Cuando comenzamos a
enfrentarnos con la pandemia por SARSCoV-2 (“coronavirus”) pensábamos que éste
no producía manifestaciones cutáneas.
Pero probablemente nunca antes en la historia hemos visto un desarrollo y
una difusión global del conocimiento de una enfermedad tan rápida como
está ocurriendo con esta infección, y aunque aún nos queda mucho por averiguar
sobre la misma, en pocas semanas hemos
aprendido que el coronavirus puede dar lugar a manifestaciones cutáneas, que
éstas son muy variadas, que algunas parecen muy específicas (muy
características) de la infección, y otras mucho más inespecíficas
(manifestaciones cutáneas que podemos encontrar en el contexto de otros muchos
cuadros o infecciones víricas).
Destacan varios
estudios españoles al respecto publicados a nivel internacional en estas
últimas semanas,
proponiendo diferentes clasificaciones y nomenclaturas para las lesiones
cutáneas, pero debemos destacar que en estos
días se han publicado (aquí disponible el texto completo) en
la prestigiosa revista British Journal of Dermatology los resultados de un
estudio español, con la colaboración de más de 100 dermatólogos de
centros sanitarios de toda España, titulado “Estudio
COVID-Piel”, que ha aportado más información para el conocimiento de
dichas alteraciones en la piel de pacientes infectados, y que procuraremos
resumir aquí. Durante las dos semanas en que se estuvieron recabando datos, se
recibieron más de 2.000 consultas sobre posibles casos de personas que o bien
habían sufrido la COVID-19 o habían estado en contacto con un afectado y,
durante la infección o días después, habían desarrollado un problema
dermatológico, y se reclutaron finalmente 375
casos que cumplieron criterios para ser incluidos en el estudio. Se
propuso una clasificación con 5 patrones
clínicos: Pseudoperniosis (19% de casos), otras erupciones vesiculosas (9%),
lesiones urticariales (19%), erupciones maculopapulosas (47%) y lívedo o
necrosis (6%), con gradiente creciente de gravedad de la enfermedad en este
orden; Posteriormente las comentaremos con mayor profundidad.
Igualmente, seguro que en las próximas semanas podremos ir conociendo
más y más datos que nos aporten más luz sobre la actitud a tomar en
cada caso.
En cualquier caso, a
día de hoy sabemos que:
-Se calcula que la
infección por SARS-CoV-2 puede provocar manifestaciones cutáneas en 1 de cada 5
personas infectadas.
-Parece poco probable que estas manifestaciones sean consecuencia directa de la existencia del virus en la piel, sino que más bien parecen relacionadas a la inflamación y fenómenos trombóticos inducidos por el virus. En las biopsias realizadas se ha apreciado inflamación superficial (un infiltrado linfocitario perivascular inespecífico en dermis superficial), daño del endotelio vascular (pared de los vasos sanguíneos) y de las glándulas ecrinas, y no se ha detectado el virus en estas lesiones.
-Parece poco probable que estas manifestaciones sean consecuencia directa de la existencia del virus en la piel, sino que más bien parecen relacionadas a la inflamación y fenómenos trombóticos inducidos por el virus. En las biopsias realizadas se ha apreciado inflamación superficial (un infiltrado linfocitario perivascular inespecífico en dermis superficial), daño del endotelio vascular (pared de los vasos sanguíneos) y de las glándulas ecrinas, y no se ha detectado el virus en estas lesiones.
-La clínica cutánea parece
guardar relación con la gravedad de la infección: las lesiones acrales
“perniosiformes” y “erupciones vesiculosas” se asociarían a infecciones más
leves, y las lesiones livedoides y necróticas, a cuadros más graves.
Manifestaciones
cutáneas descritas hasta el momento:
-Lesiones
acrales: Lesiones
cutáneas que aparecen en zonas acras, como son las manos y pies. Según los
últimos estudios, se podrían diferenciar diferentes tipos:
*Lesiones
acrales isquémicas agudas, de etiología no bien conocida, y que parecen
claramente relacionadas a alteraciones analíticas. En éstas pueden
desarrollarse incluso áreas de necrosis (y hasta gangrena seca, en casos
raros), y son más frecuentes en pacientes
graves hospitalizados. Según el estudio COVID-Piel éstas se englobarían dentro
del grupo de “lívedo/necrosis”.
*Lesiones acrales tardías (“lesiones perniosiformes”,
según el estudio COVID-Piel), que suelen aparecer varias (3-4) semanas después
de la infección, en pacientes jóvenes y con distribución asimétrica por
lo general; no asocian alteraciones analíticas
ni complicaciones, y se resuelven de forma espontánea sin dejar
secuelas. En la mayoría de los pacientes, al
aparecer estas lesiones ya no hay síntomas COVID. Otro reciente estudio español
que recoge 132 casos distingue a su vez dos formas clínicas diferenciales entre
estas lesiones.
Por un lado, como
forma más frecuente, lesiones perniosiformes (lesiones similares a
perniosis, es decir, “a sabañones”), que suelen aparecer sobre todo en pies (de
hecho, se habla de los “covid toes”, es decir, de “los dedos de pies de covid”):
se trata de lesiones eritematosas, en forma de manchas, pápulas/placas o
nódulos, asintomáticas al principio aunque después pueden
asociar picor (30% de casos) e incluso dolor (en el 32%), y que
frecuentemente son observadas en pacientes jóvenes (niños sobre todo) con pocos
síntomas. Las lesiones pueden aparecer en cara lateral, en el dorso y en la
punta de dedos, de escasos milímetros por lo general, y bien delimitadas,
habiéndose observado también en plantas y talones, y suelen resolverse en un tiempo medio de 12 días.
Por otro lado, aunque algo menos frecuentes, se habla de lesiones tipo eritema multiforme (atípicas,
de menos de 1cm), en forma de pequeñas manchas de color rojo intenso, a veces
en forma de diana, pudiendo incluso aparecer
en su evolución pequeñas vesículas (“pompas”) o incluso ampollas (mayores) en la superficie
de las lesiones. Probablemente muchos de estos casos podrían
incluirse en el grupo de erupciones maculopapulosas del estudio COVID-Piel.
Tanto uno como otro subtipo suelen desarrollar áreas purpúricas (“amoratadas”).
El primer estudio español
publicado recogió 12 pacientes con este tipo de lesiones, y en 5 de ellos se
realizaron PCR y serologías (anticuerpos IgG e IgM) para el virus, que fueron
negativas, si bien como los propios autores indican, esto puede deberse a ser
infecciones ya evolucionadas, en que la PCR ya se hace negativa, y a la baja
sensibilidad de las pruebas rápidas de detección de anticuerpos. En posteriores
trabajos (también españoles) publicados sí se
confirmó (al menos, en varios de los pacientes) la infección por el SARSCoV-2,
incluyendo algunos de los 132 casos de un estudio, y otro estudio nacional con
6 casos. En el estudio COVID-Piel se confirmó el virus en el 41% de pacientes
con este tipo de lesiones.
Por su pronóstico
leve y aparición tardía, podrían ser útiles como marcadores de incidencia
(epidemiológicos) pero no para realizar un diagnóstico precoz.
- Otras erupciones
vesiculosas: Aquí se
englobaría a las erupciones vesiculosas de predominio en tronco inicialmente
descritas como “erupciones similares a
varicela”, pero que se trata de erupciones vesiculosas monomorfas (a diferencia de la varicela, en
que es típico encontrar lesiones en diferentes estadíos evolutivos). Éstas
también pueden afectar a los miembros, tener contenido hemorrágico y hacerse de
mayor tamaño o difusas.
Suelen aparecer en pacientes de
edad media, suelen ser pruriginosas y duran una media de 10 días y se asocian
con una gravedad intermedia. La mayoría de ocasiones aparecen a la vez que
otros síntomas de la infección.
- Erupciones
urticariformes: Aparición
de eritema y habones, clínicamente indistinguible de una urticaria aguda (leer más sobre urticaria en este blog),
en aproximadamente un 1,5% de los pacientes con COVID-19. Pueden encontrarse en
el tronco, o de forma diseminada, y se han descrito casos de afectción palmar.
Se trata de una manifestación inespecífica,
que podemos encontrar en otras situaciones (especialmente infecciones víricas
–de diferente origen- en el caso de los niños).
- Erupciones
maculopapulosas, (según terminología
del estudio COVID-Piel): Se trata de una manifestación inespecífica, similar a
otras erupciones por virus, en forma de un rash morbiliforme (“con parches de
piel blanca dentro de la rojez que se produce”), de predominio en tronco, y con
poco o nada de picor asociado. Algunos casos pueden mostrar distribución
perifolicular y variable grado de descamación. Pueden apreciarse áreas
purpúricas, puntiformes (de predominio folicular, salpicadas) o de mayor
tamaño, afectando miembros, tronco y menos frecuentemente la cara. Aparecen al inicio de los síntomas respiratorios o días
después y son cuadros autorresolutivos (desaparecen sin precisar
tratamiento). Podrían englobarse aquí algunos casos descritos como “similares a
pitiriasis rosada”, casos con pápulas infiltradas en miembros, sobre todo en
dorso de manos, de aspecto pseudovesiculoso, que pueden recordar a eritema
elevatum diutinum o a eritema multiforme.
Tanto las lesiones
maculopapulosas como las urticariales se mantienen por periodos cortos de tiempo
(una semana aproximadamente), normalmente aparecieron a la vez que el resto de
síntomas, y y pueden asociarse con enfermedad COVID-19 más grave. El picor es
frecuente (92% de pacientes con lesiones urticariformes, 57% de erupciones
maculopapulosas).
Fuente: European Academy of Dermatology
and Venereology
- Lesiones livedoides o necróticas: Lesiones que muestran diferentes grados de trastorno
vascular oclusivo, incluyendo áreas de isquemia en áreas acras o incluso
afectando al tronco. Las lesiones de livedo reticularis (un trastorno vascular
que se caracteriza por la aparición de manchas violáceas en forma de “red”, que
en general aparece en los muslos), habitualmente aparecen de forma unilateral,
y podrían reflejar un estado de hipercoagulabilidad. Suelen verse en pacientes mayores y con enfermedad más
grave, ya evolucionados, aunque también se ha descrito lesiones livedoides
transitorias en pacientes que no requirieron ingreso.
-Asimismo se han descrito erupciones que recuerdan a otras infecciones como
dengue (con plaquetopenia –número bajo de plaquetas- en la analítica
sanguínea), a eritema infeccioso y pseudoangiomatosis eruptiva. Un grupo
español describió igualmente una erupción eritematopurpúrica (rojoviolácea) en
flexuras (sobre todo en zona axilar y alrededor de estas), se han descrito
casos de Enfermedad de Kawasaki en relación al virus, se ha descrito una
“erupción papuloescamosa digitata”... Casi
todas estas podrían englobarse en el grupo de erupciones maculopapulosas de la
clasificación propuesta por el estudio COVID-Piel.
- Otras lesiones,
probablemente no relacionadas al propio virus: En la evolución de pacientes
hospitalizados se han observado otras dermatosis
que parecen relacionadas al propio ingreso, como miliaria
cristalina/rubra y foliculitis, similares a las que pueden verse otros cuadros
febriles en pacientes hospitalizados. En pacientes graves que desarrollan fallo
multiorgánico (shock séptico/coagulación intravascular diseminada) se han
descrito lesiones purpúricas isquémicas de aspecto reticulado, sobre todo en
miembros inferiores, con evolución a ampollas y necrosis cutánea, aunque este
tipo de lesiones son también
frecuentes en pacientes graves con
otros procesos, en posible relación a
trastornos de coagulación secundarios a fármacos usados, a otras infecciones...
Pruebas
complementarias:
Deben estar guiadas
fundamentalmente por la clínica sistémica (general), y no por la piel. Actualmente la toma de muestras
y la realización de pruebas complementarias para el diagnóstico (PCR/serologías
de anticuerpos IgG/IgM) debe ser orientada según
los criterios del Ministerio de Sanidad.
En algunos pacientes con lesiones
que muestran claros signos de compromiso isquémico (signos de falta de riego
sanguíneo) podría ser útiles realizar estudios
analíticos de coagulación, sobre todo en el contexto de afectación
sistémica importante. Este tipo de pruebas se hacen de rutina en pacientes
hospitalizados y habría que valorarlas en pacientes ambulatorios según los
signos de compromiso isquémico.
La realización de biopsia cutánea se plantea actualmente en
aquellos casos de difícil diagnóstico y mala evolución clínica, aunque podría
ser útil su realización (igual que los tests diagnósticos y pruebas analíticas)
en estos casos en que la piel se afecta, con fines de investigación.
Tratamiento:
La gran mayoría de
los casos no requerirá tratamiento médico, pues muchas de las alteraciones
dermatológicas no generan molestias y desaparecen en pocos días. Pero algunos
pacientes sí necesitarán un tratamiento para su piel, y aquellos que tienen síntomas generales en relación a
COVID-19, requieren un seguimiento más estrecho.
El tratamiento de las manifestaciones cutáneas se
basa fundamentalmente en el tratamiento de los síntomas asociados.
En caso de exantema, erupción urticariforme o erupción vesiculosa se pueden
pautar antihistamínicos, emolientes, antisépticos y corticoides tópicos en caso
de sintomatología importante.
En relación a las lesiones
acro-isquémicas agudas (que son muy poco frecuentes), en una serie
de casos china con 7 pacientes graves con lesiones de isquemia digital distal
en miembros inferiores y alteraciones analíticas en la coagulación recibieron
tratamiento con inyecciones de heparina (anticoagulante). Estas lesiones
mejoraron de forma progresiva en aquellos pacientes que superaron la
enfermedad.
Respecto a las lesiones
perniosiformes en pacientes leves, paucisintomáticos/asintomáticos, por
lo general se aconseja observación clínica de las lesiones, evitar el frío
y si son muy sintomáticas se ha recomendado fuera de ficha técnica el uso de
fármacos que pueden favorecer el flujo sanguíneo como cremas de nitroglicerina,
de diltiazem, y otros como los corticoides tópicos (controvertido, ya que
teóricamente podrían empeorar el riego sanguíneo) o cremas emolientes
(hidratantes) con lanolina y glicerina.
Más información:
- Recalcati S. Cutaneous
manifestations in COVID-19: A first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol
2020; Mar 26. doi: 10.1111/jdv.16387. [Epub ahead of print]. Disponible
en: https://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jdv.16387
- Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19
can present with a rash and be mistaken for Dengue. J Am Acad Dermatol 2020; Mar
22 pii: S0190-9622(20)30454-0. doi: 10.1016/j.jaad.2020.03.036. [Epub ahead of
print]
- Henry D, Ackerman M, Sancelme
E, Finon A, Esteve E. Urticarial eruption in COVID-19 infection. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16472. [Epub ahead of print]
- Estébanez A, Pérez-Santiago L,
Silva E. Guillen-Climent S, et al. Cutaneous manifestations in COVID-19: A new
contribution. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020 Apr 15. doi: 10.1111/jdv.16474.
[Epub ahead of print]
Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jdv.16474
- Su CJ, Lee CH. Viral exanthem
in COVID-19, a clinical enigma with biological significance. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2020 Apr 15 doi: 10.1111/jdv.16469. [Epub ahead of print]
- Zhang J, Dong X, Cao Y, Yuan Y,
Yang Y, Yan Y, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with
SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy [Internet]. [citado 9 de abril de
2020];n/a(n/a). Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/all.14238
- Zhang Y, Xiao M, Zhang S, Xia
P. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with COVID-19. New
Engl J Med 2020 Apr 8. doi: 10.1056/NEJMc2007575. [Epub ahead of print]
- Alert for non‐respiratory symptoms of
Coronavirus Disease 2019 (COVID‐19) patients in epidemic period:
A case report of familial cluster with three asymptomatic COVID‐19 patients - Lu - - Journal of
Medical Virology -Wiley Online Library [Internet]. [citado 9 de abril de 2020].
Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jmv.25776
- Yan Z, Wei C, Meng X, Yuanjie
L, Yang Y, Jing Z, et al. Clinical and coagulation characteristics of 7
patients with critical COVID-2019 pneumonia and acro-ischemia. Chin J Hematol.
28 de marzo de 2020;41(00):E006-E006.
- Skin manifestations are
emerging in the coronavirus pandemic [Internet]. [citado 10 de abril de 2020].
Disponible en: https://www.mdedge.com/dermatology/article/220183/coronavirus-updates/skinmanifestations-are-emerging-coronavirus-pandemic
- Manalo IF, Smith MK, Cheeley J,
Jacobs R. A dermatologic manifestation of COVID-19: Transient livedo
reticularis. J Am Acad Dermatol 2020 Apr 10. pii: S0190-9622(20)30558-2. doi:
10.1016/j.jaad.2020.04.018. [Epub ahead of print].
- Jimenez-Cauhe J, Ortega-Quijano
D, Prieto-Barrios M, Moreno-Arrones OM, Fernandez-Nieto D. Reply to “COVID-19
can present with a rash and be mistaken for Dengue”: Petechial rash in a
patient with COVID-19 infection. J Am Acad Dermatol 2020 Apr 10. pii:
S0190-9622(20)30556-9. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.016. [Epub ahead of print].
- Schett G. Sticherling M,
Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory
diseases? Nat Rev Immunol 2020 Apr 15. doi: 10.1038/s41577-020-0312-7. [Epub
ahead of print].
- Magro C, Mulvey JJ, Berlin D,
et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the
pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl Res.
2020;S1931-5244(20)30070-0. doi:10.1016/j.trsl.2020.04.007. [Epub ahead of
print].
- Romaní J, Baselga E, Mitjá O,
Riera-Martí N, Garbayo P, Vicente A, et al. Lesiones pernióticas y acrales en
España durante el confinamiento por COVID: análisis retrospectivo de 12 casos.
Actas Dermosifiliográficas [Epub ahead of print].
- - Landa N, Mendieta-Eckert M,
Fonda-Pascual P, Aguirre T. Chilblain-like Lesions on Feet and Hands During the
COVID-19 Pandemic. Int J Dermatol. 2020 Apr 24. doi: 10.1111/ijd.14937. Online
ahead of print.
- Jones VG, Mills M, Suarez D,
Hogan CA, Yeh D, Segal JB, et al. COVID-19 and Kawasaki Disease: Novel Virus
and Novel Case. Hosp Pediatr. 2020 Apr 7;hpeds.2020-0123. doi:
10.1542/hpeds.2020-0123. Online ahead of print.
- Academia Americana de
Dermatología: https://www.aad.org/dw/dw-insights-and-inquiries/2020-archive/april/dermatological-manifestations-covid-19-part-4
- Academia Española de
Dermatología: https://aedv.es/el-estudio-covid-piel-recibe-miles-de-consultas-sobre-manifestaciones-cutaneas-de-posibles-casos-de-covid-19/