Consejos para el cuidado de la piel atópica basados en la evidencia científica (II parte)

Siguiendo con las conclusiones del interesante artículo recientemente publicado en la revista Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology -como resultado de una minuciosa revisión de la evidencia científica que avala el manejo de la Dermatitis Atópica (DA)-, otras interesantes conclusiones fueron:

1. Terapia Antimicrobiana:

-En niños con DA existe una alta tasa de colonizaciones por Staphylococcus aureus, bacteria que podría estar implicada en el desencadenamiento de brotes de eccemas y en su resistencia a diferentes tratamientos.

-Un tratamiento a corto plazo con antibióticos sistémicos (orales generalmente) puede ser beneficioso si la piel está claramente sobreinfectada por bacterias, pero no si no hay signos de infección.

-Hay evidencia de que el uso de antisépticos es beneficioso en el tratamiento de la DA (de hecho algunos estudios sugieren el beneficio de diluir mínimas cantidades de lejía en una bañera llena de agua 1-2 veces por semana para el baño de estos pacientes).

-La aplicación a largo plazo de cremas antibióticas no se recomienda en estos pacientes por el riesgo de la producción de resistencias a los mismos por parte de los gérmenes, y de sensibilizaciones (alergias) a algunos de estos antibióticos.

  2. Fototerapia:

-Ya que la mayoría de pacientes con DA mejoran en verano (especialmente en la costa), se ha aplicado en éstos tratamiento con lámparas de ultravioleta (especialmente lámparas de rayos UVB “de banda estrecha”), aunque hay que tener en cuenta que la exposición a rayos UV a largo plazo puede asociarse con el desarrollo de cáncer de piel.

3. Tratamientos inmunosupresores sistémicos:

Reservados para casos severos o muy sintomáticos, precisándose una correcta valoración del perfil riesgo/beneficio y controles periódicos a diferentes niveles.

-El uso de corticoides sistémicos (orales, intravenosos, intramusculares…) puede plantearse fundamentalmente para el tratamiento de brotes intensos y agudos de eccemas, en cortos periodos de tiempo.

-Ciclosporina: Útil en casos severos de DA, precisándose controles periódicos, especialmente de Ta y función renal.

-Azatioprina: Especialmente para casos en que la ciclosporina no sea útil o esté contraindicada, existiendo escasos estudios en niños-adolescentes.

-Micofenolato: Igual que con azatioprina.

-Metotrexate: Igual que con azatioprina.

 4. Fármacos “biológicos”:

Reservados para pacientes con DA con resistencia (o contraindicación) frente a los tratamientos anteriores, podrían plantearse: fundamentalmente omalimumab, alefacept y rituximab.

5. Inmunoterapia específica (“vacunas”): Podrían tener cierta utilidad en pacientes muy seleccionados con DA y que presentan una gran sensibilización específica (sobre todo existe evidencia para pacientes con alergias a ácaros del polvo fundamentalmente).

6. Medicinas Altenativas:

No existe suficiente evidencia científica que avale el uso de ácidos grasos insaturados (ya sea en crema o en pastillas), el uso de hierbas medicinales, de hierbas chinas, acupuntura, autotransfusiones, homeopatia, aromaterapia, masajeterapia, sales de baño, cremas de vitamina B12...

Diferentes estudios postulan la utilidad del uso suplementos orales de vitamina D y E en la DA, aunque igualmente aún son necesarios más estudios que avalen estos resultados.

Por otro lado, debemos ser conscientes que todos estos tratamientos pueden producir igualmente efectos adversos en el organismo.

7. Consejo psicológico:

Las intervenciones psicoterapéuticas han demostrado su utilidad como acciones complementarias en el manejo de la DA, incluyendo intervenciones educacionales que pueden mejorar la adherencia al tratamiento, ayudando además a sobrellevar mejor la enfermedad, con una mejoría en la dinámica familiar, la calidad de vida (en el paciente y su familia) y en la relación paciente-familia-médico.

8. Programas Educacionales:

Las “escuelas de atopia”, ya implantadas en muchos países (nosotros tuvimos la oportunidad de realizar una en el servicio de Dermatología del H. Costa del Sol), tanto dirigidas a niños como a adultos, han mostrado su beneficio, llegando a hacer que los pacientes presenten menos sintomatología, mejor adherencia al tratamiento, e incluso menor necesidad de medicación.

Más información:

-Ring J, Alomar A, Bieber T, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). J Eur Acad Dermatol Venereol 2012.

Consejos para el cuidado de la piel atópica basados en la evidencia científica

La Dermatitis Atópica (DA) es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes, pudiendo llegar a afectar a hasta el 20% de niños y el 3% de los adultos en algunos países, y puede ser un primer escalón en el posible desarrollo futuro de rinitis alérgica y asma.

Aunque la predisposición genética hacia la piel seca e hipersensible no pueda “curarse”, sí pueden tratarse y controlarse los eccemas y por tanto su síntomas asociados.

Recientemente se publicó en la prestigiosa revista Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology los resultados de una minuciosa revisión de la evidencia científica que avala el manejo de la DA.

Algunas de las conclusiones más interesantes fueron:

1. Respecto al cuidado general de la piel:

-Los hidratantes son la base del tratamiento de mantenimiento, aunque éstos no deben aplicarse directamente sobre la piel inflamada (“eccema”), al ser entonces mal tolerados: por tanto previamente habría que tratar el brote (ver “tratamiento antiinflamatorio” más adelante).

-El uso frecuente (mínimo 2 veces al día) de determinadas cremas hidratantes podría mejorar la función de la barrera cutánea de los atópicos, reduciendo así su sensibilidad a los agentes irritantes. Son especialmente útiles tras secar la piel tras el baño o ducha, cuando la piel aún está ligeramente húmeda.

-Los baños deben ser cortos (5 minutos), con agua no demasiado caliente, y en ellos son útiles los aceites emolientes para el baño o sustitutos del jabón que no sean alergénicos ni produzcan irritación (como los productos “syndet”).

2. Respecto a las estrategias de “evitación”:

-Identificar para cada paciente qué factores pueden provocar el desencadenamiento de brotes (y la evitación de los mismos) puede ser útil en el mejor control de la enfermedad. Las pruebas para su detección deberán realizarse en función de la clínica de cada paciente, y no están recomendadas “como rutina”.

-Factores de provocación no específicos: Pueden ser químicos (como el contacto con ácidos, disolventes, o incluso el exceso de contacto con el agua, el humo del tabaco, de los tubos de escape…), físicos (como el roce con tejidos como la lana) o biológicos (como los microorganismos existentes en el medio ambiente).

-Factores de provocación específicos:

          *Aeroalergenos: Sustancias que se encuentran “en el ambiente”: Los que más se relacionan con el desarrollo de eccemas son los ácaros del polvo, presentes sobre todo en colchones y suelos de dormitorios. Los pólenes también pueden producir brotes. Los epitelios de animales (sobre todo los gatos, cuyo contacto deberían evitarse): cuando una persona se hace alérgica a un animal, evitar su contacto es fundamental. Ropa: Como medida general, deben evitarse las fibras sintéticas. En personas en que se demuestra una alergia de contacto (por ejemplo al níquel, que es especialmente frecuente en mujeres atópicas con uso precoz de bisutería), deben evitar el contacto a dicha sustancia.

          *Alergenos alimentarios: En pacientes con DA moderada/severa en que pruebas de provocación a determinados alimentos hayan sido positivas, se podría plantear realizar una dieta de eliminación de dichos alimentos, siempre y cuando se encuentre una relación entre el curso de la dermatitis y la ingesta de dichos alimentos (lo que se conoce como “relevancia clínica”).

3. Tratamiento “anti-inflamatorio”:

-La cantidad de “crema de tratamiento” aplicada sobre los eccemas debe equivaler de manera que la cantidad de crema para cubrir una punta del dedo índice debe ser suficiente para tratar con ella el equivalente a dos palmas de piel.

-Los corticoides tópicos siguen siendo actualmente el tratamiento de primera línea de los eccemas, presentando un balance beneficio/riesgo claramente positivo, debiendo escogerse el más adecuado (y la pauta de aplicación más conveniente) según el área corporal afecta, la intensidad de afectación, etc. En principio la aplicación debería mantenerse mientras persista el picor. El “miedo” a la cortisona no tiene razón de ser, siempre y cuando se use de manera conveniente.

-Para procurar “ahorrar” uso de corticoides, es conveniente comenzar a aplicarlos de forma temprana cuando aparezca el eccema, procurando tras la mejoría un mantenimiento mediante cremas hidratantes, y si fuese necesario (ante rebrotes frecuentes), realizando un “tratamiento proactivo”, para evitar las rápidas recurrencias, aplicando determinados corticoides 2veces/semana como mantenimiento en las áreas más propensas a los eccemas.

4. Inhibidores de la calcineurina tópicos: Tacrolimus y Pimecrolimus:

-Muchos ensayos clínicos avalan su eficacia y seguridad en la práctica clínica diaria.

-Tacrolimus 0.1% pomada tiene una potencia equivalente a la de un corticoide de media potencia.

-Son especialmente útiles en el tratamiento de dermatitis en áreas de piel fina como son la cara, los pliegues o los genitales.

-Su efecto adverso más frecuente es la presencia de escozor en la zona de aplicación, que suele durar unos minutos y que suele remitir tras sucesivas aplicaciones.

-El “tratamiento proactivo” con tacrolimus puede disminuir el número de brotes de eccemas.

5. Antihistamínicos orales:

-Los antihistamínicos orales (las cremas de antihistaminicos no deben usarse) son fármacos seguros (incluso a largo plazo) y especialmente útiles para mejorar los síntomas de alteraciones relacionadas con la DA como son el asma o la rinoconjuntivitis alérgica, aunque no existe suficiente evidencia con respecto a su uso en el alivio del picor (más allá de la sedación que pueden producir, que por otro lado puede mejorar la calidad del sueño del paciente).

Más información:

-Ring J, Alomar A, Bieber T, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). J Eur Acad Dermatol Venereol 2012.