lunes, 2 de febrero de 2015

Lo que debemos conocer sobre los anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales (“la píldora”) son usados por millones de mujeres por todo el mundo desde hace décadas (más de 50 años). A pesar de ello, existe amplio desconocimiento respecto a muchos de sus posibles beneficios, predominando un miedo en muchas ocasiones no justificado a sus posibles efectos secundarios.
Nos centraremos en este caso en los anticonceptivos hormonales “en pastillas” ya que otros tipos de anticonceptivos hormonales no asocian antiandrógenos, por lo que (como luego veremos) no resultan de especial interés en tratamientos dermatológicos. Algunos ejemplos son el anillo vaginal (Nuvaring®), el parche anticonceptivo (Evra®), los anticonceptivos intramusculares (Depo-progevera®, los implantes subdérmicos (Implanon®) o el dispositivo intrauterino (DIU Mirena®).
Intentaremos en este post revisar de forma objetiva el tema y despejar posibles dudas al respecto con la ayuda de la Dra. Marta de la Peña, ginecóloga en Hospital Quirón Málaga.

¿Qué son los anticonceptivos orales?
Los anticonceptivos hormonales son unas “pastillas” cuyo mecanismo de acción fundamental es la inhibición de la ovulación, lo que les confiere una alta eficacia anticonceptiva, reversible tras la suspensión de su administración.
Los anticonceptivos orales pueden ser combinados (compuestos por un estrógeno y un progestágeno) o bien estar sólo compuestos por gestágenos (que es el componente sobre el cual recae la capacidad inhibitoria de la ovulación).


Beneficios potenciales de los anticonceptivos orales:
Fundamentalmente son utilizados para evitar embarazos indeseados (“anticonceptivos”), aunque también por muchos otros motivos. Así, también son útiles en muchos casos para aliviar los síntomas previos a la regla (evitan retención líquidos, disminución de dolor mamario,...), aliviar los síntomas durante la regla (dolor abdominal, de ovarios,...), como tratamiento de enfermedades ginecológicas (miomas, endometriosis,...), mejoría de la anemia (reducción del sangrado)…
Todos los anticonceptivos orales son potencialmente útiles en controlar el ciclo menstrual, prevenir anemia, protegen frente a algunos tipos de cáncer (ovario, endometrio, colon-recto), protegen frente a la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, protegen en patología mamaria benigna
Los dermatólogos (y ginecólogos, endocrinólogos…) los prescriben con frecuencia para paliar los síntomas del llamado “síndrome de ovario poliquístico” (SOPQ), que con frecuencia conlleva lesiones de acné, exceso de vello (hirsutismo) -aunque también pérdida de cabello (alopecia)-, exceso de grasa en cara y/o cabello (seborrea), además de reglas irregulares y dolorosas...
De hecho, en una reciente encuesta levada a cabo por el Dr. Tomás Toledo, dermatólogo, 3 de cada 4 dermatólogos españoles referían prescribir habitualmente anticonceptivos orales en casos de acné.
Por otro lado, son también prescritos (precisamente por este efecto anticonceptivo) como “acompañantes” de tratamientos que pueden conllevar daños para el feto en caso de un posible embarazo. En el caso de los dermatólogos, un buen ejemplo es la isotretinoina (también conocida como “roacutan”).
Además, los estrógenos que contienen los anticonceptivos tienen efectos beneficiosos para la salud como son el reducir los niveles de colesterol “perjudicial” (LDL-c) y elevar los niveles de colesterol “beneficioso” (HDL-c).

¿Cómo producen sus efectos?
Los anticonceptivos orales suelen contar con unas sustancias conocidas como gestágenos, que según sean de uno u otro tipo, pueden tener diferentes efectos.
Así, pueden tener efecto “antimineralocorticoide”, que evitaría la retención de líquidos, o efecto “antiandrogénico”, reduciendo el efecto de los andrógenos (hormonas masculinas también presentes en las mujeres) en piel y cabello (reduciendo por tanto la seborrea, el acné, el exceso de vello)…
Pero igualmente, algunos pueden presentar efecto glucocorticoide, que podría producir retención de líquidos, o efecto androgénico, pudiendo originar el exceso de vello, de grasa…

¿Cuáles son a día de hoy los anticonceptivos orales más utilizados por los dermatólogos?
Los dermatólogos usan fundamentalmente aquellos anticonceptivos orales que cuentan con efecto antiandrogénico. Destacan aquellos con acetato de ciproterona (Diane®, Gyneplen®), con drosperidona (Yasmin®, Dretine®, Yasminelle®, Yaz®…), dienogest (Ailyn®, Sibilla®, Donabel®, Danielle®, Glaira®) o con clormadinona (Belara®, Balianca®).
Durante estas décadas de uso de los anticonceptivos orales, éstos han conseguido un efecto anticonceptivo más eficaz (y efectivo), se han hecho más seguros y mejor tolerados, se han hecho más versátiles (han aumentado sus posibles indicaciones de uso) y se han incrementado las alternativas para una anticoncepción más individualizada, por lo que si no se tolera bien un anticonceptivo, puede probarse con otros.

¿Qué pruebas son necesarias antes de comenzar un tratamiento con anticonceptivos orales?
Lo fundamental es que antes se haya realizado una buena historia clínica para descartar posibles contraindicaciones del tratamiento, y es oportuno tener una medida reciente de tensión arterial y peso-talla (fundamentalmente, para ver si hay obesidad). En mujeres mayores de 35 años o en mujeres con sobrepeso o con antecedentes personales de diabetes en el embarazo, o antecedentes en la familia de problemas coronarios, diabetes, hiperlipemias (elevación de colesterol o triglicéridos) o hipertensión, se recomienda además realizar previamente una analítica sanguínea.

¿Qué debemos conocer una vez comenzado el tratamiento con un anticonceptivo oral?
-Cómo tomarlo: Existen varias pautas posibles (toma diaria, toma por 21 días y luego descanso de 7, toma por 24 días y luego descanso de 4…). Por lo general la primera pastilla al comienzo del tratamiento deberá coincidir con el primer día de la regla.
-Es fundamental realizar el cumplimiento del tratamiento de forma correcta. Esto es primordial para conseguir un efecto correcto (sus escasos fallos como método para prevenir embarazos suelen relacionarse con una toma incorrecta de los mismos).
-Una vez iniciado el tratamiento, no es necesario realizar ningún descanso, ya que la reversibilidad de sus efectos no está relacionado con el tiempo de uso, y para poder apreciar mejor sus posibles beneficios es por lo general necesario esperar unos meses (en el caso del acné y el hirsutismo, son especialmente evidentes a partir de llevar 6 meses de tratamiento).

¿Son dañinos para la salud los anticonceptivos orales?
Un porcentaje importante de mujeres que podrían beneficiarse de la toma de ACO no lo hacen por miedo a los posibles efectos adversos, e igualmente la  tasa de abandono “por su cuenta” después de tomarlos por pocos meses es alta, por idénticos motivos, y en muchos casos, se trata de miedos “no justificados”, en relación a la “mala fama” adquirida por esta medicación, probablemente en relación al elevado porcentaje de efectos adversos que podían encontrarse en los ACO más “antiguos”.
Los estrógenos que contienen pueden ser perjudiciales al elevar los niveles de glucosa (“el azúcar”) y de triglicéridos (un tipo de grasas) y aumentar la coagulabilidad (“hacer la sangre más espesa, favoreciendo los trombos”). Igualmente los gestágenos pueden ser perjudiciales al elevar los niveles de colesterol “perjudicial” (LDL-c), disminuir el colesterol “beneficioso” (HDL-c) y aumentar el depósito de las placas de ateroma (favoreciendo trombos).
Afortunadamente, a día de hoy los anticonceptivos orales son muy seguros, siendo excepcional la aparición de efectos secundarios graves, como pueden ser trombosis venosa (superficial o profunda), ictus, infartos y anginas de pecho, y éstos por lo general pueden prevenirse realizando una adecuada selección del paciente (evitando su uso en casos con importantes factores de riesgo asociados) y del anticonceptivo. Esto es así ya que la posibilidad de trombosis y otros efectos adversos “importantes” aumenta cuanto mayor es la dosis de estrógenos (etinilestradiol por lo general) y gestágenos que contiene el anticonceptivo, y en los anticonceptivos actuales estas dosis son por lo general bajas. Asimismo, estos riesgos son mayores en el primer año de uso del anticonceptivo (o en el primer año de reiniciar su uso).
Por otro lado, los anticonceptivos orales no afectan al crecimiento o el desarrollo del sistema reproductor.

¿Quién NO debe tomar anticonceptivos?
En cualquier caso, los anticonceptivos orales estarían contraindicados (según la Organización Mundial de la Salud, año 2000) en mujeres con antecedentes de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda, o de enfermedad coronaria (angina de pecho/infarto) o cerebrovascular, en diabéticas "con complicaciones", en mujeres con antecedentes de cáncer de mama (podría plantearse su uso tras 5 años de su tratamiento sin recurrencias, aunque aún habría riesgos asociados), en embarazadas, en mujeres con enfermedad del hígado (y los riesgos también aumentan en mujeres con alteraciones de la vesícula biliar o alteraciones en páncreas), en mujeres con cefaleas con síntomas neurológicos focales (por ejemplo, con migrañas que se acompañan de mareos...), ante cirugía mayor que precisará inmovilización prolongada, en mujeres mayores de 35 años que fuman más de 20 cigarros/día (aunque de por sí en mujeres mayores de 35 años que fumen existen más riesgos de efectos secundarios graves), y en hipertensas (con tensión arterial>160/100).
En el caso de mujeres dando lactancia materna (y en mujeres que no deben tomar estrógenos, por factores de riesgo cardiovascular u otros motivos), pueden usarse algunos anticonceptivos que sólo contienen progesterona (Cerazet® o Azalia®).
La hiperlipemia severa (alteración en grasas en sangre, con valor de triglicéridos>1000) también puede ser una contraindicación según algunos autores.

Por otro lado, no existiría ningún problema para su uso tras un parto (si ya pasaron 21 días), tras un aborto (con aborto realizado en 1er o 2º trimestre de embarazo), antecedente de diabetes gestacional, ante venas varicosas, sangrado vaginal irregular sin anemia, antecedentes de Enfermedad Pélvica Inflamatoria o Enfermedad de Transmisión Sexual, ante VIH+, enfermedad benigna mamaria, ante antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario o endometrio, en portadores de virus de hepatitis, ante obesidad, o ante enfermedad del tiroides.

Síntomas de alarma durante el tratamiento
Aunque el riesgo de efectos secundarios "graves" (coágulos) es bajo, se recomienda que abandone el tratamiento con el anticonceptivo oral y acuda a su médico en caso de...
-Dolor intenso o hinchazón en una pierna.
-Dificultad para respirar o tos intensa de aparición repentina, sin una causa evidente, o ante dolor en el pecho que aumenta al respirar profundo.
-Dolor en el pecho de forma intensa y repentina, o acompañado de sensación de presión, que se "dirige" a la espalda, la mandíbula, la garganta, el brazo...
-Repentina debilidad o sensación de adormedicimiento de la cara, un brazo, o una pierna, confusión repentina...

En resumen, los anticonceptivos orales tienen una gran cantidad de efectos beneficiosos potenciales, y la aparición de anticonceptivos de nueva generación, junto con una correcta selección de la paciente -que realice el tratamiento (y sus controles) de forma correcta- permiten que sus posibles efectos adversos sean poco frecuentes y raramente de importancia.

Más información:
-Sáncho Pérez B. El uso de anticonceptivos en dermatología. Más Dermatol. 2010;11:14-18.

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