martes, 26 de diciembre de 2017

¿Cómo usar de forma correcta una crema con corticoide?

Los corticoides, corticosteroides o glucocorticoides son sustancias con un elevado poder antiinflamatorio.
Como ya comentamos en el post anterior sobre corticofobia, la introducción del uso de los corticoides tópicos (“cremas con cortisona”) en los años 50 supuso una revolución en el tratamiento de todo tipo de dermatosis inflamatorias, como la dermatitis atópica o la psoriasis entre otras.
Si bien se trata de fármacos por lo general muy seguros, no están exentos de posibles efectos adversos, especialmente si se abusa de su uso, o si se usan de forma incorrecta.
No existen pautas de tratamiento estándar. Por ello, aunque el médico debe individualizar la pauta de tratamiento a cada paciente, comentaremos una serie de pautas para procurar favorecer un uso correcto de los mismos.



-¿Cuándo tratar con corticoides tópicos?
Lo primero y más importante: los corticoides tópicos deben usarse para una indicación correcta, y siempre bajo supervision médica: deben ser prescritos por un médico.
Con respecto a los eccemas, una de las indicaciones más frecuentes, se recomienda que se trate el eccema desde su inicio, sin esperar a que éste se cronifique. Si esperamos a que el eccema evolucione, al hacerse más intenso, precisará el uso de más cantidad de crema que si la hubiésemos usado al inicio del mismo.

-¿Cuándo están contraindicados (cuándo NO tratar con) los corticoides tópicos?
No deben usarse ante infecciones activas bacterianas, fúngicas o víricas, en las que no se ha aplicado un tratamiento antimicrobiano específico. Existen, no obstante, algunos procesos con sobreinfección que pueden beneficiarse del tratamiento con corticoides tópicos por diferentes motivos (entre ellos, la disminución de la respuesta inflamatoria).
Tampoco deben usarse como tratamientos únicos a largo plazo (crónicos) de áreas muy extensas de la piel.
Deberán evitarse ante antecedentes personales de alergia a una molécula o al excipiente contenido en ese corticoide tópico concreto.

-¿Qué cantidad de producto aplicar?
Debe aplicarse una cantidad adecuada de crema: Una regla sencilla es la de la “yema del dedo”: una cantidad de crema que abarque la yema del dedo del adulto que aplicará la crema debe ser suficiente para tratar una superficie de piel equivalente a dos palmas de mano del mismo adulto.

-¿Con qué frecuencia deben aplicarse?
Normalmente una sola aplicación diaria suele ser suficiente, y se desaconseja aplicarlos  más de dos veces por día, al no obtener mayor beneficio y sí más posibilidad de efectos adversos.

-¿Por cuánto tiempo?
En el caso de los eccemas, como norma general se recomienda mantener su aplicación “hasta que la piel esté lisa”, y nunca de forma indefinida. En el prospecto suele indicarse el número máximo de días seguidos que puede aplicarse la crema, que deberá respetarse a menos que su médico le indique otra cosa de forma explícita. Aunque puede haber excepciones, de forma general se aconseja evitar el uso de corticoides tópicos por más de 4 semanas seguidas, y si se usan aquellos de alta/muy alta potencia, de forma general se recomienda no aplicarlos a diario por más de 2 semanas.

-¿Qué corticoide usar?
Debe elegirse correctamente el producto a aplicar. Hay que tener en cuenta que existen más de 20 posibles corticoides (principios activos) tópicos disponibles en el mercado, y éstos se dividen según su potencia en baja, media, alta, y muy alta potencia (ver tabla), y como su nombre indica, su potencia será muy variable. Algunos se situarán en uno u otro grupo según la concentración de producto que se utilice. De la misma manera, de forma general, a más alta potencia, más posibilidad de efectos adversos.
Además del principio activo concreto y su concentración, hay que tener en cuenta su excipiente –crema, pomada, espuma, emulsión, gel, loción, solución, champú…-, y su elección será individualizada en funcion de la edad del paciente, la zona corporal a tratar, y del tipo e intensidad de las lesiones a tratar.
De forma general, cuando más graso sea el excipiente, más puede penetrar la piel y absorberse, pudiendo originar también más efectos adversos. Además, debemos tener en cuenta que existen áreas corporales de piel más fina, y por tanto más sensible (al efecto del corticoide, y a la posibilidad de que éste asocie efectos adversos), como ocurre con la cara y la zona genital; en estas zonas deberemos evitar el uso de corticoides de alta potencia, e igualmente se recomienda limitar especialmente el tiempo de uso. Lo mismo ocurre en los niños (y más aún los lactantes), con una piel más fina y sensible que los adultos. Además, si la crema de cortisona es aplicada "en oclusión" (tapada con algún tipo de film, apósito o vendaje), o si se aplica sobre una piel dañada (por ejemplo, con heridas o eccemas) su efecto y posibles efectos adversos también podrán ser mayores.

-Precauciones al aplicar un corticoide tópico:
Es aconsejable lavarse bien las manos tras su aplicación, y es preciso aclararse los ojos con abundante agua si entraran accidentalmente en contacto con los corticoides tópicos.


En definitiva, es importante entender que la aplicación de un corticoide tópico de forma apropiada minimizará la posibilidad de presentar efectos secundarios.
Para ello, deberá aplicarse con una indicación correcta, bajo supervisión médica, aplicando la crema en forma correcta (en cantidad, frecuencia y tiempo de aplicación), eligiendo adecuadamente el corticoide a usar (principio activo concreto, concentración y excipiente) según edad del paciente y sus antecedentes personales, según la zona corporal a tratar, y del tipo e intensidad de las lesiones a tratar.

Más información:
-Coondoo A, Phiske M, Verma S, Lahiri K. Side-effects of topical steroids: A long overdue revisit. Indian Dermatol Online J. 2014 Oct;5(4):416-25.

jueves, 7 de diciembre de 2017

Corticofobia: Una moda peligrosa para la salud

A día de hoy la aplicación tópica (sobre la piel) de las cremas esteroideas (cremas que contienen corticoides, “cortisona”) sigue siendo la “piedra angular” en el tratamiento de los eccemas de la Dermatitis Atópica (especialmente) y muchas otras enfermedades cutáneas tan frecuentes como pueden ser la psoriasis o los eccemas de cualquier origen.

Sin embargo, es cada vez más frecuente encontrarnos con pacientes (y/o cuidadores de pacientes) e incluso muchos profesionales sanitarios (farmacéuticos sobre todo, pero también enfermeros y médicos menos habituados al uso de corticoides tópicos) con Corticofobia, entendiendo como tal al desarrollo de sentimientos y creencias negativas (miedo, rechazo...) respecto al uso de corticoides aplicados sobre la piel.

En una revisión sistemática reciente sobre Corticofobia realizada en la Universidad de Yale (Estados Unidos) en que revisaron casi 500 estudios publicados, concluyen que ésta ocurre en el 21-83% de los pacientes con Dermatitis Atópica, siendo un fenómeno global, y se relaciona claramente en éstos con mayores tasas de no adherencia (no cumplimiento correcto) respecto al tratamiento.



Probablemente gran parte de la culpa sea de los especialistas que sí estamos habituados a su uso, que quizás por falta de tiempo no explicamos de forma detallada los pros y contras de este tipo de tratamientos, si bien se relaciona también con la falta de información (o por recibir una información incorrecta) desde los profesionales sanitarios en general, pero también desde amigos, familiares, información escrita y, por supuesto, desde internet

En este post intentaremos arrojar algo de luz al respecto.

Los corticoides tópicos se llevan usando desde los años 50, y tienen un excelente perfil de seguridad cuando son usados de forma responsable y correcta.

Efectos adversos relacionados al uso de los corticoides tópicos:
Los corticoides tópicos (como cualquier otro fármaco) no están exentos de posibles efectos adversos, aunque el problema es que la población identifica este perfil de posibles adversos con los relacionados al uso de corticoides sistémicos (vía oral, intramuscular, intravenosa…), lo cual es completamente diferente.
Algunos de los efectos adversos que pueden relacionarse con un uso (por lo general, con un "abuso") de los corticoides tópicos podrían ser la aparición de atrofia de la piel (la piel se vuelve frágil, fina…), estrías, telangiectasias (vasos sanguíneos dilatados bajo la superficie de la piel), dermatitis perioral (irritación alrededor de la boca), lesiones de acné, hipopigmentación (pérdida de color de la piel), o hipertricosis (aparición de vello en zonas de piel en que no debería haberlo).
De la misma manera, aunque es muy poco frecuente, existen personas con dermatitis alérgica de contacto a los esteroides (en estos casos, suele ser suficiente con cambiar de grupo químico de esteroide para evitar el problema), y aunque no está clara su existencia, algunos hablan de taquifilaxia (pérdida de eficacia del corticoide tras un tiempo de uso).
Y si éstos eran infrecuentes, es absolutamente excepcional poder encontrar efectos adversos sistémicos, como serían el retraso del crecimiento, el síndrome de Cushing o la supresión del eje hipofisario-adrenal, efectos que sí podemos ver con el uso (sobre todo tras largos periodos de tiempo y dosis elevadas) con los corticoides sistémicos.


Por otro lado, la Corticofobia también tiene consecuencias:

Así, muchos fallos en el tratamiento de la dermatitis atópica se relacionan con una falta de adherencia al tratamiento por esta corticofobia.

La Corticofobia puede llevar a que muchos padres no traten los eccemas de sus hijos (que no tienen culpa de nada) de forma correcta, aplicando las cremas esteroideas de forma errática. 
Por un lado, retrasando el inicio de la aplicación: si esperamos a que el eccema sea muy intenso para tratarlo, esto conllevará el consecuente malestar que éste irá provocando, y originará que requiera finalmente más cantidad de corticoide que la que hubiese sido necesaria si se hubiese tratado al inicio del cuadro). 
Por otro lado, aplicando el tratamiento por un periodo de tiempo insuficiente (que puede hacer que las lesiones vuelvan a aparecer con más facilidad). 
De la misma forma, el rascado y la irritación cutánea favorecerán que se produzcan sobreinfecciones

Pero además, es importante comprender que el no tratar de forma correcta un eccema de un niño (por ejemplo) puede tener consecuencias más allá de la piel.
A nivel psicológico, el picor ocasionado por el eccema puede originar que el niño esté irritable y que no duerma (y por tanto no descanse) bien. Se ha comprobado de igual forma que estos niños tendrán riesgo de desarrollo de ansiedad, estrés, depresión… presentando con cierta frecuencia sentimientos de culpabilidad, y limitando además su vida diaria (actividades sociales, práctica de deportes…). Además, en los padres/cuidadores se reproducirán estas consecuencias: si el niño no duerme bien, frecuentemente tampoco lo hará el cuidador, y no es raro tampoco encontrar en éstos estos sentimientos de culpa.
Del mismo modo, esto tendrá también consecuencias a nivel económico, en relación a la compra de productos varios, visitas a médicos, absentismo escolar/laboral…
Además, en los últimos años se ha postulado que el correcto manejo del eccema en la dermatitis atópica podría ser útil en la prevención de la llamada “Marcha atópica”. Ésta consiste en la progresión de las manifestaciones alérgicas de la dermatitis atópica favoreciendo el desarrollo de alergias alimentarias, de rinitis alérgica (presente en hasta 25% de las personas con dermatitis atópica) y el asma (presente en el 30% de éstos), y parece ser resultado de la compleja interacción entre los defectos de la función barrera de la piel y la respuesta del sistema inmunológico vinculada al desarrollo de enfermedades atópicas, a su vez muy relacionadas con factores ambientales. Se supone que esta alteración de la barrera cutánea sería vía de entrada al organismo (a través de la piel) para sustancias alergénicas (que inducen el desarrollo de alergias), que podrían ser transportadas hasta la piel por ácaros ambientales. Esto podría explicar porqué algunos niños atópicos presentan una reacción alérgica tras ingerir un alimento por primera vez, cuando sería esperable que esto no pudiese ocurrir hasta que hubiese habido un contacto previo con ese alimento que sirviese para hacer sensible al individuo.
Es difícil poder confirmar esta teoría (por los conflictos éticos que supondría realizar un estudio en que unos niños con dermatitis se tratasen y otros no), pero la hipótesis sería, en definitiva, que si compensamos con tratamiento las alteraciones de la barrera cutánea (con hidratantes-emolientes, y cuando sea necesario, con corticoides),  se podría prevenir el desarrollo de alergias y asma, y de la misma manera, supone que si no tratamos el eccema cuando sea oportuno, sería más probable la progresión de la marcha atópica, favoreciendo el desarrollo de alergias y asma.

En definitiva, es importante entender que ante la aplicación de una crema esteroidea de forma apropiada, y bajo supervisión médica, la posibilidad de presentar efectos adversos relacionados a su uso será mínima, y de escasa importancia, y su perfil beneficio/riesgo será claramente positivo.

Más información:
-Alvin WL, Yin ES, Antaya RJ. Topical Corticosteroid Phobia in Atopic Dermatitis: A Systematic Review.  JAMA Dermatol. 2017;153:1036-1042.