El
acné es una de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta de Dermatología,
y aunque cada vez vemos más casos en adultos, éste es especialmente frecuente
en niños y adolescentes: se calcula que más del 70% de adolescentes lo padecen
en mayor o menor medida.
A
pesar de su frecuencia, llama la atención la cantidad de posibles tratamientos,
en muchos casos escogidos no por dermatólogos, sino por recomendación de
médicos generales, pediatras, ginecólogos, farmacéuticos y como no, por
familiares, amigos y vecinos. Todo esto sería independiente de una correcta dieta y del uso de productos específicos
de higiene e hidratación, que sólo serán una ayuda al verdadero tratamiento.
Con
este post, intentaremos repasar cuáles son las mejores recomendaciones de
tratamiento teniendo en cuenta la evidencia científica existente hasta el
momento gracias a los estudios publicados. En los últimos años varias revisiones
nos han facilitado dicha tarea, destacando la realizada por la “American Acne and
Rosacea Society” y “la American Academy of Pediatrics”, cuyas recomendaciones
consensuadas tras analizar la evidencia repasaremos.
Entre
los productos “OTC” (no sujetos a prescripción médica y no reembolsados), se
destaca al peróxido de benzoilo como un fármaco efectivo y seguro que podría
ser usado como monoterapia (“solo, sin otros tratamientos”) o en combinación
con otros productos tópicos (“cremas, geles, soluciones… que se aplican sobre
la piel”) para el acné leve o como ayuda en el tratamiento de cualquier tipo y
intensidad. Una ventaja importante de este producto es que evitaría el
desarrollo de Propionebacterium acnes (la bacteria implicada - aunque no por
ello causa fundamental- en la formación de las lesiones de acné) resistente a
antibióticos cuando se usa con otros antibióticos (ATB) orales o tópicos. Debemos
tener en cuenta que este producto puede manchar (“blanquear”) la ropa y puede
ser irritante, y por lo general son preferidas bajas concentraciones del
producto (2.5%), que originan menor irritación y parecen ser igualmente
eficaces.
A
continuación repasaremos las recomendaciones respecto los productos “de prescripción médica”:
Destacan
por un lado los retinoides (sustancias derivadas de la vitamina A) tópicos
(tretinoína, adapaleno, tazaroteno), que igualmente pueden usarse en
monoterapia o en combinación con otros productos para todos los tipos y
intensidades de acné de niños y adolescentes, y son útiles para el
mantenimiento tras haber controlado el acné. Y de nuevo, su mayor efecto
indeseable es la irritación local. Adapaleno parece ser el mejor tolerado, y
tazaroteno el más eficaz.
Respecto a los antibióticos tópicos (sobre todo eritromicina y
clindamicina) no se recomienda su uso “solos” ya que su inicio de acción es
lento y favorece el aumento de resistencias de P. acnes a los antibióticos, que
ya son un problema (sobre todo con eritromicina). Así, si se van a usar más de
unas semanas, se debería añadir peróxido de benzoilo tópico: de hecho existen
comercializadas combinaciones de estas sustancias (peróxido de benzoilo con
clindamicina, peróxido de benzoilo con adapaleno…) en un mismo producto, y estas
combinaciones (también destacar otras sin peróxido de benzoilo, como la de
clindamicina-tretinoina) se consideran útiles en el cuidado de todos los tipos
de acné, siendo aparentemente más eficaces y de acción más rápida que el uso de
un producto tópico de forma individual.
El uso
tópico del ácido salicílico podría ser útil en caso de no tolerancia a los
retinoides (aunque parece ser menos eficaz), y entre las ventajas del ácido
azelaico estarían su posible utilidad en embarazo y lactancia, aunque también
puede originar irritación local.
Sobre
los antibióticos orales, éstos se consideran apropiados para tratar acné moderado-grave
a cualquier edad. Las tetraciclinas (como doxiciclina/minociclina) no deberían
usarse en niños menores de 8 años, sobre todo por el riesgo de producir
alteraciones dentales permanentes, y por lo general se prefiere a la
doxiciclina o la tetraciclina por absorberse mejor y necesitar menos tomas
diarias, aunque los pacientes deben ser educados sobre la forma de uso y el
riesgo de potenciales efectos adversos (con la doxiciclina, fundamentalmente
deben saber que debe tomarse en la comida, con un buen vaso de agua, evitar
recostarse en una hora después –para evitar riesgo de esofagitis-, y evitar
exposiciones solares intensas –para evitar reacciones cutáneas-; más rara aún
es la posibilidad de presentar dolor de cabeza con náuseas/vómitos).
De
la isotretinoina oral (más información en este blog), se recomienda su uso en acné grave,
con componente cicatricial y/o resistente a otros tratamientos, en
adolescentes, e incluso debe plantearse su uso en pacientes más jóvenes si es
necesario. Es fundamental en el caso de las mujeres insistir en la importancia
de evitar embarazo y se debe dar información y hacer seguimiento sobre sus
posibles efectos adversos asociados.
Y respecto
al uso de tratamientos hormonales (en mujeres), se concluye que el uso de
anticonceptivos orales incluyendo antiandrógenos puede ser útil como una
segunda línea de tratamiento en mujeres con acné moderado-grave. El consumo de
tabaco y historia familiar de trombosis deberían tenerse en cuenta antes de
comenzar el tratamiento (podrían desaconsejar su uso). Algunos autores
recomiendan no comenzar con anticonceptivos antes de un año tras la primera
menstruación (más información en este blog).
Como
última opción terapéutica a comentar, tras repasar lo publicado respecto al uso de fuentes de
luz (incluyendo luces monocromáticas, láseres, luz pulsada, terapia
fotodinámica…), se concluye que existe suficiente evidencia científica respecto
a su utilidad mejorando las lesiones inflamatorias de acné a corto plazo, pero
no respecto al mantenimiento de su respuesta a medio-largo plazo, ni tampoco se
demostró su superioridad respecto a los tratamientos convencionales.
Una
vez repasadas las opciones terapéuticas fundamentales, éstas serían las
recomendaciones para el tratamiento del acné, por escalones terapéuticos y
según la gravedad del acné:
Para
el acné leve, inicialmente se deberían usar productos “OTC” como peróxido de benzoilo
o un retinoide solos, o bien
combinaciones entre retinoides, peróxido de benzoilo y antibióticos.
Si
se trata de un acné algo más intenso (acné moderado), el consenso es el uso
inicialmente de combinaciones de un retinoide con peróxido de benzoilo y/o
antibiótico, o bien el uso de antibióticos orales junto con aplicación tópica
de una de estas combinaciones.
En
cambio, en acné grave la recomendación de tratamiento inicial sería con
antibióticos orales y cremas de retinoides y peróxido de benzoilo con o sin
antibiótico, debiendo considerarse el uso de anticonceptivos orales con
antiandrógenos en mujeres, así como la prescripción de isotretinoina oral por
el dermatólogo.
En
cualquier caso, si la respuesta al tratamiento no fue la esperada, habría que
plantearse en primer lugar si el tratamiento fue correctamente seguido por el
paciente, y si fue correcta, el paciente debería ser valorado por un
dermatólogo si aún no lo había sido.
Más
información:
-Información
en est blog sobre Dieta y Acné.
-Información
en este blog sobre Acné en la Mujer Adulta.
-Información
en este blog sobre Isotretinoina y Acné.
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/09/preguntas-y-respuestas-sobre.html
-Información en este blog sobre Anticonceptivos Orales en Dermatología.
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/02/lo-que-debemos-conocer-sobre-los.html
-Información en este blog sobre Anticonceptivos Orales en Dermatología.
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/02/lo-que-debemos-conocer-sobre-los.html
-Artículo
completo de las recomendaciones “American Acne and Rosacea Society” y “la
American Academy of Pediatrics”: Eichenfield LF, et al. Evidence-Based Recommendations for the
Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. PEDIATRICS 2013;131:S163–S186.
- Costa
CS, et al. Evidence on acne
therapy. Sao Paulo Med J. 2013; 131(3):193-7.
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