Preguntas y respuestas sobre isotretinoina y acné

El acné es una enfermedad dermatológica que afecta a millones de individuos por todo el mundo, y que puede ser (tanto en sí misma, como por sus secuelas, como son las cicatrices) muy incapacitante  a nivel psicosocial, pudiendo originar en quien lo padece una baja calidad de vida. Se calcula que el 85% de las personas pueden padecerlo en mayor o menor medida, y la mayor frecuencia se ve en varones y mujeres de entre 15 y 18 años, aunque puede encontrarse a cualquier edad.

Desde hace más de 30 años (1982) diferentes formas de acné (acné severo, noduloquístico, resistente a otros tratamientos, o que tiende a dejar cicatrices) son habitualmente tratadas con isotretinoina oral, y desde entonces se calcula que 20 millones de personas en el mundo han seguido dicho tratamiento.

A pesar de ello, aún son muchas las personas que (probablemente por desconocimiento) temen el uso de la isotretinoina, aunque la toma de ésta esté de sobra indicada. Mediante estas líneas, procuraremos arrojar algo de luz al respecto, basándonos en los estudios publicados recogiendo los resultados de la experiencia de su uso durante varias décadas.

 ¿Qué es la isotretinoina?

La isotretinoina es un derivado sintético de la vitamina A (“ácido 13-cis-retinoico”), considerada en la gran mayoría de casos la opción terapéutica más eficaz en el control del acné. A pesar de su gran eficacia, son muchos los que temen a algunos de los posibles efectos secundarios de este fármaco. La primera marca que fue comercializada fue Roaccutan®, razón por la que muchas personas se refieren a isotretinoina en general como “Roaccutan”.

¿Cómo actúa isotretinoina?

La isotretinoina actúa sobre los 4 procesos que actúan el en desarrollo del acné. Por un lado, inhibe la función de las glándulas sebáceas (que están originando exceso de sebo). Por otro lado, inhibe la proliferación bacteriana (de Propionibacterium acnes); Además, disminuye la queratinización (impidiendo la adhesión celular) y suprime la inflamación.

Tras 4 semanas de tratamiento, la actividad glandular sebácea se disminuye un 90%.

¿Quién puede prescribir isotretinoina?

Debe ser prescrita por un médico con experiencia en el manejo de los retinoides vía oral, es decir, el dermatólogo.

¿A partir de qué edad se puede tomar isotretinoina?

Según su ficha técnica, la isotretinoina no está indicada para tratar el acné prepuberal ni se recomienda para los pacientes menores de 12 años debido a la falta de datos de eficacia y seguridad, si bien podría plantearse su uso en casos excepcionales.

¿Tiene contraindicaciones la isotretinoina?

No se debe comenzar tratamiento con isotretinoina ante la posibilidad de embarazo, durante la lactancia, si existe insuficiencia hepática grave, hiperlipemia, hipervitaminosis A o en pacientes con alergia a la isotretinoína o a cualquiera de sus excipientes. Entre ellos, contiene aceite de soja, y por posibilidad de alergia cruzada, no deben tomarla personas con alergia al cacahuete o la soja.

Tampoco debe tomarse si a la vez se están tomando tetraciclinas (que son unos antibióticos frecuentemente prescritos para el acné), y durante el tratamiento deberán evitarse suplementos de vitamina A.

¿Puede tener efectos adversos el tratamiento con isotretinoina?

Al igual que ocurre con cualquier fármaco (véase el prospecto del paracetamol, por ejemplo), la toma de isotretinoina puede originar efectos adversos (indeseables), y si bien éstos son “relativamente frecuentes”, son en su inmensa mayoría predecibles y fácilmente controlables, y se estima que sólo el 2% de éstos puede tener alguna importancia.

¿Qué efectos adversos son esperables de un tratamiento con isotretinoina oral? ¿Cómo controlarlos?

-Xerosis: Es decir, sequedad (que puede acompañar descamación, picor e incluso eccemas), tanto de piel en general, como de mucosas. Ocurre sobre todo en los labios, y se calcula que afecta al 95% de los pacientes. De hecho, si no se produce una irritación en los labios (al menos, leve) esto es motivo de sospecha de mal cumplimiento del tratamiento.

También puede afectar a otros mucosas, como la mucosa conjuntival de los ojos, originando sequedad ocular (que podría originar intolerancia a lentes de contacto durante el tratamiento), disminución en la agudeza visual nocturna… (por lo que se recomienda mantener especial precaución al conducir por la noche). También puede afectar a a la mucosa de la nariz, facilitando que puedan originarse epistaxis (sangrado por fosas nasales).

Para controlar esto, el dermatólogo le prescribirá el uso de emolientes (hidratantes) específicos, e incluso en caso de sequedad ocular, aplicar lágrimas artificiales. Además, hay que evitar usar a la vez cremas exfoliantes para combatir el acné, pues puede aumentar la irritación local.

-Empeoramiento inicial del acné: Si es que ocurre, suele remitir tras unas semanas, sin necesitar cambios en el tratamiento.

-Mayor sensibilidad al sol: Hay que evitar la exposición intensa a la luz solar o la radiación ultravioleta, pues el riesgo de quemaduras solares será mayor durante el tratamiento. En caso necesario, se utilizará un protector solar con un factor elevado (como mínimo, factor de protección solar 15).

Los pacientes tratados con isotretinoína deberán evitar cualquier tipo de dermabrasión química intensiva, tratamientos con láser y depilación con cera hasta 5-6 meses después de terminar el tratamiento, debido a la fragilidad de la piel en relación al tratamiento, que conllevaría riesgo de mala cicatrización o aparición de manchas en las zonas tratadas.

-Teratogenicidad:  La isotretinoina puede originar malformaciones en un feto, e incluso inducir al aborto.

Las mujeres fértiles deben comprenderlo y aceptar la necesidad de una anticoncepción eficaz ininterrumpida desde 1 mes antes de iniciar el tratamiento hasta 1 mes después de concluirlo. Hay que emplear, al menos, un método anticonceptivo y, preferiblemente, dos de naturaleza complementaria, incluido uno de barrera.  La mujer debe entender por ello la necesidad y acepta someterse a una prueba de embarazo antes, durante y hasta 5 semanas después de finalizar el tratamiento. De igual forma, no se deberá donar sangre hasta al menos un mes después de finalizar el tratamiento, y tampoco deberá tomarse por las mujeres que estén dando de lactar.

En muchos casos, además, los anticonceptivos orales (si poseen efecto antiandrogénico, es decir, contra los andrógenos, que son hormonas implicadas en el desarrollo del acné) pueden ser útiles para conseguir un mejor control del acné, y frecuentemente es útil para que la mejoría del acné sea mantenida en el tiempo, una vez ya finalizó el tratamiento con isotretinoina.

-Alteraciones hepáticas: Se han notificado aumentos en las enzimas del hígado (transaminasas), que en su gran mayoría son pasajeros y reversibles. En general, se trata de variaciones dentro de los límites normales y las cifras retornan a los valores iniciales durante el tratamiento. No obstante, si persistiese una elevación de las transaminasas con repercusión clínica, habría que plantear reducir la dosis o suspender la medicación.

Para controlar esto, en principio las transaminasas se deben medir antes del tratamiento, 1 mes después de iniciar el mismo y luego en intervalos trimestrales durante el periodo establecido según criterio del médico.

-Alteraciones en lípidos (“grasas”): El uso de isotretinoína se ha asociado con un aumento de los triglicéridos (y con menos frecuencia, del colesterol) en la sangre.

Para controlar esta posibilidad, se analizarán antes del tratamiento, 1 mes después de su inicio

y luego, en principio, en intervalos trimestrales. Si es que se elevan, suelen normalizarse al reducir la dosis o interrumpir el tratamiento y, además, pueden responder a las medidas dietéticas, y el medicamento se interrumpe si no se logra controlar la hipertrigliceridemia hasta un límite aceptable o si aparecen síntomas de pancreatitis (que es excepcional).

-Trastornos musculo-esqueléticos y del tejido conjuntivo: Se han descrito dolores musculares o de articulaciones y elevaciones de la creatinfosfokinasa sérica (una sustancia que se libera del músculo) en pacientes tratados  con isotretinoína, sobre todo de aquellos que realizan ejercicios físicos vigorosos.

Otras alteraciones óseas que puedan afectar al crecimiento o a la producción de calcificaciones se han descrito, pero en casos en que las dosis, duración del tratamiento y la dosis total usada excedían, con mucho, la recomendada para tratar el acné.

-Asociaciones controvertidas con isotretinoina oral: Aunque existen estudios a favor y en contra de su posible asociación, a día de hoy no parece haber una evidencia firme que señale una clara asociación entre el uso de isotretinoina oral y estas alteraciones, que son fundamentalmente trastornos psiquiátricos y Enfermedad Inflamatoria Intestinal:

Respecto a los trastornos psiquiáticos, se han descrito casos de depresión, agravamiento de la depresión, ansiedad, tendencia agresivas, alteraciones del humor, síntomas psicóticos y, rara vez, incluso suicidios entre los pacientes tratados con isotretinoína.

Respecto al desarrollo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad de Crohn, ColitisUlcerosa) los últimos estudios más bien postulan una posible asociación entre acné y Enfermedad Inflamatoria Intestinal, más que con la isotretinoina en sí.

Otros efectos adversos descritos son ya excepcionales.

¿Cuánto tiempo dura el tratamiento con isotretinoina?

De forma general, un ciclo de tratamiento con isotretinoina oral dura entre 4 y 7 meses, tiempo durante el cual se deberá alcanzar una dosis “diana”, que habitualmente equivale a un total de 120-150mg de isotretinoina/kg de peso. A mayor dosis diaria, esta dosis final se alcanzará antes (aunque los efectos adversos asociados también serán potencialmente mayores).

¿Sólo hay que tomar isotretinoina una vez en la vida?

En la mayoría de casos, sí, si bien en algunos casos pueden ser necesarios varios ciclos, o incluso mantener la toma de isotretinoina por largos periodos de tiempo, con dosis bajas diarias. En cualquier caso, el acné puede seguir mejorando hasta 8 semanas después de haber finalizado el ciclo de tratamiento, por lo que no debe plantearse un nuevo ciclo antes de dicho periodo. Por otro lado, para procurar que no sean necesarios varios ciclos, es importante seguir las indicaciones del dermatólogo durante y después del tratamiento con isotretinoina.

En definitiva, existe una experiencia de más de tres décadas con el uso de isotretinoina, que sigue siendo considerado el tratamiento más eficaz para el acné severo, y aunque como con cualquier medicación existe una relación de riesgo-beneficio, parece evidente que su uso bajo una indicación correcta y siguiendo los controles oportunos por parte del dermatólogo, es de gran utilidad y seguridad.

-Más información:

-Prevost N, English JC. Isotretinoin: update on controversial issues. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013;26(5):290-3. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Isotretinoin%3A+Update+on+Controversial+Issues

-Ficha técnica isotretinoina: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/65333/FT_65333.pdf