martes, 19 de julio de 2016

Dermatitis Atópica, Estafilococo Dorado y Baños con Lejía Diluida

En los últimos años hemos asistido a una gran proliferación de trabajos científicos que avalan la utilidad de realizar baños de lejía diluida para procurar un mejor control de algunas personas con dermatitis atópica (DA).

La lejía es una sal de cloro (hipoclorito sódico), por lo que resulta chocante esta posible utilidad si tenemos en cuenta que los baños en piscinas (que también son aguas cloradas) suelen empeorar la DA, como vimos en el post previo (enlace).

Para entender mejor esta posible utilidad, debemos comenzar por hablar de la relación entre una bacteria, el estafilococo dorado (Staphyloccocus aureus, S. aureus) y la DA.

Los hechos conocidos respecto a esta relación Estafilococo-Atopia son:
–Se calcula que el 80-100 % de individuos con DA presentan colonización en piel sana por S. aureus (esto es algo muy infrecuente en personas sin DA).
El rascado y la inmunodeficiencia local (tan habituales en la DA) promueven dicha colonización.
–Existe aumento de la carga bacteriana por S. aureus en los brotes de dermatitis.
–A más carga bacteriana, más severidad del brote.

                                             Staphylococcus aureus

Por otro lado, cada vez se da una mayor importancia a la diversidad bacteriana y la DA. Así, teniendo en cuenta esta proliferación de S.aureus, se comprobó en diferentes estudios que:
-Existe menor diversidad bacteriana en los sitios de predilección de la DA incluso en fases sin brote (lo cual podría ayudar a explicar las localizaciones tan características en las que suelen aparecer los eccemas en la DA a lo largo de la vida).
-La menor diversidad bacteriana (que irá paralelo al mayor predominio de S. aureus desplazando a otras especies bacterianas) se correlacionará a una mayor gravedad de la DA.
-El tratamiento del eccema aumenta la diversidad bacteriana.

Pero… ¿Cómo actúa el S. aureus sobre la piel atópica?
Existen varias vías por las que el estafilococo dorado produce inflamación y sensibilización, fundamentalmente en relación a las toxinas que producirán la mitad de las cepas de S.aureus:
-Producen ceramidasas, que son sustancias que  aumentan la permeabilidad cutánea y la capacidad superantigénica de las toxinas estafilocócicas que activará a las células T (linfocitos T, L-T) de manera “alérgeno-independiente”.
-Estimulan la producción de antigeno leucocitario cutáneo (CLA), y esto estimulará a su vez la migración hacia la piel de los L-T.
-Las toxinas estafílocócicas inducirán la producción de citocinas producidas por queratinocitos (TSLP, IL-31)
-Promueve receptores agonistas a corticoides, lo cual  favorece la resistencia a éstos.
-Puede producir Ig E específica frente a estafilococo que iniciará respuesta Ig E mediada por unión al receptor.
Además, toda la reacción inflamatoria originada dañará más la piel favoreciendo aún más colonización por S. aureus, su penetración a la piel y el daño que produce.

A partir de los conocimientos anteriores, se planteó en un innovador estudio publicado en la prestigiosa revista Pediatrics de 2009 en que se trataban casos de DA clínicamente sobreinfectadas con baños de lejía diluida 2 veces/semana y con un antibiótico intranasal, y en estos casos mejoraban mucho más que en casos similares tratados con placebo.
Desde entonces, han sido diferentes los estudios que han ido promulgando la utilidad de los baños con lejía diluida en el control de la DA, fundamentalmente si existe una sobreinfección acompañante, si bien podría ser útil también en otros casos como en los casos de DA que se presentan en forma de prurigo o en casos que tienden a sobreinfectarse con cierta frecuencia.



Son a su vez hechos conocidos con respecto a la lejía que:
-La lejía tiene amplio poder antibacteriano (incluso sobre SAMR), sin resistencias.
-Ha sido usada como desinfectante / antiséptico desde siglo XVIII

Pero con todo lo anterior, si explicamos a los padres que estos baños son como baños en piscinas… ¿cómo puede ser que los baños en piscinas sean en cambio perjudiciales?
Probablemente esté en relación al “Biofilm” formado por el S. aureus. El biofilm sería como un ecosistema que usan algunas bacterias que se agrupan para hacerse más resistentes.

¿Qué sabemos del BIOFILM formado por S. AUREUS?:
-Que está presente en el 100% de cepas de estafilococo en piel de DA.
-Que favorecerá las resistencias a algunos antibióticos.
-Que favorece la oclusión de glándulas sudoríparas, con inflamación asociada.

¿Y qué ocurre con el cloro y el biofilm?
Pues bien, según un estudio presentado en la Reunión de la Academia Europea de Dermatología 2015 en Dinamarca, el cloro a concentraciones bajas (como ocurre en piscinas) estimula formación de biofilm en algunas cepas, mientras que el cloro a concentraciones mayores (como en los baños de lejía diluida) facilita la destrucción del biofilm.             

Otros beneficios de la lejía mas allá del S. aureus según diferentes estudios serían que:
-Reduce la señalización en la via NF-KB en cultivo de queratinocitos de ratones
-En ratones irradiados: reduce la radiodermitis aguda
-En ratones “viejos”: aumenta el grosor de la epidermis


La Dra. Colli, pediatra, nos indica en su blog mediante una sencilla infografía cómo realizar los baños con lejía diluida.


EN CUALQUIER CASO, ESTE TIPO DE TRATAMIENTOS DEBEN REALIZARSE ÚNICA Y EXCLUSIVAMENTE BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA, Y SIGUIENDO LAS INDICACIONES PERTINENTES. SU USO DE FORMA IRRESPONSABLE PUEDE TENER CONSECUENCIAS NEGATIVAS SOBRE LA SALUD DE LA PERSONA.


Más información:
*Shi VY, Foolad N, Ornelas JN, Hassoun L, et al. Comparing the Effect of Bleach and Water Baths on Skin Barrier Function in Atopic Dermatitis: A Split-Body Randomized Controlled Trial. Br J Dermatol. 2016[Epub ahead of print].
*Kong HH, Oh J, Deming C, Conlan S, et al. Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res. 2012;22:850-9.
*Huang JT, Abrams M, Tlougan B, et al. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics. 2009;123:e808-14.
*Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, et al. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol. 2010;163:12-26.  
*Bieber T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2008;358:1483-94.
*Leung TH, Zhang LF, Wang J, et al. Topical hypochlorite ameliorates NF-κB-mediated skin diseases in mice. J Clin Invest. 2013;123:5361-70.

martes, 5 de julio de 2016

Dermatitis Atópica y cloro: ¿una combinación peligrosa?

Bien es sabido que la piel atópica es una piel más sensible, y que tiende a reaccionar de forma exagerada ante diferentes situaciones.

Entre éstas, sabemos desde hace muchos años que la exposición al agua de las piscinas en pacientes con Dermatitis Atópica (DA) tiene un papel importante en el desarrollo y/o los brotes de la misma.

Esto se ha relacionado fundamentalmente con el uso de sales de cloro en el agua de las piscinas para mantenerlas higienizadas.

Hace años un estudio japonés demostró que la capacidad de la capa más superficial de la piel –la capa córnea- para retener el agua (evitando deshidratarse) tras exponerse a aguas cloradas era menor en personas con DA que en personas sin dermatitis. De hecho, la disminución de esta capacidad de mantener la hidratación en atópicos se hacía ya ostensible en aguas con concentraciones muy bajas de cloro (desde 0.5mg/L), mientras que en personas sin dermatitis dicha pérdida de capacidad para mantener la hidratación era sólo apreciable a partir de concentraciones de cloro mucho mayores en el agua (2mg/L).
Así, este estudio demostró que la piel de las personas con DA son más sensibles a la exposición al agua con cloro, y que estas sales cloradas podrían jugar un papel en el desarrollo o los brotes de la DA.



El mecanismo por el que las sales de cloro parecen afectar a la piel parece estar relacionado a la inducción de reacciones de oxidación, que favorecen una agresión de la “barrera cutánea” originando irritación, picor, sequedad cutánea y favoreciendo el desarrollo de eccemas.

Por todo ello, cobra importancia que las personas con DA (y sus cuidadores) conozcan dicha relación, y que en lo posible se evite la situación, y si un atópico se va a bañar en la piscina, se deben extremar los cuidados, procurando el uso de cremas barreras o “multiprotectoras” antes del baño en piscina, evitando baños prolongados, y realizando un buen aclarado con agua de la ducha tras salir de la piscina.

Pero, a pesar de todo lo comentado, en los últimos años se ha promulgado el posible beneficio para los pacientes con DA de los baños en agua con otro compuesto clorado, el hipoclorito sódico, también conocido como “lejía” … ¿Cómo es posible? Esto lo comentaremos en el siguiente post (enlace).

Más información:
Seki T, Morimatsu S, Nagahori H, et al. Free residual chlorine in bathing water reduces the water-holding capacity of the stratum corneum in atopic skin. J Dermatol. 2003;30:196-202.