domingo, 29 de julio de 2018

Novedades en el tratamiento del melasma: Ácido Tranexámico


El melasma (también llamado “cloasma” o “paño del embarazo”) es un frecuente trastorno de la pigmentación de la piel en que se produce de manera localizada (por lo general en zona centrofacial) debido a una excesiva producción de melanina, originando manchas oscuras de bordes algo irregulares y habitualmente simétricas. Es especialmente frecuente en mujeres en edad reproductiva, y aunque su causa exacta es desconocida, sí conocemos algunos de sus factores desencadenantes o agravantes, como la exposición solar, el embarazo o el uso de anticonceptivos o corticoides, algunos fármacos fotosensibilizantes, cosméticos, trastornos inflamatorios de la piel y estrés. Causas mucho más raras son tumores ováricos, infecciones o alteraciones del hígado.
Esta pigmentación se traduce en un importante impacto en la apariencia física, originando estrés emocional y psicosocial y afectando la calidad de vida de quien lo padece.

Fuente: Flickr.com


Cualquier dermatólogo sabe que no existe un tratamiento perfecto para el melasma, por lo que debemos ser sinceros con nuestros pacientes, debiendo explicar que si bien por lo general las manchas pueden mejorarse, es difícil eliminarlas por completo, y tienen gran tendencia a que reaparecer. La base del tratamiento del melasma es la fotoprotección estricta (para evitar los reempeoramientos) evitando en lo posible la exposición solar y usando protectores solares de amplio espectro, y la aplicación de sustancias que interfieren en la síntesis de melanina (como hidroquinona, ácido kójico, vitamina C…), en forma de cremas o peelings químicos, y el uso de camuflaje (maquillajes). El uso de láser y otras fuentes de luz pueden ser útiles en algunos casos, pero en otros pueden desencadenar un empeoramiento. Más información sobre el tratamiento del melasma aquí.

A pesar de ello, si en los últimos años se ha producido un avance a reseñar, éste debe ser el descubrimiento de la utilidad de una sustancia, el ácido tranexámico, en su tratamiento.

El Ácido Tranexámico (AT) es un inhibidor de la plasmina, que actúa en la “cascada de la coagulación sanguínea” impidiendo el paso de plasminógeno a plasmina, y que se usa para prevenir una excesiva fibrinolisis (la cual llevaría a una coagulación deficiente), por lo que se usa para tratar y prevenir las pérdidas de sangre (hemorragias) asociadas a una fibrinólisis excesiva, por ejemplo tras intervenciones quirúrgicas o tras sangrados menstruales abundantes.
Pero el plasminógeno también está presente en la epidermis de la piel humana, y es conocido que los queratinocitos humanos cultivados lo producen, por lo que parece razonable que el AT pueda afectar las funciones e interacciones de los queratinocitos. Por otro lado, la radiación ultravioleta induce la síntesis de plasminogeno, y la plasmina induce la elevación de hormona alfa-melanoestimulante y la liberación de ácido araquirónico: ambas sustancias pueden activar la síntesis de melanina, por lo que la acción anti-plasmina de AT parece ser el origen del efecto aclarante de este agente. Además, el AT tiene una estructura molecular muy parecida a la tirosina (que es importante en la formación de la melanina), por lo que puede inhibir la actividad de la enzima tirosinasa, lo cual también podría explicar su efecto en el  melasma.

Desde que se señaló su aparente utilidad en el tratamiento del melasma, el AT ha sido usado en diversos estudios (siempre “fuera de ficha técnica, con indicación formal no aprobada en melasma”) en forma oral (comprimidos), tópica y mediante inyecciones intradérmicas, con o sin combinarse con otros tratamientos como el láser u otros activos despigmentantes.
La modalidad más utilizada fue la oral, en comprimidos, habiéndose publicado múltiples estudios al respecto desde 2011 englobando más de 1.000 pacientes tratados con dosis de AT de entre 250 y 1500 mg/día, prescritos por 1-6 meses, aunque la pauta más usada fue de 500 mg/día por 3 meses. Es posible ver ya alguna mejoría tras un mes de tratamiento. Esto corresponde a dosis diarias mucho menores a las recomendadas por ficha técnica para tratamiento o prevención de hemorragias (que son de unos 3 gramos/día) pero durante periodos de tiempo mucho más prolongados.
De forma general, estos estudios mostraron una mejoría mayor y más rápida del melasma, así como una posible recaída menor/más tardía entre los grupos de pacientes que usaron AT.
Respecto al uso tópico, ya un estudio en 1998 se apreció que su aplicación (en forma de soluciones al 2-3%) sobre animales era útil en prevenir la hiperpigmentación tras exposiciones a luz ultravioleta, publicándose diferentes estudios en humanos respecto a su utilidad en el melasma desde 2009. Se usaron preparados (crema, emulsión, solución…) con concentraciones de AT de 2-5%, igualmente con buenas tasas de respuesta general. En forma de microinyecciones dérmicas semanales no parece que su efectividad fuese superior según los estudios disponibles.

Contraindicaciones a la toma de ácido tranexámico:
Debido a su acción procoagulante, el AT no debe tomarse si existen antecedentes de trombosis arterial o venosa, antecedentes de convulsiones, condiciones fibrinolíticas que siguen a una coagulopatía de consumo, deterioro renal severo (no debe usarse tampoco si hay sangrado urinario de origen renal) o si hay hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.
Igualmente antes del uso del AT deben revisarse los factores de riesgo de trombosis, como es el uso de anticonceptivos orales, fármacos con estrógenos u otros componentes protrombóticos.
Aunque no se han demostrado efectos nocivos sobre el feto en animales, el AT atraviesa la placenta, por lo que se recomienda precaución en embarazadas. Además, el AT pasa a la leche materna en una concentración aproximada de 1/100 de la concentración en sangre materna. Es improbable que se produzca un efecto antifibrinolítico en el lactante pero se recomienda precaución.

Posibles efectos secundarios por la toma de ácido tranexámico:
Aunque el AT es un fármaco por lo general muy bien tolerado, sus posibles efectos adversos asociados y descritos en casos aislados en que se usó en melasma incluyen molestias digestivas e irregularidades menstruales. Aunque su asociación a efectos adversos graves es excepcional (más aún a las dosis tan bajas que suele usarse en el melasma), por su efecto favorecedor de la coagulación (“protrombótico”), de forma teórica puede favorecer el desarrollo de eventos trombóticos como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar o infarto de miocardio, y es por ello por lo que no se recomienda su uso en personas con factores de riesgo para su desarrollo, tal y como comentamos en el apartado anterior.
Respecto a su uso tópico (cremas, microinyecciones…) no se han descrito efectos adversos graves, y sólo se ha relacionado con leve irritación transitoria de la piel tratada.

En definitiva, la revisión de los múltiples estudios publicados nos permite apoyar el uso de AT como modalidad terapéutica por lo general efectiva y segura para pacientes con melasma (siempre que no existan contraindicaciones al respecto), si bien esperamos nuevos grandes estudios que nos permitan identificar más claramente cuál sería la pauta más idónea de tratamiento (dosis diaria, tiempo de tratamientos, tratamientos adyuvantes…).

MÁS INFORMACIÓN:
- Bala HR, Lee S, Wong C, Pandya AG, Rodrigues M. Dermatol Surg. 2018;44:814-825. Oral Tranexamic Acid for the Treatment of Melasma: A Review.
- Taraz M, Niknam S, Ehsani AH. Tranexamic acid in treatment of melasma: A comprehensive review of clinical studies. Dermatol Ther. 2017;30(3). doi: 10.1111/dth.12465. Epub 2017 Jan 30.
- Kim HJ, Moon SH, Cho SH, Lee JD, Kim HS. Efficacy and Safety of Tranexamic Acid in Melasma: A Meta-analysis and Systematic Review. Acta Derm Venereol. 2017;97:776-781.
- Perper M, Eber AE, Fayne R, Verne SH, Magno RJ, Cervantes J, ALharbi M, Alomair I, Alfuraih A, Nouri K. Tranexamic Acid in the Treatment of Melasma: A Review of the Literature. Am J Clin Dermatol. 2017;18:373-381.

-Más información sobre Melasma en este blog:
http://javierdelboz.blogspot.com/2012/03/actualizacion-en-el-melasma.html