Vitíligo: Cuando la piel pierde su color

El vitíligo es un trastorno de la pigmentación de origen desconocido caracterizado por una pérdida de color de la piel (que se torna de color blanco nacarado) e incluso -en ocasiones- también del cabello.

Esta pérdida de la coloración se produce por una pérdida de melanocitos “funcionales” (las células que originan dicha pigmentación gracias a la producción de un pigmento conocido como “melanina”). Aunque su origen (a pesar de los continuos avances en la materia) aún permanece siendo una incógnita, parece englobarse dentro de las enfermedades autoinmunes (enfermedades en que el propio cuerpo produce unas “defensas” que erróneamente atacan diferentes órganos del propio individuo, en este caso los melanocitos). A favor de esta teoría está el que el vitíligo se asocia con cierta frecuencia con otras enfermedades de este tipo (sobre todo, con trastornos tiroideos).

Las “manchas” (lesiones de vitíligo) son habitualmente asintomáticas, aunque 1 de cada 5 personas afectas refieren picor durante la aparición de nuevas lesiones. Aunque estas manchas pueden aparecer en cualquier área corporal, es especialmente frecuente encontrarlas en áreas periorificiales (alrededor de los orificios naturales, como la boca o los ojos), área genital, la cara o las manos. La fricción (los roces) podrían estar relacionados con la aparición de lesiones en áreas como el cuello, los codos y los tobillos. A este fenómeno se le conoce como “fenómeno de Koebner” (fenómeno que también ocurre en otras enfermedades de la piel, como la psoriasis).

En cualquier caso, no debemos confundir cualquier mancha blanca (o “clara”) de la piel con vitíligo, ya que existen múltiples trastornos que pueden cursas con lesiones parecidas. Ante la duda, debe consultarse con un dermatólogo.

El vitíligo puede originar un importante impacto psicosocial, más aún en personas de piel oscura, en quienes el contraste hace las “manchas” más evidentes, y en individuos en que la cara y las manos estén afectas. Esto puede ocurrir incluso en niños, tal y como hemos podido contrastar en estudios que hemos realizado al respecto.

Puede aparecer en personas de cualquier raza, sexo o edad, aunque más de la mitad presentan el inicio de desarrollo de las manchas antes de los 20 años de edad, y se calcula que afecta a aproximadamente el 1% de la población mundial.

Se considera que existen dos tipos fundamentales de vitíligo: el vitíligo “vulgar” la forma más común, en que las manchas son más o menos simétricas, pudiendo estar localizado a determinadas áreas o incluso llegar a afectar toda la superficie corporal, y el vitíligo “segmentario”, en que se afecta sólo un área corporal.

Una vez aparece, su curso es impredecible; los “cambios” (aparición de nuevas lesiones o extensión de las previas) pueden sucederse rápidamente, o puede pasar mucho tiempo sin que las lesiones varíen. Igualmente, la progresión puede detenerse e incluso las lesiones pueden mejorar espontáneamente, sin haber realizado ningún tratamiento.

Aún siendo una enfermedad crónica sin una cura eficaz, existen diferentes tratamientos que se realizan con el objetivo  de controlar en lo posible el proceso y mejorar así la calidad de vida de los pacientes. Algunos de estos tratamientos pueden hacer que las áreas de piel afectas se repigmenten (tomen de nuevo su coloración original), aunque a día de hoy, no existe ninguno que prevenga su avance o sus recurrencias. Por lo general, las lesiones de cara y cuello responden mejor que las de otras áreas como las manos y pies.

Comentaremos las principales opciones terapéuticas (que en cualquier caso deben ser prescritas y controladas por un dermatólogo):

-Esteroides tópicos (“cremas de cortisona”): Responden mejor las manchas de cara y cuello. Sus principales efectos adversos potenciales son atrofia de la piel y en casos extremos, absorción al organismo. Por ello, habitualmente se usan por periodos de tiempo limitado.

-Inhibidores de la Calcineurina Tópicos (cremas de Tacrolimus y Pimecrolimus): Sobre todo efectivos en la cara, con ellos se obtienen resultados similares (o algo menores) en eficacia respecto a los esteroides tópicos. Entre sus efectos adversos podemos encontrar sensación de picor o quemazón en las zonas tratadas, sobre todo al comienzo del tratamiento. Tienen menor absorción por el organismo que los esteroides, por lo que son más seguros en este sentido.

-Análogos de la vitamina D tópicos (cremas de calcipotriol, calcitriol, tacalcitol): Originan menores tasas de repigmentación que los esteroides tópicos, aunque combinados con éstos, los resultados mejoran. Ocasionalmente pueden originar irritación, picor...

-Esteroides sistémicos (“pastillas de cortisona”): Parecen tener una eficacia importante, si bien sus posibles efectos adversos a largo plazo limitan su uso.

-Vitaminas: Algunos estudios defienden que la combinación de ácido fólico, vitamina B12 y exposición solar puede favorecer la repigmentación.

-Antioxidantes tópicos y orales: Vitamina E, vitamina E, ácidos alfalipoicos, gingkgo biloban, polypodium leucotomos y otros parecen útiles en el tratamiento del vitíligo, sobre todo acompañando a fototerapia.

-Fototerapia: El uso de fuentes de luz ultravioleta para de forma controlada, tratar el proceso. Las principales son:

*UVB-BE (rayos Ultravioleta B “de banda estrecha”): Hoy por hoy se considera el tratamiento de elección de los casos de vitíligo extensos (que afectan al menos el 20% de la superficie corporal), aunque debe ser administrado 3veces por semana, y son precisas múltiples sesiones para apreciar la respuesta.

*PUVA (rayos Ultravioleta A + Psoralenos, habitualmente en pastillas): Debido a sus efectos adversos poteniales (cataratas, quemaduras, molestias g-i, riesgo de cáncer de piel…) esta modalidad de fototerapia suele ser menos usada.

-Láser: Fundamentalmente el láser Excímero de 308nm: Tal y como ocurría con UVB-BE, necesita múltiples sesiones, que se distribuyen por lo general en 2-3 sesiones/semana, con potencialidad de originar quemaduras, picor… y podría ser más útil que la fototerapia en personas de piel más oscura.

-El uso de “camuflaje terapéutico” (“maquillaje correctivo”, “maquillaje terapéutico”) puede ser útil (tal y como hemos podido comprobar con estudios que hemos llevado a cabo al respecto), especialmente en personas que por su tipo de piel o por las zonas que estén afectas originen importante afectación psicológica. Engloban maquillajes temporales, autobronceadores semipermanentes, agentes químicos conteniendo dihidroxiacetona, o micropigmentación permanente.

-Depigmentación permanente: En pacientes muy seleccionados en que los tratamientos para repigmentar han fracasado, o en pacientes con vitíligo muy extenso, puede plantearse homogenizar el color de la piel al despigmentar el resto de la piel. Para ello se pueden formular algunos compuestos, que como efectos adversos pueden originar picor o escozor. Estos pacientes despigmentados deben tener especial precaución con respecto a la exposición solar, por el riesgo de quemaduras.

-Cirugía: Puede plantearse en pacientes con vitíligo estable y sin fenómeno de Koebner asociado; existen diferentes técnicas para obtener los injertos de piel “sana” que luego son implantados en las manchas de vitíligo; pueden obteenrse mediante punch ("sacabocados"), mediante ampollas de succión, o incluso mediante técnicas más novedosas y complejas, obteniendo suspensiones de epidermis con melanocitos y queratinocitos, o cultivando melanocitos obtenidos de la epidermis de piel sana para luego implantarlos en otras áreas más extensas.

Entre los resultados obtenidos en diferente estudios comparativos entre diferentes opciones terapéuticas para el tratamiento del vitíligo, es destacable que entre las modalidades fundamentales de fototerapia (PUVA y UVB de Banda Estrecha), parece que ésta segunda es más eficaz y sobre todo más segura; Por otro lado, el uso de esteroides tópicos fue más eficaz que el uso de psoralenos asociado a helioterapia (exposición solar), el uso de hidrocortisona junto a tratamiento láser fue más eficaz que el uso exclusivo de láser, los suplementos de ginkgo biloba fueron mejores que el uso de placebo, y que los pulsos de tratamiento con corticoides sistémicos (“minipulsos de prednisolona”) asociados a fototerapia UVB de Banda Estrecha fue mejor que los minipulsos de prednisolona solos. En general, parece que la combinación de varios tratamientos favorece por lo general una mejor respuesta.

En cualquier caso, se echa de menos la existencia de más estudios comparativos entre las diferentes alternativas terapéuticas, así como estudios que no sólo muestren resultados a corto plazo de los diferentes tratamientos, sino también a largo plazo, para ver si dichos resultados son duraderos o no el tiempo.

Más información:

1. Whitton ME, Pinart M, Batchelor J, Leonardi-Bee J, González U, Jiyad Z, Eleftheriadou V, Ezzedine K. Interventions for vitiligo. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 24;2.

Resumen (inglés): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25710794

2. Sarnoff DS. Therapeutic Update on Vitiligo. Journal of Drugs in Dermatology 2015;14:109-11.

3. Padilla-España L, Del Boz J, Ramírez-López MB, Fernández-Sánchez ME. Camouflage therapy workshop for pediatric dermatology patients: a review of 6 cases. Actas Dermosifiliogr. 2014;105:510-4.