viernes, 23 de agosto de 2019

Restricciones dietéticas y urticaria: ¿Tiene sentido realizarlas?


Cuando nos encontramos ante una urticaria, por lo general, además de pautar un posible tratamiento farmacológico recomendamos a nuestros pacientes evitar posibles factores desencadenantes o agravantes de las lesiones y su sintomatología. Se trata de elementos que pueden favorecer por lo general la liberación de histamina. Por ejemplo, el ejercicio, el calor, los cambios bruscos de temperatura, el uso de ropa ajustada, el estrés…

¿Y realizar una dieta específica? ¿Podría ser útil?



Actualmente se calcula que una tercera parte de los pacientes con urticaria crónica espontánea (UCE) se benefician del uso de una dieta baja en “pseudoalergenos” (sustancias incluidas en los alimentos que producen mayor liberación de histamina, y por tanto mayor reactividad del organismo). Se basa en la creencia sobre que estas personas podrían tener una intolerancia a la histamina, y la clínica mejoraría al disminuir la liberación de ésta en el organismo.

También se ha descrito el uso de dietas sin pescado en casos de UCE, lo cual podría tener utilidad (según algunos autores) en personas con IgE + frente a Anisakis.

Igualmente, se ha discutido con frecuencia si la reducción de alimentos ricos en histamina de forma aislada podría mejorar la sintomatología y calidad de vida de estos pacientes. A este respecto, es conocido que muchos pacientes con UCE aquejan empeoramiento de sus síntomas cuando toman alimentos ricos en histamina, como vino tinto o quesos curados, aunque no existen estudios específicos al respecto.

Todo ello, a pesar de seguir sin aclararse hasta qué punto es importante la actividad de la enzima degradadora de la histamina, la DAO (DiAmine Oxidase). La DAO cataboliza e inactiva la histamina, y su mayor expresión se producen el tracto digestivo, probablemente para así controlar la carga de histamina que viene de los alimentos.

En un reciente estudio alemán se incluyeron 56 pacientes con UCE y que además tenían síntomas digestivos (diarrea, meteorismo -"gases"-…). En éstos, tras 3 semanas de dieta baja en histamina, se apreció beneficio en un 75% de los pacientes, especialmente aquellos con cuadros más graves: los síntomas (picores, habones…) mejoraron de manera significativa, aunque la actividad de la DAO permaneció estable.

Entre los alimentos a evitar en la dieta baja en histamina se incluyen:
-Derivados lácteos: leche, nata, mantequilla, margarina, crema de queso, leche agria, quesos curados.
-Carne de pollo, oveja, cerdo, venado y jamón cocido.
-Huevos.
-Pescado fresco/fresco congelado: bacalao, trucha, merluza, perca…
-Dulces y golosinas: Miel, mermelada, sorbetes, pudding de arroz, sopas frías dulces, palomitas de maríz, helados y sorbetes*, queso fresco con frutas, yogur de frutas…
-Frutas: Fresas, frutos rojos, cítricos, plátanos, kiwis, papayas, mangos, ciruelas.
-Verduras: Tomates, espinacas, aguacates, cereales, patatas, berenjenas, fideos.
-Cereales, patatas, fideos: incluyendo pan, pastas, granos (arroz, maíz, semillas de mijo…).
-Bebidas: gaseosa, zumos naturales de frutas*/verduras, alcohol.
*(excepto los de frutas no ricas en histamina, sin aditivos)

La dieta libre de pseudoalergenos se trataría de una dieta muy similar a la anterior, incluyendo además la evitación de chicles, golosinas, especies y hierbas (excepto sal y cebollino/cebolleta), la evitación de conservantes, colorantes artificiales, gelificantes, espesantes, humectantes, emulsificantes, potenciadores de sabor, antioxidantes, edulcorantes, gasificanes, almidones modificados, espumidificadores, estabilizadores, almidón modificado, aromatizantes, saborizantes… También se recomendaría evitar los panes con semillas, hierbas u otros aditivos; el pan envasado sería preferible al pan de panaderías (porque los ingredientes están en la etiqueta); Evitación igualmente de alcohol, sésamo, pastas, patatas fritas (“chips”), mayonesa, carnes ahumadas, mariscos, champiñones, alcachofas, té de hierbas… Además, como norma general, se recomendará solo el uso de comidas frescas y evitar las conservas y congelados (excepto los ultracongelados sin aditivos).

Frecuentemente ambos tipos de dietas (libres de pseudoalergenos y bajas en histamina) se combinan.

Existe una revisión sistemática muy reciente de todo lo publicado al respecto del uso de dietas en UCE. En ésta se incluyeron 20 publicaciones con 1734 pacientes con UCE, de los que 1668 habían seguido una dieta “sistemática”, igual para todos (que podía ser baja en histamina, baja en pseudoalergenos o libre de pescados) y 66 siguieron una dieta personalizada. Entre los que siguieron una dieta “sistemática” más del 40% mejoraron –los mejores datos se obtuvieron con dietas bajas en histamina o en pseudolaergenos- (aunque solo hubo una respuesta completa en el 4.9% de casos), mientras que entre los que siguieron una dieta personalizada hubo una respuesta completa en el 74.6% (aunque eran muchos menos pacientes).

Esta revisión determinó que existe evidencia del beneficio de una dieta en pacientes con UCE y que presentan síntomas digestivos, aunque no está claro si sería útil en el resto de casos de UCE, ya que faltan estudios más completos y concluyentes. También concluyó que podría ser especialmente útil el uso de dietas personalizadas. Por ejemplo, dietas libres de gluten en pacientes celíacos o evitando determinados alimentos con los que presentan reacción clara.

De la misma forma, por la ausencia de homogeneidad en la medida de los resultados y la falta de seguimiento de la mayoría de estudios, la revisión concluyó que no es posible por el momento establecer cuál sería el tiempo que debería mantenerse la dieta (aunque la mayoría de estudio recomiendan un mínimo de 3 semanas), y su efectividad.

En cualquier caso, el uso de una dieta se trata de una medida sencilla y económica, por lo que en casos de urticaria crónica (de más de 6 semanas de duración), y siempre bajo supervisión médica, podría merecer la pena probar con esta medida.

Más información:
- Wagner N, Dirk D, Peveling-Oberhag A, Reese I, Rady-Pizarro U, Mitzel H, Staubach P. A Popular myth - low-histamine diet improves chronic spontaneous urticaria - fact or fiction? J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:650-5.
- Yacoub MR, Ramirez GA, Berti A, Mercurio G, Breda D, Saporiti N, Burastero S, Dagna L, Colombo G. Diamine Oxidase Supplementation in Chronic Spontaneous Urticaria: A Randomized, Double-Blind Placebo-Controlled Study. Int Arch Allergy Immunol. 2018;176:268-71.
- Cornillier H, Giraudeau B, Samimi M, Munck S, Hacard F, Jonville-Bera AP, Jegou MH, d'Acremont G, Pham BN, Chosidow O, Maruani A. Effect of Diet in Chronic Spontaneous Urticaria: A Systematic Review. Acta Derm Venereol. 2019;99:127-32.
- Siebenhaar F, Melde A, Magerl M, Zuberbier T, Church MK, Maurer M. Histamine intolerance in patients with chronic spontaneous urticaria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1774–7.

viernes, 9 de agosto de 2019

Tratamiento farmacológico de la urticaria


En primer lugar debemos tener claro que quizás no sea necesario realizar un tratamiento, ya que en muchos casos (aproximadamente 2 de cada 3 nuevos casos) la urticaria desaparece en unos pocos días o semanas, incluso sin tratamiento. Si tiene urticaria por primera vez, debe consultar con el médico para plantear si necesita tratamiento, y si es así, igualmente dicho tratamiento debe ser indicado y seguido por un médico.

En cualquier caso, el primer paso es intentar averiguar la causa de la urticaria (aunque en muchas ocasiones –más aún en los casos de urticaria crónica- ésta no se encontrará, como comentamos en el post previo), y si es posible determinar la causa, deberá evitarla. Recordar, además, que en multitud de ocasiones no estará indicado el realizar pruebas complementarias (analítica sanguínea, etc).

                                          Fuente wikipedia

Independientemente de la causa, actualmente el tratamiento sintomático de la urticaria se basa en el uso de antihistamínicos, fundamentalmente aquellos dirigidos al receptor 1 de la histamina (“antiH1”). Por lo general se recomienda el uso de antiH1 de segunda generación, como son loratadina, ebastina, cetiricina… o de tercera generación, como levocetiricina, desloratadina o fexofenadina. No está claro que ninguno de estos sea superior respecto a los otros en el tratamiento de la urticaria.

De forma general no se recomienda el uso de antiH1 de primera generación, como son difenhidramina, clorfeniramina o hidroxicina: éstos pueden presentar más interacciones con otros fármacos, y además tienen efecto sedante (y otros efectos adversos relacionada a su efecto anticolinérgico, como sequedad de boca, vaginal, visión borrosa, retención urinaria…).

Existe acuerdo entre las diferentes guías clínicas en realizar una escalada progresiva de dosis de antiH1 si no hay buen control de la sintomatología tomando una sola pastilla al día (siempre, bajo control médico). En aquellos pacientes en que los brotes recurren cuando se deja el antihistamínico, éste debe reintroducirse (al menos por un tiempo), siendo usado a la mínima dosis diaria que sea efectiva.

Existe igualmente evidencia de una cierta efectividad en el uso de antihistamínicos dirigidos al receptor 2 de histamina (antiH2), al menos en casos de urticaria aguda, aunque éste no sería el tratamiento de primera línea. Entre estos fármacos se encuentran la ranitidina, la famotidina, la cimetidina y otros fármacos que habitualmente se usan para el tratamiento del reflujo gastroesofágico y la úlcera gastroduodenal.

                                                 Fuente pxhere.com

Si la urticaria es grave (con muchos habones o asociación con angioedema) o si no desaparece, es posible que su médico le sugiera tomar esteroides durante un período breve de tiempo.

Respecto al uso de corticoides (esteroides, “cortisona”) sistémicos (vía oral, intramuscular, intravenosa…), éstos no parecen ser necesarios en la mayoría de casos de urticaria. Sin embargo, cursos breves (generalmente de una semana o menos) pueden plantearse (añadiéndolos a los antihistamínicos) en pacientes con cuadros muy extensos, con angioedema acompañante o con síntomas intensos que persisten durante varios días a pesar del uso de antihistamínicos. Los corticoides no inhiben la degranulación de los mastocitos (que es lo que libera la histamina a la piel) sino que actúan suprimiendo diferentes mecanismos inflamatorios. 

El tratamiento con los antihistamínicos debería mantenerse por unos días después de dejar los corticoides, ya que algunos pacientes pueden experimentar un empeoramiento al descender la dosis diaria de corticoides, o al dejarlos por completo. Si los síntomas no recurren unos días después de dejar los corticoides, entonces es cuando puede plantearse dejar también los antihistamínicos. Por lo general los esteroides funcionan bien, pero deben evitarse en lo posible tomarlos por períodos prolongados (así como el tomarlos en cursos repetidos) porque el riesgo por lo general superará al posible beneficio, y pueden asociar efectos secundarios graves.

Las últimas guías de consenso internacionales respecto al manejo de la urticaria crónica espontánea incluyen la posible utilidad de usar montelukast, la ciclosporina y el omalizumab  como tratamientos de 3ª línea, si no hay buen control mediante antihistamínicos. 

Montelukast es un fármaco antileucotrienos con excelente perfil de seguridad y relativamente económico, que podría ser útil en algunos casos. 

La ciclosporina es un fármaco que actúa como potente inmunosupresor. Para su uso serán precisos controles (sobre todo de tensión arterial y analíticas con especial atención a la función renal) y tener en cuenta la posibilidad de infecciones (se deberá procurar una correcta prevención incluyendo calendario vacunal correcto), aunque usado de forma adecuada suele ser efectivo y seguro. 

Pero entre estos tres, solo omalizumab tiene indicación aprobada para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado cuya administración se realiza mediante inyecciones subcutáneas cada 15-30 días, aunque son necesarios estudios a largo plazo que nos permitan ajustar sus indicaciones, la dosis, el tiempo de mantenimiento, la seguridad a largo plazo (aunque parece un fármaco muy seguro), y cuándo y cómo retirarlo. En cualquier caso, al retirarlo ni se ha descrito efecto rebote, ni pérdida de eficacia a largo plazo, pudiendo reintroducirse si fuese necesario consiguiendo de nuevo buenas tasas de respuesta.

Aunque no existen ensayos clínicos al respecto, también se han usado en el tratamiento de la urticaria crónica otros fármacos como sulfasalazina, colchicina, metotrexato, azatioprina, micofenolato, tacrolimus, interferón, gammaglobulinas iv, hormona tiroidea o la fototerapia.

Y hasta aquí, el tratamiento “médico” de la urticaria… sin embargo, a día de hoy muchos recomiendan además tener en cuenta ciertas indicaciones respecto a la dieta. ¿Tiene sentido? Eso lo veremos en el siguiente post.

Más información:
- Radonjic-Hoesli S, Hofmeier KS, Micaletto S, Schmid-Grendelmeier P, Bircher A, Simon D. Urticaria and Angioedema: an Update on Classification and Pathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018;54:88-101.
- Aguilera-Insunza R, Correa H, Díaz C, Marinovic MA, Valenzuela F. Chilean guidelines for chronic urticaria. Rev Med Chil. 2018;146:1334-1342.
- Aseo R. New-onset urticaria. UpToDate (revisado a 26.02.19).
- Marín-Cabañas I, Berbegal de Gracias L, De León Marrero F, Hispán P, Silvestre JF. Manejo de la urticaria crónica espontánea en la práctica clínica diaria siguiendo las indicaciones de la guía EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO. Actas Dermosifiliogr. 2017;108:346-53.