un neurofibroma plexiforme, que son muy específicos de la enfermedad, suelen objetivarse más tardíamente. 

De la misma manera, existen otros tipos de lesiones cutáneas cuya presencia (junto a las MCL) ha demostrado en los últimos años gran valor para confirmar el diagnóstico de NFM, como son los nevos anémicos y los xantogranulomas juveniles, lesiones hasta ahora no recogidas entre los criterios diagnósticos. 

Por todo lo anterior, es esperable que en los próximos años se reformulen dichos criterios diagnósticos de NFM.

Más información:

-Riccardi VM. Diagnostic and management considerations posed by multiple café au lait spots. Arch Dermatol. 2009;145:929-30.

-Messiaen L, Yao S, Brems H, Callens T, et al. Clinical and mutational spectrum of neurofibromatosis type 1-like syndrome. JAMA. 2009;302:2111-8.

-Hérnández-Matín A, Duat-Rodríguez A. Neurofibromatosis tipo 1: más que manchas café con leche, efélides y neurofibromas. Parte II. Actualización sobre otras manifestaciones cutáneas características de la enfermedad. NF1 y cáncer. Actas Dermosifiliogr. 2016;107(6):465-473.

-Hérnández-Matín A, Duat-Rodríguez A. Neurofibromatosis tipo 1: más que manchas café con leche, efélides y neurofibromas. Parte I. Actualización sobre los criterios dermatológicos diagnósticos de la enfermedad. Actas Dermosifiliogr. 2016;107(6):454-464.

Cáncer de piel en España y en La Costa del Sol… ¿Cuál es su frecuencia?

Debemos comenzar recordando que por sus diferentes características epidemiológicas y pronósticas, el cáncer de piel se divide habitualmente en melanoma y cáncer de piel diferente a melanoma (cáncer cutáneo no melanoma, CCNM) que engloba fundamentalmente al carcinoma basocelular (CBC, basalioma, epitelioma basocelular) y al carcinoma espinocelular (CEC, carcinoma escamocelular, carcinoma epidermoide), si bien existen muchos otros posibles tipos de cáncer de piel, ya mucho menos frecuentes, como el carcinoma de célules de Merkel (merkeloma).

Los datos de los que disponemos a nivel internacional señalan que la incidencia del melanoma cutáneo sigue en aumento en Europa con notables diferencias geográficas en cuanto a su mortalidad. Con respecto al CCNM, su alta incidencia en relación con el resto de tumores y las dificultades en su cuantificación hace que no sean habitualmente incluidos en los diferentes registros de cáncer.

Datos del cáncer de piel en España:

Partiendo de esta base, el Dr. Antonio Tejera y colaboradores llevaron a cabo un exhaustivo trabajo llevando a cabo una revisión sistemática de los datos existentes (y sus limitaciones) con los que describir la incidencia y mortalidad del cáncer cutáneo en España, incluyendo el melanoma, el carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular y el carcinoma de células de Merkel, cuyos datos fueron publicados muy recientemente en la revista de la Academia Española de Dermatología.

Entre los resultados obtenidos, destacar que la tasa de incidencia del carcinoma basocelular global cruda fue 113,05/100.000 personas y año para los estudios que emplean la metodología de los registros de cáncer (contando un solo tumor por persona y diagnóstico histológico). La tasa de incidencia mediante criterios clínicos e histológicos, y contando tumores en lugar de personas, fue de 253,23/100.000 personas-año. La incidencia de carcinoma espinocelular fue de 38,16/100.000 personas y año, de 8,76/100.000 personas-año para el melanoma y 0,28 /100.000 personas-año para el carcinoma de células de Merkel.

Por tanto, estos datos indican la existencia en España de una elevada incidencia de CCNM, sobre todo de carcinoma basocelular y carcinoma escamocelular, si bien la incidencia de melanoma fue menor a la calculada para otros países europeos.

Datos del cáncer de piel en la Costa del Sol:

La extrapolación de los índices epidemiológicos de otras provincias españolas no son aplicables al caso de la Costa del Sol, en que existe una población de referencia de 380.000 habitantes censados aunque con características físicas, genéticas y hábitos de exposición solar muy diferentes.

Respecto al melanoma, gracias a un gran trabajo de la Dra. Inés Fernández Canedo y colaboradores llevado a cabo desde el servicio de Dermatología del Hospital Costa del Sol de Marbella disponemos de datos recientes que nos ayudan a conocer su incidencia en la zona.

Mediante este trabajo conocemos que en dicho centro hospitalario público se registra un promedio de unos 50 nuevos casos de melanoma al año, de los que aproximadamente una tercera parte corresponden a paciente extranjeros. La tasa calculada  de incidencia hospitalaria de melanomas fue de 17,5 casos por cada 100.000 habitantes y año, y aunque esta tasa sería la más alta de entre las comunicadas dentro de la geografía española, es obvio que la incidencia real es probablemente aún mayor si tenemos en cuenta la gran cantidad de hospitales, clínicas y consultas que a nivel privado atienden a una parte importante de dicha población, en que también se diagnostican y tratan melanomas.

En el análisis evolutivo de estos casos a lo largo de los años se observó un incremento del número de melanomas diagnosticados a expensas de un mayor número de diagnósticos de melanomas finos (que tienen mejor pronóstico), lo cual se debe a diferentes factores, como es a la conciencia de los propios pacientes, que consultan por estas lesiones, a los médicos de primaria, que han sido entrenados para mejorar el reconocimiento de los mismos, y a avances en los métodos de diagnóstico, fundamentalmente por el uso del dermatoscopio. Por otro lado, se apreció que muchos de los  pacientes presentaban un segundo melanoma u otro tipo de cáncer de piel (diferente a melanoma).

Respecto al CCNM, un estudio reciente llevado a cabo por el Dr. Miguel Aguilar Bernier y publicado en la revista de la academia europea de dermatología se centró en comparar en nuestra área sanitaria el CCNM en población española frente a población del centro norte de Europa, lo cual  reveló que los centro y norte europeos presentaban más carcinomas múltiples, es decir, varios cánceres en la misma persona (13,4% vs. 22,5%), con predominio de tipos menos agresivos, es decir, más superficiales (8,3 vs. 34,7%) en comparación con los españoles.

Más información:

-Aguilar Bernier M, Rivas Ruiz F, de Troya Martín M, Blázquez N. Comparative epidemiological study of non-melanoma skin cancer between Spanish and north and central European residents on the Costa del Sol. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:41–7.

-Fernández-Canedo I, Rivas-Ruiz F, Fúnel-Liébana R, Blázquez-Sánchez N, De Troya-Martín M. Epidemiología del melanoma en una población multicultural mediterránea. Piel (Barc).2014;29:401-5.

-A. Tejera-Vaquerizo, M.A. Descalzo-Gallego, M.M. Otero-Rivas, C. Posada-García, L. Rodríguez-Pazos, I. Pastushenko, R. Marcos-Gragera, I. García-Doval. Skin Cancer Incidence and Mortality in Spain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Actas Dermo-Sifiliogr.2016;107:318-28.

Dermatitis Atópica, Estafilococo Dorado y Baños con Lejía Diluida

En los últimos años hemos asistido a una gran proliferación de trabajos científicos que avalan la utilidad de realizar baños de lejía diluida para procurar un mejor control de algunas personas con dermatitis atópica (DA).

La lejía es una sal de cloro (hipoclorito sódico), por lo que resulta chocante esta posible utilidad si tenemos en cuenta que los baños en piscinas (que también son aguas cloradas) suelen empeorar la DA, como vimos en el post previo (enlace).

Para entender mejor esta posible utilidad, debemos comenzar por hablar de la relación entre una bacteria, el estafilococo dorado (Staphyloccocus aureus, S. aureus) y la DA.

Los hechos conocidos respecto a esta relación Estafilococo-Atopia son:

–Se calcula que el 80-100 % de individuos con DA presentan colonización en piel sana por S. aureus (esto es algo muy infrecuente en personas sin DA).

–El rascado y la inmunodeficiencia local (tan habituales en la DA) promueven dicha colonización.

–Existe aumento de la carga bacteriana por S. aureus en los brotes de dermatitis.

–A más carga bacteriana, más severidad del brote.

                                             Staphylococcus aureus

Por otro lado, cada vez se da una mayor importancia a la diversidad bacteriana y la DA. Así, teniendo en cuenta esta proliferación de S.aureus, se comprobó en diferentes estudios que:

-Existe menor diversidad bacteriana en los sitios de predilección de la DA incluso en fases sin brote (lo cual podría ayudar a explicar las localizaciones tan características en las que suelen aparecer los eccemas en la DA a lo largo de la vida).

-La menor diversidad bacteriana (que irá paralelo al mayor predominio de S. aureus desplazando a otras especies bacterianas) se correlacionará a una mayor gravedad de la DA.

-El tratamiento del eccema aumenta la diversidad bacteriana.

Pero… ¿Cómo actúa el S. aureus sobre la piel atópica?

Existen varias vías por las que el estafilococo dorado produce inflamación y sensibilización, fundamentalmente en relación a las toxinas que producirán la mitad de las cepas de S.aureus:

-Producen ceramidasas, que son sustancias que  aumentan la permeabilidad cutánea y la capacidad superantigénica de las toxinas estafilocócicas que activará a las células T (linfocitos T, L-T) de manera “alérgeno-independiente”.

-Estimulan la producción de antigeno leucocitario cutáneo (CLA), y esto estimulará a su vez la migración hacia la piel de los L-T.

-Las toxinas estafílocócicas inducirán la producción de citocinas producidas por queratinocitos (TSLP, IL-31)

-Promueve receptores agonistas a corticoides, lo cual  favorece la resistencia a éstos.

-Puede producir Ig E específica frente a estafilococo que iniciará respuesta Ig E mediada por unión al receptor.

Además, toda la reacción inflamatoria originada dañará más la piel favoreciendo aún más colonización por S. aureus, su penetración a la piel y el daño que produce.

A partir de los conocimientos anteriores, se planteó en un innovador estudio publicado en la prestigiosa revista Pediatrics de 2009 en que se trataban casos de DA clínicamente sobreinfectadas con baños de lejía diluida 2 veces/semana y con un antibiótico intranasal, y en estos casos mejoraban mucho más que en casos similares tratados con placebo.

Desde entonces, han sido diferentes los estudios que han ido promulgando la utilidad de los baños con lejía diluida en el control de la DA, fundamentalmente si existe una sobreinfección acompañante, si bien podría ser útil también en otros casos como en los casos de DA que se presentan en forma de prurigo o en casos que tienden a sobreinfectarse con cierta frecuencia.

Son a su vez hechos conocidos con respecto a la lejía que:

-La lejía tiene amplio poder antibacteriano (incluso sobre SAMR), sin resistencias.

-Ha sido usada como desinfectante / antiséptico desde siglo XVIII

Pero con todo lo anterior, si explicamos a los padres que estos baños son como baños en piscinas… ¿cómo puede ser que los baños en piscinas sean en cambio perjudiciales?

Probablemente esté en relación al “Biofilm” formado por el S. aureus. El biofilm sería como un ecosistema que usan algunas bacterias que se agrupan para hacerse más resistentes.

¿Qué sabemos del BIOFILM formado por S. AUREUS?:

-Que está presente en el 100% de cepas de estafilococo en piel de DA.

-Que favorecerá las resistencias a algunos antibióticos.

-Que favorece la oclusión de glándulas sudoríparas, con inflamación asociada.

¿Y qué ocurre con el cloro y el biofilm?

Pues bien, según un estudio presentado en la Reunión de la Academia Europea de Dermatología 2015 en Dinamarca, el cloro a concentraciones bajas (como ocurre en piscinas) estimula formación de biofilm en algunas cepas, mientras que el cloro a concentraciones mayores (como en los baños de lejía diluida) facilita la destrucción del biofilm.             

Otros beneficios de la lejía mas allá del S. aureus según diferentes estudios serían que:

-Reduce la señalización en la via NF-KB en cultivo de queratinocitos de ratones

-En ratones irradiados: reduce la radiodermitis aguda

-En ratones “viejos”: aumenta el grosor de la epidermis

La Dra. Colli, pediatra, nos indica en su blog mediante una sencilla infografía cómo realizar los baños con lejía diluida.

http://www.gloriacolli-pediatra.com/2017/12/banos-de-lejia-para-la-dermatitis.html

EN CUALQUIER CASO, ESTE TIPO DE TRATAMIENTOS DEBEN REALIZARSE ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA, Y SIGUIENDO LAS INDICACIONES PERTINENTES. SU USO DE FORMA IRRESPONSABLE PUEDE TENER CONSECUENCIAS NEGATIVAS SOBRE LA SALUD DE LA PERSONA.

Más información:

*Shi VY, Foolad N, Ornelas JN, Hassoun L, et al. Comparing the Effect of Bleach and Water Baths on Skin Barrier Function in Atopic Dermatitis: A Split-Body Randomized Controlled Trial. Br J Dermatol. 2016[Epub ahead of print].

*Kong HH, Oh J, Deming C, Conlan S, et al. Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res. 2012;22:850-9.

*Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics. 2009;123:e808-14.

*Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol. 2010;163:12-26.  

*Bieber T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2008;358:1483-94.

*Leung TH, Zhang LF, Wang J, et al. Topical hypochlorite ameliorates NF-κB-mediated skin diseases in mice. J Clin Invest. 2013;123:5361-70.

Dermatitis Atópica y cloro: ¿una combinación peligrosa?

Bien es sabido que la piel atópica es una piel más sensible, y que tiende a reaccionar de forma exagerada ante diferentes situaciones.

Entre éstas, sabemos desde hace muchos años que la exposición al agua de las piscinas en pacientes con Dermatitis Atópica (DA) tiene un papel importante en el desarrollo y/o los brotes de la misma.

Esto se ha relacionado fundamentalmente con el uso de sales de cloro en el agua de las piscinas para mantenerlas higienizadas.

Hace años un estudio japonés demostró que la capacidad de la capa más superficial de la piel –la capa córnea- para retener el agua (evitando deshidratarse) tras exponerse a aguas cloradas era menor en personas con DA que en personas sin dermatitis. De hecho, la disminución de esta capacidad de mantener la hidratación en atópicos se hacía ya ostensible en aguas con concentraciones muy bajas de cloro (desde 0.5mg/L), mientras que en personas sin dermatitis dicha pérdida de capacidad para mantener la hidratación era sólo apreciable a partir de concentraciones de cloro mucho mayores en el agua (2mg/L).

Así, este estudio demostró que la piel de las personas con DA son más sensibles a la exposición al agua con cloro, y que estas sales cloradas podrían jugar un papel en el desarrollo o los brotes de la DA.

El mecanismo por el que las sales de cloro parecen afectar a la piel parece estar relacionado a la inducción de reacciones de oxidación, que favorecen una agresión de la “barrera cutánea” originando irritación, picor, sequedad cutánea y favoreciendo el desarrollo de eccemas.

Por todo ello, cobra importancia que las personas con DA (y sus cuidadores) conozcan dicha relación, y que en lo posible se evite la situación, y si un atópico se va a bañar en la piscina, se deben extremar los cuidados, procurando el uso de cremas barreras o “multiprotectoras” antes del baño en piscina, evitando baños prolongados, y realizando un buen aclarado con agua de la ducha tras salir de la piscina.

Pero, a pesar de todo lo comentado, en los últimos años se ha promulgado el posible beneficio para los pacientes con DA de los baños en agua con otro compuesto clorado, el hipoclorito sódico, también conocido como “lejía” … ¿Cómo es posible? Esto lo comentaremos en el siguiente post (enlace).

Más información:

Seki T, Morimatsu S, Nagahori H, et al. Free residual chlorine in bathing water reduces the water-holding capacity of the stratum corneum in atopic skin. J Dermatol. 2003;30:196-202.