miércoles, 30 de octubre de 2019

Novedades en Tricología: Resumen de la XXI Reunión Nacional del Grupo Español de Tricología (Octubre 2019)

Los días 18 y 19 de Octubre de 2019 tuvo lugar en Madrid la XXI Reunión Nacional del Grupo Español de Tricología de la Academia Española de Dermatología (AEDV). Se trata de uno de los grupos más activos a nivel mundial, con múltiples trabajos de gran nivel publicados en los últimos años. A esta reunión asistieron más de 200 dermatólogos, sobre todo españoles, pero también algunos extranjeros, interesados en estudio y el cuidado del cabello (y las uñas), y tuvimos la oportunidad de colaborar como ponente en la discusión de casos clínicos.


La reunión vino cargada de interesantes novedades:

Entre los pósters presentados destacaremos un trabajo de la Dra. Aniza Giacaman y colaboradores, del Hospital Son Espases de Mallorca, en el que se recoge el tratamiento con metotrexate de formas extensas de alopecia areata en 5 niños, obteniendo buena respuesta en la mayoría de ellos.

Otro póster (Dra. Gil Redondon y colaboradores, del Hospital Ramón y Cajal de Madrid) versó sobre el posible papel de la aplicación de fotoprotectores en la cara como factor desencadenante o favorecedor del desarrollo de alopecia frontal fibrosante.

El Dr. Pedraz y colaboradores (Insparya Hair Medical Clinic) trajeron en otro póster su experiencia de microtrasplante capilar en pacientes con psoriasis, en que no se produjo empeoramiento/brote de dicha psoriasis en relación al trasplante, aunque se recalca que ésta podría producirse en algunos pacientes.

Otro poster del Hospital Ramón y Cajal (Dra. Pindado y colaboradores) revisó la evolución de 148 casos de Alopecia Frontal Fibrosante (AFF) para procurar predecir la respuesta a dutasteride oral, y el único factor predictor de mejor respuesta fue la dosificación (se apreció mejor respuesta si el fármaco se toma a diario que si se toma 2-4 días/semana).

Por último, entre los pósters destacar el de la Dra. Porriño y colaboradores (Hospitales de la Zarzuela de Madrid y hospitales San Cecilio y Virgen de las Nieves en Granada en que se estudió la utilidad de la ecografía-doppler en el manejo de la AFF, concluyendo que encontrar vasos de mayor diámetro en la “piel sana” de la AFF podría ayudar a predecir una posible progresión de la enfermedad.

Respecto a las comunicaciones orales, cinco correspondieron a interesantes trabajos del Hospital Ramón y Cajal de Madrid:

El Dr. Fernández Nieto habló sobre el uso de “bicalutamida oral en el tratamiento de la alopecia androgénica femenina (FAGA)”. La bicalutamida es un antiandrógeno no esteroideo de 1ª generación que bloquea selectivamente receptores de andrógenos y cuya indicación aprobada actualmente es el tratamiento del cáncer de próstata. Se trata de un antiandrógeno de potencia mucho mayor que la ciproterona y aparentemente mejor perfil de seguridad, por lo que resulta prometedor.

El Dr. Sergio Vañó presentó una comunicación sobre “efectividad y seguridad de dutasterida oral en alopecia androgénica masculina (MAGA) en la práctica clínica real: estudio monocéntrico descriptivo de 307 pacientes”. Se trata de un fármaco que ha demostrado mayor efectividad que finasterida en el tratamiento de la MAGA según ensayos clínicos, aunque a pesar de ello aún no tiene indicación aprobada para este uso. De entre 42 de los pacientes revisados en que se usó en monoterapia (si ningún otro tratamiento) apreciaron mejora en el 90% de pacientes, y estabilidad en el 10%, y los efectos adversos fueron poco frecuentes y habitualmente (solo 8 pacientes dejaron el tratamiento (por descenso de líbido en 4 casos, ginecomastia en 2 e irritabilidad en un solo paciente). En resumen, el uso de dutasteride oral parece seguro y efectivo en el tratamiento de MAGA.

El Dr. Jiménez Cahué presentó "Minoxidil oral en el tratamiento de la alopecia. Revisión sistemática y metaanálisis": aquí encontraron hipertricosis en el  24% de pacientes (dosis-dependiente, y con más riesgo con 1mg (día que con 0.5mg/día); otros efectos adversos apreciables fueron muy raros (menos d 2%), como edema en piernas, hipotensión postural, taquicardia, mínima disminución de Ta, mínimo aumento de Fc… y aunque por el tipo de estudios fue difícil comparar resultados, éstos parecen realmente muy prometedores.

El Dr. Ortega-Quijano, presentó "Anticipación genética  en AFF: un sesgo de tiempo de seguimiento inadecuado" basada en procurar comprobar la premisa de que aparentemente las hijas de pacientes con AFF desarrollan AFF de forma más precoz”. Tras ajustar factores de confusión, no parece que exista una anticipación genética en sí, sino un sesgo de seguimiento indadecuado (es decir, en conclusión no parece que realmente la AFF se desarrolle de forma más precoz en hijas de pacientes con AFF).

El Dr. Muñoz Moreno-Arrones comunicó su “Análisis del microbioma folicular bacteriano y fúngico de la foliculitis decalvante”, en que se apreció que pacientes  con alta carga de la bacteria S. aureus suelen presentar lesiones más inflamatorias, con más eritema y pústulas. Por tanto, conocer dicho microbioma podría ser posible ayuda (junto con clínica, dermoscopia e histología) a la hora de elegir el tipo de tratamiento (ATB/antiinflamatorios…) más apropiado.

Entre las comunicaciones orales, también destacó la del Dr. Gómez Arias y colaboradores (Hospital Reina Sofía de Córdoba y Hospital Monte Sinaí de Nueva York), “Lesión inmunomediada del folículo piloso versus reservorio de células madre: ¿es potencialmente reversible la AFF?” en que se apreció la no desaparición de las células madres del folículo en la AFF, lo cual implicaría una posible reversibilidad (al menos en fases iniciales) de esta patología.

La Dra. Combalia y colaboradores (Hospital Clinic de Barcelona) nos mostraron la posible utilidad del “tratamiento combinado con láser CO2 fraccionado y terapia fotodinámica en el tratamiento de la foliculitis decalvante”.


Durante la reunión, contamos además con las interesantes conferencias de los expertos, a cargo del Profesor Francisco Camacho, sobre “Historia de la Tricología Española”, y de un dermatopatólogo, el Dr. Ángel Fernández Flores, sobre “Envejecimiento del cabello”. En esta última, se destacó la importancia de una fase de “adormecimiento” en el ciclo de crecimiento del pelo, la fase de “Kenogen”, que ocurriría antes de volver a comenzar cada nuevo ciclo. Esta fase, de forma fisiológica duraría unos 2 meses y afectaría al 25% de cabellos, mientras que en la alopecia senil duraría unos 2 años y afectaría al 80% de cabellos.

Además, se desarrolló una interesante mesa sobre “Correlación clínica-tricoscópica-histológica de casos clínicos” a cargo de dermatólogos, los doctores Bernárdez, Saceda, Hermosa, y patólogos, los doctores Sánchez-Briz y Fernández Flores. Aquí se repasaron, entre otros aspectos, que la AFF en varones podría tener mejor pronóstico, su frecuente afectación del vello corporal, y las formas con hallazgos histológicos liquenoides.

En el bloque final de la reunión, se desarrollaron excelentes ponencias de revisión de los últimos trabajos publicados en Tricología y Onicología.

La Dra. Cristina Serrano (Hospital Inmaculada Concepción de Granada) revisó las Alopecias No Cicatriciales.
Respecto a la Alopecia Areata (AA), señaló que las recurrencias son más frecuentes en los primeros 4 años tras la mejoría, y que cuando se inicia en la infancia, el pronóstico es peor. Respecto a sus posibles asociaciones, sobre todo parece relacionarse con alteraciones tiroideas, pero también con déficit de vitamina D (existiendo correlación negativa entre gravedad de la AA y los niveles de vitamina D), y que también parece relacionarse con AGA y AFF. Además, presentar historial de atopia sería un factor de mal pronóstico de la AA.
Igualmente, se ha publicado un reciente estudio sobre marcadores pronósticos de AA por tricoscopia: sería predictor de buen pronóstico encontrar “pelos en cola de cerdo” y de mala respuesta “puntos negros”, “pelos rotos”, “pelos en signo de admiración” y “pelos afilados-cónicos”.
Respecto a su tratamiento, sobre el uso de pulsos de corticoides (dexametasona o metilprednisolona) estos deberían suspenderse si no hay respuesta tras 3 meses. El metotrexate puede ser útil, sobre todo combinado a otros tratamientos, y presenta buen perfil de seguridad, al igual que ocurre con la azatioprina. La inmunoterapia parece especialmente útil en el mantenimiento de las respuestas. Sin duda, los fármacos más prometedores al respecto son los inhibidores de JAK-kinasa, como tofacitinib, ruloxitinib o baricitinib, aunque otros fármacos “biológicos” como dupilumab podrían suponer también una alternativa.
Respecto a la Alopecia Androgenética (AGA), en mujeres realizar analíticas con perfil hormonal, tiroideo y metabólico solo parece indicado si hay otros signos que lo indiquen.
La clascoterona parece un fármaco prometedor en su tratamiento. Se trata de un antiandrógeno que podría ayudar también en el control de la seborrea, actualmente en estudios fase II en humanos.
Respecto a la comparativa finasteride-dutasteride ya antes comentada, ambos parecen mostrar tasas similares de efectos adversos asociados. Respecto a la tradicional relación con disfunción sexual, otro nuevo estudio no mostró diferencias entre grupos de varones que tomaban y no tomaban finasteride.
En este año, el mayor hito ha sido la generalización en el uso de minoxidil oral a dosis bajas en el tratamiento de las alopecias, con sus 5 “C”: Cómodo, Cosmético, Cumplimiento mejor (más sencillo), Co-tratamientos posibles, Coste (es económica actualmente su formulación). Ya existe incluso alguna publicación comparándolo a su uso tradicional (tópico), con resultados muy similares.

El Dr. Sergio Vañó repasó las Alopecias Cicatriciales.
Sobre la Alopecia Frontal Fibrosante (AFF), ésta parece ser ya la alopecia cicatricial más frecuente, y la cuarta forma más frecuente de alopecia, tras AGA, AA y el efluvio telogénico. (n nuevo estudio parece confirmar un mecanismo etiopatogénico mixto hormonal y autoinmune junto a una alteración en el procesamiento de xenobióticos; parece confirmarse una implicación del uso de cremas de protección solar (según 4 estudios distintos, y que podría explicar su creciente incidencia) y cremas antiedad. La hipótesis es que las cremas de fotoprotección podrían inducir un disbalance hormonal en el folículo del pelo. Además, según estudios de biopsias, frecuentemente se aprecia afectación de los pelos en zonas aparentemente sanas.
Respecto a las lesiones faciales y extrafaciales que suelen acompañar a la AFF, en la cara destacan las pápulas, eritema difuso o perifolicular, los puntos rojos glabelares, la formación de manchas de forma progresiva, liquen plano pigmentoso y la depresión de las venas frontales. En el escote destacarían la aparición de puntos rojos y un eritema reticulado. Igualmente, parece haber una coexistencia frecuente de rosácea. Sobre sus novedades terapéuticas, el Dr. Vañó destacó la utilidad de dosis bajas de isotretinoina oral (incluso a 5mg/día) en el tratamiento de las pápulas faciales. Sobre el trasplante capilar en estos pacientes, los resultados parecen pobres a largo plazo.
Respecto al tratamiento del Liquen Plano Pilar, se comentó la posible utilidad de naltrexona oral a dosis bajas (3mg/día), láseres de baja potencia, plasma rico en plaquetas y de nuevos los inhibidores de JAK-kinasa.
Sobre la Foliculitis Decalvante, parece haber peor pronóstico en casos de inicio antes de los 25 años edad, así como si se apecian pústulas, “estructuras amarillas”, eritema perifolicular intenso y hemorragias perifoliculares. El tratamiento más efectivo parecen ser los ciclos de tratamiento con rifampicina y clindamicina oral. La alteración en la microbiota de la zona podría explicar los rebrotes. Se comentaron igualmente los hallazgos histológicos de infiltrados liquenoides, linfocíticos, que pueden apreciarse en estos casos.

El Dr. Emilio Villodres (Barcelona) destacó novedades en Trasplante Capilar, y especialmente el WAW System, un sistema de extracción de injertos de la zona donante más fisiológico, con menor transección (menor daño para el folículo), así como la existencia de nuevo implantadores para estos folículos en la zona receptora.

La Dra. Lourdes Navarro (Madrid) nos trajo las Novedades en Onicología (“novedades en el estudio de las uñas”): destacó un estudio sobre el uso de corticoides tópicos en oclusión para el tratamiento de la retroniquia, sobre todo en formas no graves, aunque si no hay mejoría tras 10 semanas, se recomienda la cirugía. Se recordó la gran cantidad de dermatitis alérgica de contacto en relación a las uñas acrílicas, originando dermatosis profesionales en muchos casos, y se insistió en evitar el uso de acrilatos en niños para evitar el desarrollo futuro de este tipo de alergias.
Se revisó igualmente el interesante trabajo del Dr. Vílchez y colaboradores sobre el uso de infiltraciones de triamcinolona en el tratamiento de las uñas encarnadas, con buen resultado en 5 casos tratados. También se comentó el uso de inyecciones de vitamina D en el tratamiento de verrugas periungueales, hipotetizando su acción al estimular la inmunidad celular.
Respecto a la utilidad de las técnicas de imagen en Onicología, se repasó la utilidad de la dermatoscopia ("onicoscopia") en el diagnóstico de las diferentes alteraciones de las uñas, ahondando en el diagnóstico diferencial de las onicomicosis respecto a otros múltiples trastornos cuyo aspecto clínico puede sr muy similar, y el Dr. Alfageme (Hospital Puerta de Hierro de Madrid) además nos ofreció ejemplos de la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de diferentes trastornos de las uñas.