martes, 26 de diciembre de 2017

¿Cómo usar de forma correcta una crema con corticoide?

Los corticoides, corticosteroides o glucocorticoides son sustancias con un elevado poder antiinflamatorio.
Como ya comentamos en el post anterior sobre corticofobia, la introducción del uso de los corticoides tópicos (“cremas con cortisona”) en los años 50 supuso una revolución en el tratamiento de todo tipo de dermatosis inflamatorias, como la dermatitis atópica o la psoriasis entre otras.
Si bien se trata de fármacos por lo general muy seguros, no están exentos de posibles efectos adversos, especialmente si se abusa de su uso, o si se usan de forma incorrecta.
No existen pautas de tratamiento estándar. Por ello, aunque el médico debe individualizar la pauta de tratamiento a cada paciente, comentaremos una serie de pautas para procurar favorecer un uso correcto de los mismos.



-¿Cuándo tratar con corticoides tópicos?
Lo primero y más importante: los corticoides tópicos deben usarse para una indicación correcta, y siempre bajo supervision médica: deben ser prescritos por un médico.
Con respecto a los eccemas, una de las indicaciones más frecuentes, se recomienda que se trate el eccema desde su inicio, sin esperar a que éste se cronifique. Si esperamos a que el eccema evolucione, al hacerse más intenso, precisará el uso de más cantidad de crema que si la hubiésemos usado al inicio del mismo.

-¿Cuándo están contraindicados (cuándo NO tratar con) los corticoides tópicos?
No deben usarse ante infecciones activas bacterianas, fúngicas o víricas, en las que no se ha aplicado un tratamiento antimicrobiano específico. Existen, no obstante, algunos procesos con sobreinfección que pueden beneficiarse del tratamiento con corticoides tópicos por diferentes motivos (entre ellos, la disminución de la respuesta inflamatoria).
Tampoco deben usarse como tratamientos únicos a largo plazo (crónicos) de áreas muy extensas de la piel.
Deberán evitarse ante antecedentes personales de alergia a una molécula o al excipiente contenido en ese corticoide tópico concreto.

-¿Qué cantidad de producto aplicar?
Debe aplicarse una cantidad adecuada de crema: Una regla sencilla es la de la “yema del dedo”: una cantidad de crema que abarque la yema del dedo del adulto que aplicará la crema debe ser suficiente para tratar una superficie de piel equivalente a dos palmas de mano del mismo adulto.

-¿Con qué frecuencia deben aplicarse?
Normalmente una sola aplicación diaria suele ser suficiente, y se desaconseja aplicarlos  más de dos veces por día, al no obtener mayor beneficio y sí más posibilidad de efectos adversos.

-¿Por cuánto tiempo?
En el caso de los eccemas, como norma general se recomienda mantener su aplicación “hasta que la piel esté lisa”, y nunca de forma indefinida. En el prospecto suele indicarse el número máximo de días seguidos que puede aplicarse la crema, que deberá respetarse a menos que su médico le indique otra cosa de forma explícita. Aunque puede haber excepciones, de forma general se aconseja evitar el uso de corticoides tópicos por más de 4 semanas seguidas, y si se usan aquellos de alta/muy alta potencia, de forma general se recomienda no aplicarlos a diario por más de 2 semanas.

-¿Qué corticoide usar?
Debe elegirse correctamente el producto a aplicar. Hay que tener en cuenta que existen más de 20 posibles corticoides (principios activos) tópicos disponibles en el mercado, y éstos se dividen según su potencia en baja, media, alta, y muy alta potencia (ver tabla), y como su nombre indica, su potencia será muy variable. Algunos se situarán en uno u otro grupo según la concentración de producto que se utilice. De la misma manera, de forma general, a más alta potencia, más posibilidad de efectos adversos.
Además del principio activo concreto y su concentración, hay que tener en cuenta su excipiente –crema, pomada, espuma, emulsión, gel, loción, solución, champú…-, y su elección será individualizada en funcion de la edad del paciente, la zona corporal a tratar, y del tipo e intensidad de las lesiones a tratar.
De forma general, cuando más graso sea el excipiente, más puede penetrar la piel y absorberse, pudiendo originar también más efectos adversos. Además, debemos tener en cuenta que existen áreas corporales de piel más fina, y por tanto más sensible (al efecto del corticoide, y a la posibilidad de que éste asocie efectos adversos), como ocurre con la cara y la zona genital; en estas zonas deberemos evitar el uso de corticoides de alta potencia, e igualmente se recomienda limitar especialmente el tiempo de uso. Lo mismo ocurre en los niños (y más aún los lactantes), con una piel más fina y sensible que los adultos. Además, si la crema de cortisona es aplicada "en oclusión" (tapada con algún tipo de film, apósito o vendaje), o si se aplica sobre una piel dañada (por ejemplo, con heridas o eccemas) su efecto y posibles efectos adversos también podrán ser mayores.

-Precauciones al aplicar un corticoide tópico:
Es aconsejable lavarse bien las manos tras su aplicación, y es preciso aclararse los ojos con abundante agua si entraran accidentalmente en contacto con los corticoides tópicos.


En definitiva, es importante entender que la aplicación de un corticoide tópico de forma apropiada minimizará la posibilidad de presentar efectos secundarios.
Para ello, deberá aplicarse con una indicación correcta, bajo supervisión médica, aplicando la crema en forma correcta (en cantidad, frecuencia y tiempo de aplicación), eligiendo adecuadamente el corticoide a usar (principio activo concreto, concentración y excipiente) según edad del paciente y sus antecedentes personales, según la zona corporal a tratar, y del tipo e intensidad de las lesiones a tratar.

Más información:
-Coondoo A, Phiske M, Verma S, Lahiri K. Side-effects of topical steroids: A long overdue revisit. Indian Dermatol Online J. 2014 Oct;5(4):416-25.

jueves, 7 de diciembre de 2017

Corticofobia: Una moda peligrosa para la salud

A día de hoy la aplicación tópica (sobre la piel) de las cremas esteroideas (cremas que contienen corticoides, “cortisona”) sigue siendo la “piedra angular” en el tratamiento de los eccemas de la Dermatitis Atópica (especialmente) y muchas otras enfermedades cutáneas tan frecuentes como pueden ser la psoriasis o los eccemas de cualquier origen.

Sin embargo, es cada vez más frecuente encontrarnos con pacientes (y/o cuidadores de pacientes) e incluso muchos profesionales sanitarios (farmacéuticos sobre todo, pero también enfermeros y médicos menos habituados al uso de corticoides tópicos) con Corticofobia, entendiendo como tal al desarrollo de sentimientos y creencias negativas (miedo, rechazo...) respecto al uso de corticoides aplicados sobre la piel.

En una revisión sistemática reciente sobre Corticofobia realizada en la Universidad de Yale (Estados Unidos) en que revisaron casi 500 estudios publicados, concluyen que ésta ocurre en el 21-83% de los pacientes con Dermatitis Atópica, siendo un fenómeno global, y se relaciona claramente en éstos con mayores tasas de no adherencia (no cumplimiento correcto) respecto al tratamiento.



Probablemente gran parte de la culpa sea de los especialistas que sí estamos habituados a su uso, que quizás por falta de tiempo no explicamos de forma detallada los pros y contras de este tipo de tratamientos, si bien se relaciona también con la falta de información (o por recibir una información incorrecta) desde los profesionales sanitarios en general, pero también desde amigos, familiares, información escrita y, por supuesto, desde internet

En este post intentaremos arrojar algo de luz al respecto.

Los corticoides tópicos se llevan usando desde los años 50, y tienen un excelente perfil de seguridad cuando son usados de forma responsable y correcta.

Efectos adversos relacionados al uso de los corticoides tópicos:
Los corticoides tópicos (como cualquier otro fármaco) no están exentos de posibles efectos adversos, aunque el problema es que la población identifica este perfil de posibles adversos con los relacionados al uso de corticoides sistémicos (vía oral, intramuscular, intravenosa…), lo cual es completamente diferente.
Algunos de los efectos adversos que pueden relacionarse con un uso (por lo general, con un "abuso") de los corticoides tópicos podrían ser la aparición de atrofia de la piel (la piel se vuelve frágil, fina…), estrías, telangiectasias (vasos sanguíneos dilatados bajo la superficie de la piel), dermatitis perioral (irritación alrededor de la boca), lesiones de acné, hipopigmentación (pérdida de color de la piel), o hipertricosis (aparición de vello en zonas de piel en que no debería haberlo).
De la misma manera, aunque es muy poco frecuente, existen personas con dermatitis alérgica de contacto a los esteroides (en estos casos, suele ser suficiente con cambiar de grupo químico de esteroide para evitar el problema), y aunque no está clara su existencia, algunos hablan de taquifilaxia (pérdida de eficacia del corticoide tras un tiempo de uso).
Y si éstos eran infrecuentes, es absolutamente excepcional poder encontrar efectos adversos sistémicos, como serían el retraso del crecimiento, el síndrome de Cushing o la supresión del eje hipofisario-adrenal, efectos que sí podemos ver con el uso (sobre todo tras largos periodos de tiempo y dosis elevadas) con los corticoides sistémicos.


Por otro lado, la Corticofobia también tiene consecuencias:

Así, muchos fallos en el tratamiento de la dermatitis atópica se relacionan con una falta de adherencia al tratamiento por esta corticofobia.

La Corticofobia puede llevar a que muchos padres no traten los eccemas de sus hijos (que no tienen culpa de nada) de forma correcta, aplicando las cremas esteroideas de forma errática. 
Por un lado, retrasando el inicio de la aplicación: si esperamos a que el eccema sea muy intenso para tratarlo, esto conllevará el consecuente malestar que éste irá provocando, y originará que requiera finalmente más cantidad de corticoide que la que hubiese sido necesaria si se hubiese tratado al inicio del cuadro). 
Por otro lado, aplicando el tratamiento por un periodo de tiempo insuficiente (que puede hacer que las lesiones vuelvan a aparecer con más facilidad). 
De la misma forma, el rascado y la irritación cutánea favorecerán que se produzcan sobreinfecciones

Pero además, es importante comprender que el no tratar de forma correcta un eccema de un niño (por ejemplo) puede tener consecuencias más allá de la piel.
A nivel psicológico, el picor ocasionado por el eccema puede originar que el niño esté irritable y que no duerma (y por tanto no descanse) bien. Se ha comprobado de igual forma que estos niños tendrán riesgo de desarrollo de ansiedad, estrés, depresión… presentando con cierta frecuencia sentimientos de culpabilidad, y limitando además su vida diaria (actividades sociales, práctica de deportes…). Además, en los padres/cuidadores se reproducirán estas consecuencias: si el niño no duerme bien, frecuentemente tampoco lo hará el cuidador, y no es raro tampoco encontrar en éstos estos sentimientos de culpa.
Del mismo modo, esto tendrá también consecuencias a nivel económico, en relación a la compra de productos varios, visitas a médicos, absentismo escolar/laboral…
Además, en los últimos años se ha postulado que el correcto manejo del eccema en la dermatitis atópica podría ser útil en la prevención de la llamada “Marcha atópica”. Ésta consiste en la progresión de las manifestaciones alérgicas de la dermatitis atópica favoreciendo el desarrollo de alergias alimentarias, de rinitis alérgica (presente en hasta 25% de las personas con dermatitis atópica) y el asma (presente en el 30% de éstos), y parece ser resultado de la compleja interacción entre los defectos de la función barrera de la piel y la respuesta del sistema inmunológico vinculada al desarrollo de enfermedades atópicas, a su vez muy relacionadas con factores ambientales. Se supone que esta alteración de la barrera cutánea sería vía de entrada al organismo (a través de la piel) para sustancias alergénicas (que inducen el desarrollo de alergias), que podrían ser transportadas hasta la piel por ácaros ambientales. Esto podría explicar porqué algunos niños atópicos presentan una reacción alérgica tras ingerir un alimento por primera vez, cuando sería esperable que esto no pudiese ocurrir hasta que hubiese habido un contacto previo con ese alimento que sirviese para hacer sensible al individuo.
Es difícil poder confirmar esta teoría (por los conflictos éticos que supondría realizar un estudio en que unos niños con dermatitis se tratasen y otros no), pero la hipótesis sería, en definitiva, que si compensamos con tratamiento las alteraciones de la barrera cutánea (con hidratantes-emolientes, y cuando sea necesario, con corticoides),  se podría prevenir el desarrollo de alergias y asma, y de la misma manera, supone que si no tratamos el eccema cuando sea oportuno, sería más probable la progresión de la marcha atópica, favoreciendo el desarrollo de alergias y asma.

En definitiva, es importante entender que ante la aplicación de una crema esteroidea de forma apropiada, y bajo supervisión médica, la posibilidad de presentar efectos adversos relacionados a su uso será mínima, y de escasa importancia, y su perfil beneficio/riesgo será claramente positivo.

Más información:
-Alvin WL, Yin ES, Antaya RJ. Topical Corticosteroid Phobia in Atopic Dermatitis: A Systematic Review.  JAMA Dermatol. 2017;153:1036-1042.

domingo, 12 de noviembre de 2017

Charla sobre "Cuidados de la piel del recién nacido y el niño atópico"

Por si es de vuestro interés, el proximo miércoles, día 15 de Noviembre de 2017, a las 6pm, desarrollaremos en el Centro de Salud de Torrequebrada (Benalmádena, Málaga) una charla sobre "cuidados de la piel del recién nacido y el niño atópico".

La charla ha sido organizada por la asociación Mamisol, grupo de apoyo a la lactancia y crianza, a quienes agradecemos la invitación.



La asistencia es gratuita, si bien el aforo es limitado.

¡Os esperamos!

Hidratantes en la Dermatitis Atópica

En la Dermatitis Atópica se considera que existe una alteración de la "barrera cutánea" que da lugar a un aumento de pérdida de agua transepidérmica, originando una piel seca y sensible, con picor asociado y favoreciendo una colonización y penetración de microorganismos y alérgenos que dará lugar a una respuesta inflamatoria.

Por ello, para un correcto manejo de la Dermatitis Atópica será fundamental poner énfasis en el mantenimiento y la reparación de la barrera cutánea.

Aunque en muchas ocasiones se usan los términos “hidratantes” y “emolientes” como sinónimos y existe mucha confusión acerca de esta terminología, los emolientes son algo más que una crema hidratante, ya que son cremas que además de hidratar poseen un efecto “oclusivo” (para evitar la pérdida de agua a través de la piel), cuyo objetivo es mantener la suavidad y la hidratación de la piel. En adelante nos referiremos a estos compuestos como “emolientes”.



Nuevos componentes con efecto hidratante, antiinflamatorio, antioxidante, antipruriginoso y antimicrobiano  se han ido añadiendo a estos compuestos, y actualmente la gama de estos productos es muy amplia y variada.

Se han realizado varias revisiones de la evidencia científica disponible hasta el momento acerca del papel de los emolientes en la Dermatitis Atópica, y concluyen que -aunque dicha evidencia es limitada-  los emolientes deben aplicarse tras el baño o la ducha, y a ser posible alguna vez más a lo largo del día. Igualmente, concluyen que su uso reduce el número de brotes de dermatitis, y alarga el tiempo entre los mismos. Establecen también que durante los brotes pueden ser útiles combinados con el tratamiento que corresponda (habitualmente esteroides tópicos), disminuyendo la cantidad de corticoides necesarios, aunque es un hecho bien conocido que la aplicación de emolientes sobre el eccema “activo” puede ser mal tolerado, al originarse picor y escozor.

Algunos autores hipotetizan que su uso podría ser útil para prevenir el desarrollo de la llamada “marcha atópica” (esto es, el desarrollo -tras presentarse la dermatitis atópica-, de rinitis alérgica y asma), si bien aún es son necesarios más estudios para poder confirmar o descartar dicha teoría.  

En definitiva, aunque parece clara la importancia del uso de emolientes en la base del manejo de la dermatitis atópica, aun necesitamos más estudios con los que concluir cuáles son sus efectos reales sobre la piel atópica, conocer su composición y posología ideales, y para poder determinar su papel en la prevención de la dermatitis atópica y de la “marcha atópica”.

Más información sobre Emolientes y Dermatitis Atópica:
- Van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Arents BWM. Emollients and moisturizers for eczema: abridged Cochrane systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol. 2017 [Epub ahead of print].

- Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, Thomas KS, Cork MJ, McLean WH, Brown SJ, Chen Z, Chen Y, Williams HC. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;134(4):818-23.

Más información en este blog sobre Dermatitis Atópica:
-Dermatitis Atópica y Alergia a alimentos: 
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/05/dermatitis-atopica-y-alergia-alimentos.html

-¿Mi hijo tiene dermatitis atópica?: Diagnóstico de la Dermatitis Atópica:
 http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/12/mi-hijo-tiene-dermatitis-atopica.html

-Vídeo informativo para familias sobre dermatitis atópica: "Alex no te rasques":
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/01/videos-en-dermatologia-alex-no-te.html

-Consejos para el cuidado de la piel atópica basados en la Evidencia científica:
I parte: http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/02/consejos-para-el-cuidado-de-la-piel.html
II parte: http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/02/consejos-para-el-cuidado-de-la-piel_22.html

-Actualización en el tratamiento de la Dermatitis Atópica:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/06/actualizacion-en-dermatitis-atopica.html

-Actualización en la fisiopatogenia y prevención de la Dermatitis Atópica:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/05/actualizacion-en-dermatitis-atopica.html

-Dermatitis Atópica y baños en piscinas con aguas cloradas:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2016/07/dermatitis-atopica-y-cloro-una.html

-Dermatitis Atópica, estafilococo dorado y baños con lejía:
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2016/07/dermatitis-atopica-estafilococo-dorado.html

-Taller sobre consejos en el afrontamiento de la dermatitis atópica para niños:

miércoles, 25 de octubre de 2017

¿Qué medicamentos pueden usarse durante la lactancia?

De la misma forma a cómo repasamos con los fármacos durante el embarazo, debemos tener en cuenta que muchos medicamentos pueden pasar al recién nacido a través de la leche materna, por lo que igualmente deberemos extremar los cuidados sobre qué fármacos son los que puede tomar la madre durante la lactancia.

En la página www.e-lactancia.org podrás obtener información (todo en castellano) sobre los riesgos de la medicación que usa la madre que da lactancia (introduciendo por igual el nombre comercial o el principio activo) para el bebé que está lactando.

 

¿Y qué ocurre respecto a los fármacos prescritos por motivos dermatológicos?
Con independencia de esta excelente página web, en 2014 se publicó en la prestigiosa revista Journal of the American Academy of Dermatology and Venereology un artículo al respecto que a continuación resumiremos, según cada grupo farmacológico.

ANTIINFLAMATORIOS TÓPICOS (cremas, lociones…): usadas en dermatitis, psoriasis y otros:
-Corticoides tópicosen general son seguros. Es preferible utilizar corticoides de potencia baja y media sobre la zona del pezón.
-Inhibidores de la calcineurina tópicos: tacrólimus y pimecrólimus: se recomienda evitar aplicar en la zona del pezón, ya que la absorción oral puede ser amplia.
-Calcipotriol : considerado “moderadamente seguro”, se recomienda evitar aplicar en superficies amplias.

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS (fármacos usados vía oral, intramuscular, subcutánea, intravenosa…) EN PSORIASIS:
-MetotrexateCONTRAINDICADO también en la lactancia.
-Ciclosporina: Se considera “moderadamente segura”, si bien se recomienda o bien no usar o bien, si se usa, monitorizar niveles plasmáticos.
-Fármacos biológicos: Etanercept, adalimumab y ustekimumab se consideran “moderadamente seguros”, mientras infliximab se considera seguro.
-Acitretina: se recomienda evitar durante la lactancia.

FOTOTERAPIA:
-Ultravioleta B de banda anda o estrecha: Se considera segura durante la lactancia.
-Terapia PUVA: Se recomienda evitar la lactancia al menos por 24horas tras el tratamiento.

OTROS ANTIINFLAMATORIOS SISTÉMICOS:
-Corticoides sistémicos: se pueden usar con precaución; el preferido sería la prednisona o la prednisolona oral. Evitar uso por más de 3 semanas, y se recomienda esperar 4horas tras la toma del corticoide para realizar la toma de lactancia.
-Hidroxicloroquina: aunque aparentemente se trata de un fármaco seguro durante la lactancia, existen controversias al respecto.
-Dapsona: su uso se desaconseja durante la lactancia.
-Micofenolato mofetil : se recomienda evitar su uso durante la lactancia.
-Azatioprina: Parece ser aparentemente segura su toma durante la lactancia. Tras su toma se recomienda esperar 4horas antes de realizar la toma de lactancia materna.
-Inmunoglobulinas intravenosas: parecen seguras durante la lactancia.
-Rituximab: en general no estaría recomendado su uso durante la lactancia, salvo casos muy puntuales.

ANTIHISTAMÍNICOS ORALES:
En los casos en que se toman antihistamínicos sedantes (de 1ª Generación) durante la lactancia, se recomienda monitorizar posible sedación o irritabilidad del niño.
Hidroxicina parece el más seguro. También parece seguro difenhidramina.
Entre los de segunda generación, Difenhidramina, fexofenadina y cetiricina también parecen seguros.
La Doxepina no se recomienda durante la lactancia.

TRATAMIENTO DEL ACNÉ:
-Antibióticos tópicos: Se considera a mupirocina como antibiótico tópico de primera elección en la lactancia; Polimixina, bacitracina y Neomicina parecen seguros también, en pequeñas cantidades, como también lo serían peróxido de benzoilo, clindamicina, ácido azelaico, y metronidazol.
-Retinoides tópicos (tretinoina, tazaroteno): a pesar de que parece que su aplicación sobre un área limitada parece segura, siendo difícil que se absorba una cantidad significativa, en general se desaconseja la aplicación de retinoides tópicos durante la lactancia.
-Ácido salicílico tópico: considerado seguro su uso focal durante la lactancia.
-Isotretinoína oralCONTRAINDICADO en la lactancia, al poder pasar a la leche en concentraciones significativas, originando toxicidad en el lactante.

TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA:
-Minoxidil tópico: Siendo su absorción percutánea de minoxidil es mínima, se considera seguro su uso durante la lactancia.
-Antiandrógenos orales: La Espironolactona es considerada compatible con la lactancia, y aunque de forma teórica podría suprimir la producción de leche, esto es improbable.

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS:
-Penicilinas/cefalosporinas: considerados seguros durante la lactancia.
-Macrólidos –eritromicina, claritromicina, azitromicina-: considerados seguros durante la lactancia, parece que claritromicina y azitromicina serían de elección antes que eritromicina.
-Clindamicina: considerada segura durante la lactancia.
-Rifampicina: considerada segura durante la lactancia.
-Sulfametoxazol/trimetoprim: Aunque considerados moderadamente seguros, se recomienda evitar en prematuros o en neonatos con hiperbilirrubinemia o déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
-Quinolonas: consideradas moderadamente seguras para la lactancia, se debe vigilar la existencia de diarrea en el lactante. Quinolonas como ofloxacino, levofloxacino y norfloxacino tienen menor paso a la leche materna que el ciprofloxacino.
-Tetraciclinas: Consideradas moderadamente seguras en la lactancia, se recomienda su uso por menos de 3 semanas ante el riesgo teórico de daños en el esmalte dentario o alteraciones del crecimiento.

ANTIFÚNGICOS (tratamientos de infecciones por hongos):
-Antifúngicos tópicos: Nistatina y clotrimazol se consideran muy seguros en la lactancia. La terbinafina es considerada también segura, y la ciclopiroxolamina y el sulfuro de selenio se consideran moderadamente seguros, este último por su potencialidad teórica de inhbir la lactancia.
-Griseofulvina oral: Aunque parece seguro, no se recomienda su uso durante la lactancia, ya que podría teóricamente alterar el desarrollo neonatal.
-Terbinafina oral: Considerada segura siempre y cuando se use por periodos cortos, pero por lo general se desaconseja su uso en la lactancia.
-Imidazoles orales –fluconazol, itraconazol-: se considera seguro su uso en la lactancia.

ANTIVIRALES:
-Aciclovir oral : Considerado seguro, y de primera elección.
-Valaciclovir oral: Se considera también seguro durante la lactancia.
-Famciclovir oral: aunque también considerado seguro, se consideraría de tercera elección.
-Imiquimod y podofilino tópico: datos limitados, por lo que se recomienda evitar su uso durante la lactancia en lo posible.

ANTIPARASITARIOS:
-Permetrina: considerada segura en la lactancia; sería de primera elección.
-Ivermectina: De forma oral, podría plantearse durante la lactancia en caso de escabiosis resistente a tratamientos tópicos.
-Lindano: Potencialmente neurotóxico, se recomienda no usar en la lactancia.
-Malathion: Se recomienda evitar en la lactancia; puede originar depresión respiratoria del lactante.

OTROS TRATAMIENTOS:
-Lidocaína y adrenalina infiltradas: consideradas seguras durante la lactancia a las concentraciones utilizadas para la cirugía dermatológica, sin sobrepasar los límites aconsejados en práctica clínica habitual.
-Toxina botulínica tipo A infiltrada: a pesar de considarse aparentemente segura durante la lactancia, se recomienda postponer su aplicación con indicaciones cosméticas a una vez finalice la lactancia.
-Hidroquinona tópicano se recomienda su uso durante la lactancia, por su absorción parcial, aunque parece ser segura.
-Crioterapia: Se considera segura durante la lactancia.

Más información:

-Butler DC, Heller MM, Murase JE. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: Part II. Lactation. J Am Acad Dermatol. 2014 Mar;70(3):417.e1-10.

miércoles, 20 de septiembre de 2017

Fármacos y Embarazo: ¿Cuáles pueden usarse?

Durante el embarazo se limitan mucho las posibles alternativas de tratamiento para con cualquier proceso. Habitualmente el problema está en la falta de ensayos clínicos en embarazadas (por obvios motivos éticos) que puedan arrojar luz acerca de los posibles efectos de la medicación en el feto.



La FDA (sociedad reguladora del medicamento en Estados Unidos) buscó estratificar los fármacos según sus posibles riesgos para el feto y para ello creó una clasificación con 5 categorías diferentes (A-B-C-D-X) que es internacionalmente aceptada. Según la categoría en que se englobe el fármaco, se deriva un determinado nivel de riesgos y se transmiten unas recomendaciones respecto a su uso.
Por ejemplo, los fármacos en la categoría A corresponden a fármacos demostrados que pueden usarse sin limitaciones. Son los menos.
La categoría X engloba a los fármacos teratogénicos (muy dañinos para el feto) según se ha demostrado en humanos o animales, por lo que se recomienda no usarlos nunca en una embarazada.


En la página web www.safefetus.com podremos (eso sí, en inglés) obtener información sobre el nivel de seguridad de un gran número de fármacos simplemente introduciendo el nombre del principio activo “generic name” del fármaco. En inglés el nombre del fármaco por lo general suele ser muy similar a como se escribe en castellano.


¿Y qué ocurre respecto a los fármacos prescritos por motivos dermatológicos?
Con independencia de estas excelentes páginas web, en 2014 se publicó en la prestigiosa revista Journal of the American Academy of Dermatology and Venereology un artículo al respecto que a continuación resumiremos, según cada grupo farmacológico.

ANTIINFLAMATORIOS TÓPICOS (cremas, lociones…): usadas en dermatitis, psoriasis y otros:
-Corticoides tópicos (categorías B,C): en general son seguros. Es preferible utilizar corticoides de potencia baja y media sobre los de potencia alta, y siempre en cantidades pequeñas y con una duración limitada.
-Inhibidores de la calcineurina tópicos: tacrólimus y pimecrólimus (categoría C): el tamaño de la molécula hace que su absorción tópica sea escasa. A pesar de ello, sería preferible evitar su uso, aunque cuando no existieran alternativas, podrían utilizarse puntualmente en zonas poco extensas.
-Calcipotriol (categoría C): no se recomienda en general, a no ser que no existan alternativas.

TRATAMIENTOS SISTÉMICOS (fármacos usados vía oral, intramuscular, subcutánea, intravenosa…) EN PSORIASIS:
-Metotrexate (categoría X): CONTRAINDICADO en embarazo. Se debe evitar embarazo hasta 3 meses después de la suspensión del fármaco.
-Ciclosporina (categoría C): no se ha relacionado con malformaciones y su uso durante la gestación podría valorarse en pacientes seleccionadas.
-Fármacos biológicos (etanercept, adalimumab, infliximab, ustekinumab) (categoría B): a pesar de que su uso rutinario no se recomienda, los casos descritos de utilización durante el embarazo en general han sido seguros. No obstante, su utilización debe ser en casos muy puntuales y valorando previamente riesgos/beneficios.
-Acitretina (categoría X): CONTRAINDICADA en embarazo. Se debe evitar embarazo hasta 2 años después de suspender el tratamiento. Por ello este tratamiento no suele recomendarse en mujeres en edad fértil que se planteen gestación a corto-medio plazo.

FOTOTERAPIA:
-Ultravioleta B de banda estrecha (UVB-BE): Se considera segura durante el embarazo.
-Terapia PUVA: Está CONTRAINDICADA, ya que los psoralenos son mutagénicos.

OTROS ANTIINFLAMATORIOS SISTÉMICOS:
-Corticoides sistémicos (categorías B,C): se pueden usar con precaución; el preferido sería la prednisona oral. Evitar dosis altas y periodos prolongados.
-Hidroxicloroquina (categoría C): fármaco seguro durante el embarazo.
-Dapsona (categoría C): parece ser seguro durante el embarazo.
-Micofenolato mofetil (categoría D): se recomienda evitar su uso durante el embarazo.
-Azatioprina (categoría D): en general se desaconseja, excepto casos muy seleccionados en que el beneficio sea mayor que los potenciales riesgos.
-Inmunoglobulinas intravenosas (categoría C): aparentemente seguras durante el embarazo, podrían utilizarse en pacientes que requirieran esta medicación.
-Rituximab (categoría C): en general no estaría recomendado, salvo casos muy puntuales. Podría causar deplección de células B en el feto. Se recomienda evitar embarazo hasta 12 meses después de finalizar los ciclos de rituximab.

ANTIHISTAMÍNICOS ORALES:
-Desclorfeniramina (POLARAMINE) (categoría B): seguro durante el embarazo, considerado de primera elección. Parece preferible utilizar antihistamínicos sedantes (como éste) a no sedantes por mayor experiencia de uso.
-Loratadina (categoría B): seguro, antihistamínico no sedante de primera línea.
-Doxepina (categoría C): a pesar de que los estudios indican un riesgo mínimo de daño fetal, es preferible utilizar antihistamínicos sedantes de primera generación antes que doxepina durante el embarazo.

TRATAMIENTO DEL ACNÉ:
-Peróxido de benzoilo tópico (categoría C): dada la baja absorción, podría usarse durante el embarazo en zonas muy limitadas, aunque existen otros productos tópicos con aparentemente un mejor perfil de seguridad.
-Antibióticos tópicos –clindamicina, eritromicina, metronidazol, ácido azelaico- (categoría B): seguros durante el embarazo.
-Retinoides tópicos (categoría C): a pesar de que parece que su aplicación sobre un área limitada parece segura, en general se desaconseja la aplicación de retinoides tópicos durante el embarazo.
-Ácido salicílico tópico (categoría C): puede utilizarse en áreas limitadas y durante periodos recortados de tiempo.
-Isotretinoína oral (categoría X): CONTRAINDICADO en el embarazo. Se debe evitar embarazo hasta un mes después de suspender el fármaco.

TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA:
-Minoxidil tópico (C): a pesar de que la absorción percutánea de minoxidil es mínima, se desaconseja su uso durante el embarazo por falta de estudios.
-Antiandrógenos orales (X) (finasterida, dutasterida, acetato de ciproterona, flutamida, espironolactona): CONTRAINDICADOS durante embarazo.

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS:
-Penicilinas/cefalosporinas (categoría B): seguros durante el embarazo.
-Macrólidos –eritromicina, claritromicina, azitromicina- (categoría B): seguros durante el embarazo.
-Clindamicina (categoría B): segura durante el embarazo.
-Rifampicina (categoría C): parece segura durante el embarazo.
-Sulfametoxazol/trimetoprim (categoría C): se recomienda evitar durante el embarazo.
-Quinolonas (categoría C): se deben reservar sólo para infecciones complicadas.
-Tetraciclinas (categoría D): CONTRAINDICADAS en el embarazo.

ANTIFÚNGICOS (tratamientos de infecciones por hongos):
-Antifúngicos tópicos (categoría B): seguros durante el embarazo. Nistatina podría considerarse de primera elección para tratar infección candidiásica. Como segunda línea podrían usarse clotrimazol y miconazol.
-Griseofulvina oral (categoría C) a pesar de que parece segura, no se recomienda su uso durante el embarazo.
-Terbinafina oral (categoría B): seguro durante el embarazo.
-Imidazoles orales –fluconazol, itraconazol, ketoconazol- (categoría C): administrar únicamente en pacientes seleccionados valorando el riesgo/beneficio.

ANTIVIRALES:
-Aciclovir oral (categoría B): seguro durante embarazo. Tratamiento de primera línea.
-Famciclovir oral (categoría B) y valaciclovir oral (categoría B): probablemente seguros, aunque menos estudiados que aciclovir (valaciclovir, con más información, sería de segunda elección y famciclovir, con menos información, de tercera).
-Imiquimod tópico (categoría C): datos limitados, aunque parece seguro durante el embarazo.
-Podofilina tópica (categoría X): CONTRAINDICADA durante el embarazo.

ANTIPARASITARIOS:
-Permetrina (categoría B): segura en embarazo; sería de primera elección para escabiosis (sarna), y de segunda elección (tras tratamientos “oclusivos”) para pediculosis capitis (piojos).
-Lindano (categoría C): Potencialmente neurotóxico, se recomienda no usar en embarazo.
-Ivermectina (categoría C): De forma oral, podría plantearse en caso de escabiosis resistente a tratamientos tópicos.

OTROS TRATAMIENTOS:
-Lidocaína (categoría B) y adrenalina (categoría C) infiltradas: seguras a las concentraciones utilizadas para la cirugía dermatológica. No sobrepasar los límites aconsejados en práctica clínica habitual.
-Toxina botulínica tipo A infiltrada (categoría C): a pesar de que los estudios indican que el riesgo sobre el feto es prácticamente inexistente, se recomienda postponer su aplicación después del embarazo.
-Hidroquinona tópica (categoría C): no se recomienda su uso durante el embarazo, por su absorción parcial, aunque parece tener un bajo riesgo de daño fetal.
-Crioterapia: Se considera segura durante el embarazo.


Más información:
-Murase JE, Heller MM, Butler DC. Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation: Part I. Pregnancy. J Am Acad Dermatol. 2014 Mar;70(3):401.e1-14.

-Chi CC, Wang SH, Kirtschig G. Safety of Topical Corticosteroids in Pregnancy. JAMA Dermatol. 2016 Aug 1;152(8):934-5.