Los días 18 y 19 de Octubre de 2019 tuvo lugar en Madrid la XXI
Reunión Nacional del Grupo Español de Tricología de la Academia Española de Dermatología (AEDV). Se trata de uno de los grupos
más activos a nivel mundial, con múltiples trabajos de gran nivel publicados en
los últimos años. A esta reunión asistieron más de 200 dermatólogos, sobre todo
españoles, pero también algunos extranjeros, interesados en estudio y el cuidado del cabello (y las uñas), y tuvimos la oportunidad de
colaborar como ponente en la discusión de casos clínicos.
La reunión vino cargada de interesantes novedades:
Entre los pósters presentados destacaremos un trabajo de la
Dra. Aniza Giacaman y colaboradores, del Hospital Son Espases de Mallorca, en
el que se recoge el tratamiento con metotrexate de formas extensas de alopecia
areata en 5 niños, obteniendo buena respuesta en la mayoría de ellos.
Otro póster (Dra. Gil Redondon y colaboradores, del Hospital
Ramón y Cajal de Madrid) versó sobre el posible papel de la aplicación de
fotoprotectores en la cara como factor desencadenante o favorecedor del
desarrollo de alopecia frontal fibrosante.
El Dr. Pedraz y colaboradores (Insparya Hair Medical Clinic)
trajeron en otro póster su experiencia de microtrasplante capilar en pacientes
con psoriasis, en que no se produjo empeoramiento/brote de dicha psoriasis en
relación al trasplante, aunque se recalca que ésta podría producirse en algunos
pacientes.
Otro poster del Hospital Ramón y Cajal (Dra. Pindado y
colaboradores) revisó la evolución de 148 casos de Alopecia Frontal Fibrosante
(AFF) para procurar predecir la respuesta a dutasteride oral, y el único factor
predictor de mejor respuesta fue la dosificación (se apreció mejor respuesta si
el fármaco se toma a diario que si se toma 2-4 días/semana).
Por último, entre los pósters destacar el de la Dra. Porriño
y colaboradores (Hospitales de la Zarzuela de Madrid y hospitales San Cecilio y
Virgen de las Nieves en Granada en que se estudió la utilidad de la
ecografía-doppler en el manejo de la AFF, concluyendo que encontrar vasos de
mayor diámetro en la “piel sana” de la AFF podría ayudar a predecir una posible
progresión de la enfermedad.
Respecto a las comunicaciones orales, cinco correspondieron
a interesantes trabajos del Hospital Ramón y Cajal de Madrid:
El Dr. Fernández Nieto habló sobre el uso de “bicalutamida
oral en el tratamiento de la alopecia androgénica femenina (FAGA)”. La
bicalutamida es un antiandrógeno no esteroideo de 1ª generación que bloquea
selectivamente receptores de andrógenos y cuya indicación aprobada actualmente
es el tratamiento del cáncer de próstata. Se trata de un antiandrógeno de
potencia mucho mayor que la ciproterona y aparentemente mejor perfil de
seguridad, por lo que resulta prometedor.
El Dr. Sergio Vañó presentó una comunicación sobre “efectividad
y seguridad de dutasterida oral en alopecia androgénica masculina (MAGA) en la
práctica clínica real: estudio monocéntrico descriptivo de 307 pacientes”. Se
trata de un fármaco que ha demostrado mayor efectividad que finasterida en el
tratamiento de la MAGA según ensayos clínicos, aunque a pesar de ello aún no
tiene indicación aprobada para este uso. De entre 42 de los pacientes revisados
en que se usó en monoterapia (si ningún otro tratamiento) apreciaron mejora en
el 90% de pacientes, y estabilidad en el 10%, y los efectos adversos fueron
poco frecuentes y habitualmente (solo 8 pacientes dejaron el tratamiento (por
descenso de líbido en 4 casos, ginecomastia en 2 e irritabilidad en un solo
paciente). En resumen, el uso de dutasteride oral parece seguro y efectivo en
el tratamiento de MAGA.
El Dr. Jiménez Cahué presentó "Minoxidil oral en el
tratamiento de la alopecia. Revisión sistemática y metaanálisis": aquí
encontraron hipertricosis en el 24% de
pacientes (dosis-dependiente, y con más riesgo con 1mg (día que con 0.5mg/día);
otros efectos adversos apreciables fueron muy raros (menos d 2%), como edema en
piernas, hipotensión postural, taquicardia, mínima disminución de Ta, mínimo
aumento de Fc… y aunque por el tipo de estudios fue difícil comparar
resultados, éstos parecen realmente muy prometedores.
El Dr. Ortega-Quijano, presentó "Anticipación genética en AFF: un sesgo de tiempo de seguimiento
inadecuado" basada en procurar comprobar la premisa de que aparentemente las
hijas de pacientes con AFF desarrollan AFF de forma más precoz”. Tras ajustar
factores de confusión, no parece que exista una anticipación genética en sí,
sino un sesgo de seguimiento indadecuado (es decir, en conclusión no parece que realmente la
AFF se desarrolle de forma más precoz en hijas de pacientes con AFF).
El Dr. Muñoz Moreno-Arrones comunicó su “Análisis del
microbioma folicular bacteriano y fúngico de la foliculitis decalvante”, en que
se apreció que pacientes con alta carga
de la bacteria S. aureus suelen
presentar lesiones más inflamatorias, con más eritema y pústulas. Por tanto,
conocer dicho microbioma podría ser posible ayuda (junto con clínica,
dermoscopia e histología) a la hora de elegir el tipo de tratamiento
(ATB/antiinflamatorios…) más apropiado.
Entre las comunicaciones orales, también destacó la del Dr.
Gómez Arias y colaboradores (Hospital Reina Sofía de Córdoba y Hospital Monte
Sinaí de Nueva York), “Lesión inmunomediada del folículo piloso versus
reservorio de células madre: ¿es potencialmente reversible la AFF?” en que se
apreció la no desaparición de las células madres del folículo en la AFF, lo
cual implicaría una posible reversibilidad (al menos en fases iniciales) de
esta patología.
La Dra. Combalia y colaboradores (Hospital Clinic de
Barcelona) nos mostraron la posible utilidad del “tratamiento combinado con
láser CO2 fraccionado y terapia fotodinámica en el tratamiento de la
foliculitis decalvante”.
Durante la reunión, contamos además con las interesantes conferencias
de los expertos, a cargo del Profesor Francisco Camacho, sobre “Historia de la
Tricología Española”, y de un dermatopatólogo, el Dr. Ángel Fernández Flores,
sobre “Envejecimiento del cabello”. En esta última, se destacó la importancia
de una fase de “adormecimiento” en el ciclo de crecimiento del pelo, la fase de “Kenogen”,
que ocurriría antes de volver a comenzar cada nuevo ciclo. Esta fase, de forma fisiológica
duraría unos 2 meses y afectaría al 25% de cabellos, mientras que en la
alopecia senil duraría unos 2 años y afectaría al 80% de cabellos.
Además, se desarrolló una interesante mesa sobre “Correlación
clínica-tricoscópica-histológica de casos clínicos” a cargo de dermatólogos, los doctores Bernárdez, Saceda, Hermosa, y patólogos, los doctores Sánchez-Briz y
Fernández Flores. Aquí se repasaron, entre otros aspectos, que la AFF en
varones podría tener mejor pronóstico, su frecuente afectación del vello corporal,
y las formas con hallazgos histológicos liquenoides.
En el bloque final de la reunión, se desarrollaron
excelentes ponencias de revisión de los últimos trabajos publicados en
Tricología y Onicología.
La Dra. Cristina Serrano (Hospital Inmaculada Concepción de
Granada) revisó las Alopecias No Cicatriciales.
Respecto a la Alopecia Areata (AA), señaló que las recurrencias
son más frecuentes en los primeros 4 años tras la mejoría, y que cuando se inicia
en la infancia, el pronóstico es peor. Respecto a sus posibles asociaciones,
sobre todo parece relacionarse con alteraciones tiroideas, pero también con
déficit de vitamina D (existiendo correlación negativa entre gravedad de la AA
y los niveles de vitamina D), y que también parece relacionarse con AGA y AFF.
Además, presentar historial de atopia sería un factor de mal pronóstico de la
AA.
Igualmente, se ha publicado un reciente estudio sobre
marcadores pronósticos de AA por tricoscopia: sería predictor de buen
pronóstico encontrar “pelos en cola de cerdo” y de mala respuesta “puntos
negros”, “pelos rotos”, “pelos en signo de admiración” y “pelos
afilados-cónicos”.
Respecto a su tratamiento, sobre el uso de pulsos de
corticoides (dexametasona o metilprednisolona) estos deberían suspenderse si no
hay respuesta tras 3 meses. El metotrexate puede ser útil, sobre todo combinado
a otros tratamientos, y presenta buen perfil de seguridad, al igual que ocurre
con la azatioprina. La inmunoterapia parece especialmente útil en el mantenimiento
de las respuestas. Sin duda, los fármacos más prometedores al respecto son los
inhibidores de JAK-kinasa, como tofacitinib, ruloxitinib o baricitinib, aunque
otros fármacos “biológicos” como dupilumab podrían suponer también una
alternativa.
Respecto a la Alopecia Androgenética (AGA), en mujeres realizar
analíticas con perfil hormonal, tiroideo y metabólico solo parece indicado si
hay otros signos que lo indiquen.
La clascoterona parece un fármaco prometedor en su
tratamiento. Se trata de un antiandrógeno que podría ayudar también en el
control de la seborrea, actualmente en estudios fase II en humanos.
Respecto a la comparativa finasteride-dutasteride ya antes
comentada, ambos parecen mostrar tasas similares de efectos adversos asociados.
Respecto a la tradicional relación con disfunción sexual, otro nuevo estudio no
mostró diferencias entre grupos de varones que tomaban y no tomaban
finasteride.
En este año, el mayor hito ha sido la generalización en el
uso de minoxidil oral a dosis bajas en el tratamiento de las alopecias, con sus
5 “C”: Cómodo, Cosmético, Cumplimiento mejor (más sencillo), Co-tratamientos
posibles, Coste (es económica actualmente su formulación). Ya existe incluso
alguna publicación comparándolo a su uso tradicional (tópico), con resultados
muy similares.
El Dr. Sergio Vañó repasó las Alopecias Cicatriciales.
Sobre la Alopecia Frontal Fibrosante (AFF), ésta parece ser
ya la alopecia cicatricial más frecuente, y la cuarta forma más frecuente de
alopecia, tras AGA, AA y el efluvio telogénico. (n nuevo estudio parece confirmar
un mecanismo etiopatogénico mixto hormonal y autoinmune junto a una alteración
en el procesamiento de xenobióticos; parece confirmarse una implicación del uso
de cremas de protección solar (según 4 estudios distintos, y que podría
explicar su creciente incidencia) y cremas antiedad. La hipótesis es que las
cremas de fotoprotección podrían inducir un disbalance hormonal en el folículo del
pelo. Además, según estudios de biopsias, frecuentemente se aprecia afectación
de los pelos en zonas aparentemente sanas.
Respecto a las lesiones faciales y extrafaciales que suelen
acompañar a la AFF, en la cara destacan las pápulas, eritema difuso o
perifolicular, los puntos rojos glabelares, la formación de manchas de forma
progresiva, liquen plano pigmentoso y la depresión de las venas frontales. En
el escote destacarían la aparición de puntos rojos y un eritema reticulado.
Igualmente, parece haber una coexistencia frecuente de rosácea. Sobre sus
novedades terapéuticas, el Dr. Vañó destacó la utilidad de dosis bajas de
isotretinoina oral (incluso a 5mg/día) en el tratamiento de las pápulas
faciales. Sobre el trasplante capilar en estos pacientes, los resultados
parecen pobres a largo plazo.
Respecto al tratamiento del Liquen Plano Pilar, se comentó
la posible utilidad de naltrexona oral a dosis bajas (3mg/día), láseres de baja
potencia, plasma rico en plaquetas y de nuevos los inhibidores de JAK-kinasa.
Sobre la Foliculitis Decalvante, parece haber peor
pronóstico en casos de inicio antes de los 25 años edad, así como si se apecian
pústulas, “estructuras amarillas”, eritema perifolicular intenso y hemorragias
perifoliculares. El tratamiento más efectivo parecen ser los ciclos de
tratamiento con rifampicina y clindamicina oral. La alteración en la microbiota
de la zona podría explicar los rebrotes. Se comentaron igualmente los hallazgos
histológicos de infiltrados liquenoides, linfocíticos, que pueden apreciarse en
estos casos.
El Dr. Emilio Villodres (Barcelona) destacó novedades en Trasplante Capilar, y especialmente el WAW System, un sistema de extracción de
injertos de la zona donante más fisiológico, con menor transección (menor daño
para el folículo), así como la existencia de nuevo implantadores para estos folículos
en la zona receptora.
La Dra. Lourdes Navarro (Madrid) nos trajo las Novedades en
Onicología (“novedades en el estudio de las uñas”): destacó un estudio sobre el uso de corticoides tópicos en
oclusión para el tratamiento de la retroniquia, sobre todo en formas no graves,
aunque si no hay mejoría tras 10 semanas, se recomienda la cirugía. Se recordó
la gran cantidad de dermatitis alérgica de contacto en relación a las uñas
acrílicas, originando dermatosis profesionales en muchos casos, y se insistió en
evitar el uso de acrilatos en niños para evitar el desarrollo futuro de este tipo
de alergias.
Se revisó igualmente el interesante trabajo del Dr. Vílchez
y colaboradores sobre el uso de infiltraciones de triamcinolona en el
tratamiento de las uñas encarnadas, con buen resultado en 5 casos tratados.
También se comentó el uso de inyecciones de vitamina D en el tratamiento de
verrugas periungueales, hipotetizando su acción al estimular la inmunidad
celular.
Respecto a la utilidad de las técnicas de imagen en Onicología, se repasó la utilidad de la dermatoscopia ("onicoscopia") en el diagnóstico de las diferentes alteraciones de las uñas, ahondando en el diagnóstico diferencial de las onicomicosis respecto a otros múltiples trastornos cuyo aspecto clínico puede sr muy similar, y el Dr. Alfageme (Hospital Puerta de Hierro de Madrid) además nos ofreció ejemplos de la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de diferentes trastornos de las uñas.
