Preguntas y respuestas sobre infección por VPH y verrugas genitales

Si a usted, a su pareja o a algún allegado le han diagnosticado de verrugas genitales (condilomas acuminados), puede que le surjan muchas dudas. Esperamos que aquí pueda aclararlas, aunque debe saber que incluso a día de hoy hay aspectos de su agente productor -el virus de papiloma humano (VPH)- que no comprendemos bien.

¿Qué son las verrugas genitales? ¿Cómo se diagnostican?

Se entiende por verrugas genitales (o condilomas acuminados) a un tipo de lesiones que aparecen en la piel o mucosa de la zona genital y que están originadas por el virus del papiloma humano (VPH), normalmente (más del 90% de casos) por los serotipos 6 y 11.

El diagnóstico de los condilomas acuminados es eminentemente clínico, por inspección visual, y solo en caso de duda pueden estar indicadas otras pruebas complementarias, como es la realización de una biopsia.

Las lesiones pueden adoptar morfología variada (lesiones sobreelevadas de superficie verrucosa o aplanada) y tamaño diferente, desde lesiones milimétricas a (raramente) grandes lesiones verrucosas de varios centímetros. Pueden ser prácticamente planas, o más usualmente, sobreelevadas, incluso excrecentes, en forma de “coliflor” o de “cresta”. Igualmente, pueden adoptar color piel o bien ser algo rosadas o marronáceas. El color puede orientar respecto al tiempo de evolución, siendo los condilomas acuminados de color blanco nacarado característicos de aparición reciente, mientras que los de color marrón-grisáceo o parduzcos suelen ser de más larga evolución. De la misma forma, una superficie papilomatosa suele indicar un tiempo de evolución corto, y la superficie plana un tiempo de evolución largo.

Las lesiones suelen encontrarse habitualmente en (o alrededor de) vagina, pene, ano, pubis, ingles… En varones se localizan preferentemente en el glande y el cuerpo del pene, y en mujeres en zona vulvovaginal y cuello del útero (cérvix).

¿Qué es el VPH?

El Virus del Papiloma Humano (VPH) no es un solo virus, sino una familia de virus (papilomavirus), con más de 200 tipos diferentes. Habitualmente se habla de los tipos “cutáneos” y los tipos “mucosos”. Los tipos cutáneos, entre otras lesiones, pueden originar las típicas verrugas en las manos o en la planta del pie (comúnmente conocidas como “papilomas”), o en la piel de cualquier otra parte del cuerpo.

Los tipos mucosos son los que tienen su diana en las mucosas, con ocurre con la mucosa de la boca, la mucosa genital o la mucosa anal, y que en su gran mayoría se transmiten por vía sexual. Por otro lado, entre los mucosos es importante diferenciar entre los tipos de “bajo riesgo” y los de “alto riesgo” (también llamados oncogénicos). Los de bajo riesgo (los más importantes, el 6 y el 11) son los que originan las verrugas genitales (unos 40 tipos de VPH diferentes pueden originarlas), y pueden dar lugar a cambios en las células del cuello del útero (cérvix), en el pene o en el canal anal, originando lesiones intraepiteliales (de baja agresividad). Los de alto riesgo (los más importantes, el 16 y el 18), pueden dar lugar a cáncer anogenital, pero también a otros niveles (boca, orofaringe -“garganta”-…).

Así, de forma general, las infecciones persistentes -que sobre todo se producen por tipos de VPH de alto riesgo- tienen más probabilidad de integración en el ADN celular y de desarrollo de cáncer, mientras que las infecciones por virus de bajo riesgo suelen ser responsables de infecciones menos duraderas, la mayoría de las veces autolimitadas, y que raramente dan lugar a cáncer.

                                          Fuente: Wikimedia Commons 

¿Cuál es la frecuencia de las verrugas genitales?

Las verrugas genitales constituyen el motivo de consulta más frecuente entre las infecciones de transmisión sexual (ITS), y en España se estima la incidencia anual de nuevos casos en 160,4/100.000 habitantes. Se calcula además que el 70% de los jóvenes sexualmente activos se infectarán por el VPH a lo largo de su vida (aunque la mayoría nunca lo sabrán).

¿Quién puede infectarse por el VPH?

Cualquier persona sexualmente activa, con independencia de su raza, sexo u orientación sexual, puede contraer el virus. Aunque en su gran mayoría se contrae vía sexual, incluso un recién nacido puede contagiarse, si la madre está infectada, por el contacto durante el parto vaginal.

¿Cómo se contrae el VPH?

Suele contraerse por contacto directo de piel con piel, desde una persona que tiene la infección, al mantener con otra relaciones sexuales, y no solo vía vaginal, sino que también puede contraerse mediante sexo anal u oral.

¿Qué puede ocurrirte si contraes el VPH?

Afortunadamente la mayor parte de las infecciones por VPH son transitorias, y no presentan sintomatología: Se calcula que en el 80% de casos el cuerpo (el sistema inmunitario) elimina el virus en el primer año, y en el 90% lo elimina en los primeros dos años. Así, solo el 10-20% originan infecciones persistentes (en que el propio cuerpo no elimina el virus).

Por tanto, una posibilidad es que tras contagiarte que no haya cambios en tu cuerpo: tu cuerpo controla el virus y puede que nunca te enteres que te contagiaste. Pero aún así, puedes contagiar la infección a otros. A esta situación se le conoce como “infección latente o inactiva”.

En otros casos, puede que desarrolles unas lesiones clínicamente evidenciables, las verrugas genitales. Éstas pueden desarrollarse poco después de la infección o bien aparecer a lo largo de la infección latente, incluso años después (sobre todo en mujeres de edad avanzada, o en situaciones como embarazo o inmunosupresión). Por ello mismo, es muy difícil saber cuándo se produjo el contagio.

Las verrugas genitales son contagiosas a otras personas, pero muy raramente pueden degenerar originando cáncer. De la misma forma, en ocasiones el propio sistema inmunitario elimina las verrugas sin necesidad de tratamiento.

Sin embargo, al tratarse de la misma familia de virus (los que producen las verrugas y producen el cáncer), se contagian de la misma forma y no es raro ver coinfecciones (por ello las mujeres con condilomas deberían realizarse citologías de control).

En cualquier caso, aunque las verrugas desaparezcan (con o sin tratamiento) pueden existir recidivas (aparecer nuevas un tiempo después): es algo relativamente frecuente, el paciente debe saberlo, y no desesperar si ocurre.

Este 10-20% de infecciones que serán persistentes suelen producirse por tipos de alto riesgo. En las células del cuello del útero, pene y del canal del ano pueden originarse cambios, que pueden demostrase mediante una “citología” (prueba de Papanicolau).

Si estos cambios no son detectados, puede que con el tiempo algunos casos degeneren, originándose cáncer (carcinomas escamosos), aunque también en algunas ocasiones el cuerpo reacciona eliminando estas células ya alteradas. Las neoplasias intraepiteliales de alto grado y los carcinomas in situ suponen el precursor inmediato del carcinoma escamocelular invasor. Entre las formas de carcinoma in situ (“cánceres no invasivos”) podrían incluirse formas clínicas como la Papulosis bowenoide, la Eritroplasia de Queyrat y la Enfemedad de Bowen genital.

VPH y cáncer.

El papel del VPH en el desarrollo de cáncer es importante a nivel global. Así, se calcula que de los 12.7 millones de cánceres estimados globalmente en el 2008, más de 600.000 (5%) eran cánceres de cavidad oral o área anogenital asociados a infección por VPH. Así, se consideran atribuibles a la infección por VPH el 100% de los cánceres de cuello de útero, más del 80% de los cánceres de canal anal, el 30-40% de los cánceres orofaríngeos (boca y garganta), el 65-90% de los cánceres de vagina, y el 35-45% de los cánceres de vulva.

Se distinguen 13 serotipos de VPH especialmente relacionados al desarrollo de cáncer: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68. El VPH-16 es el de mayor incidencia, y se detecta en aproximadamente el 50% de los cánceres asociados a VPH.

Pero aunque sabemos que el VPH es causa necesaria para el desarrollo de cáncer de cérvix, se sabe que sólo una pequeña parte de las mujeres infectadas desarrollará lesiones premalignas y eventualmente cáncer. Por tanto, el VPH es causa necesaria, pero no suficiente, ya que otros factores intervienen en el proceso patológico de dicha neoplasia. 

¿Qué personas pueden tener más riesgo de contraer infección por VPH?

Ademas de la presencia del VPH, existen como comentábamos factores que influyen en el riesgo de progresión o regresión, además de estar relacionados con la propia infección (genotipo, variantes, carga viral, integración, infecciones múltiples), y que se han clasificado en dos grupos: los ambientales y los propios del individuo.

En relación a esto, tendrían mayor riesgo:
Las personas que comenzaron a tener relaciones sexuales a edad temprana.

Las personas que han tenido muchas parejas sexuales (o bien las personas cuya pareja a su vez tuvo muchas parejas sexuales).

Las personas con antecedentes previos de alguna enfermedad de transmisión sexual  (o bien las personas cuya pareja tuvo alguna enfermedad de transmisión sexual); además, las personas que han presentado verrugas genitales tendrán más riesgo de infecciones persistentes.

Las personas que mantienen relaciones sin preservativo.
Las mujeres que han tenido varios embarazos tendrían más riesgo de infecciones persistentes.

Las personas con algún tipo de inmunosupresión (por infecciones como el VIH, por la toma de fármacos inmunosupresores...) tendrán más riesgo de infecciones persistentes también.
También se ha demostrado que en las personas fumadoras (de largo tiempo) existe una mayor tasa de infección por VPH y una peor evolución de las displasias relacionadas (facilita desarrollo de cáncer asociado). Igualmente, parece que el uso de anticonceptivos hormonales podrían favorecer la infección y replicación/integración del virus. 


Entonces... ¿Cuál es la relación respecto al uso de anticonceptivos hormonales, la infección por VPH y el cáncer?

A día de hoy, y según los estudios disponibles, parece que el uso de anticonceptivos hormonales por largo tiempo (al menos 5 años), al favorecer la persistencia del VPH, aumenta (ligeramente) el riesgo de cáncer de cérvix, por lo que estas mujeres deben realizar correctamente los programas de cribado. En cualquier caso, también sabemos que el riesgo disminuye 5-10 años después del cese de su uso. Además, hay que tener en cuenta los beneficios derivados del uso de los anticonceptivos hormonales, que generalmente exceden a los riesgos: entre esos beneficios están el control de las alteraciones menstruales (dismenorrea), sangrado menstrual abundante, síntomas de hiperandrogenismo (exceso de vello, alopecia, acné...) y disminución del riesgo de cáncer de ovario, endometrio (útero) y colon.

¿Cómo saber si tengo infección por VPH o verrugas genitales?

A veces no es sencillo saber si tienes el virus. Aunque generalmente las verrugas son visibles a simple vista, pueden ser casi imperceptibles, ya que pueden tener el color de la piel y ser milimétricas, y habitualmente son asintomáticas. Una citología anormal puede ser el signo de la infección, y por ello las mujeres (y algunos varones) deben realizarse citologías de forma periódica.

La detección del VPH (mediante técnicas moleculares), que es la única técnica que podría permitir el diagnóstico de infección latente, aún a día de hoy solo se usa en muchos planes de cribado de cáncer de cérvix ante citologías alteradas (“ASCUS”), aunque las nuevas guías dan cada vez más valor al cribado mediante detección de VPH con independencia de las citologías.

Las guías actuales proponen por lo general el cribado de cáncer de cérvix mediante citologías a mujeres de 25-30 años, mientras para mujeres entre 30 y 65 años la opción preferente sugerida sería realizar el cribado mediante detección de VPH cada 5 años  ("aunque una citología cervical cada 3 años sería una opción aceptable"). A partir de los 65 años, se plantearía finalizar el cribado ante tres citologías negativas o dos pruebas de VPH negativas, y si no hay antecedentes de neoplasia intraepitelial del o cáncer. En mujeres inmunodeprimidas se recomienda citologia anual esde los 21 años, y realizar además detecion de VPH desde los 30 años (cada 3 años, o anual si en presentan infección por VIH sin tratamiento antiretroviral o si los linfocitos CD4 son menos de 200 por microlitro).
También se recomienda detección del VPH en el estudio de pacientes de riesgo (infectados por VIH) en tomas rectales para diagnóstico precoz de lesiones de alto grado (en estos últimos, si se aprecia un VPH de alto riesgo, aunque la citología fuese normal, estaría indicada la realización de anuscopia de alta resolución con o sin biopsia).

¿Cuándo debería ir al médico?

Si nota cualquier protuberancia en las zonas comentadas, o bien su/s pareja/s le dicen que tienen infección por VPH o verrugas genitales.

Si te confirman que presentas verrugas genitales, además de tratarlas, ¿qué debes hacer?

Se calcula que en el 20% de los casos la infección por VPH se acompañará de otras enfermedades de transmisión sexual, por lo que será necesario realizar un despistaje de las mismas, incluyendo sífilis, VIH, VHB, VHC, gonococo, clamidia, herpes simple y linfogranuloma venéreo. Para ello, además de una exploración, pueden ser necesarias otras pruebas, como analíticas y toma de muestras para cultivo o PCR.

Respecto a la conveniencia de abstinencia sexual, en el caso que el/la paciente tenga muchos condilomas (lo cual implica alta carga viral y mayor probabilidad de contagio) y no tenga pareja estable se aconseja evitar las relaciones hasta la desaparición de las verrugas, y después usar preservativo (lo cual por otra parte es necesario siempre si no se tiene pareja estable, independientemente de la existencia o no de condilomas). En las parejas estables se entiende que la infección es compartida (y si la pareja no tiene verrugas es porque ha generado inmunidad frente al virus) y la abstinencia sexual podría no tener tanto sentido, aunque ante la existencia de lesiones en pene que pueden ser cubiertas es aconsejable usar preservativo hasta que éstas desaparezcan.

Por otro lado, para evitar la extensión de la infección es aconsejable evitar el rasurado del vello de la zona púbica/genital (así como evitar usar cuchilla o cualquier otro método que pueda alterar la barrera epidérmica); para poder aplicarse tratamientos y al acudir a revisiones sí se aconseja que vengan con poco vello para poder valorar mejor la zona: para ello, sí pueden recortar el vello con tijera, sin apurar.

La búsqueda de posibles contactos (fuente del contagio y personas que puedan haberse contagiado) es difícil en la mayoría de casos (sobre todo si el paciente ha tenido múltiples parejas sexuales) por la naturaleza de la infección (lo más probable es que la persona que originó el contagio ya no tenga lesiones porque se hayan eliminado espontáneamente, o por haber sido ya tratado).

El tratamiento de los condilomas no parece tener una influencia clara sobre la historia natural del cáncer de cérvix, aunque al tratarse de la misma familia de virus (los que producen las verrugas y producen el cáncer), se contagian de la misma forma y no es raro ver coinfecciones, y por ello, las mujeres con condilomas deben realizarse citologías de control.

¿Cuál es el tratamiento de las verrugas genitales?

Existen diferentes tratamientos posibles, incluyendo el uso de determinadas cremas, ácidos, crioterapia, láser, bisturí eléctrico o incluso cirugía.

Elegir uno u otro dependerá de muchos factores, como la cantidad, localización y tamaño de las verrugas. Otros factores a tener en cuenta son la disponibilidad, el coste o los posibles efectos adversos asociados, así como las características del paciente (por ejemplo, alergias o embarazo). 

Tu dermatólogo te orientará al respecto.

En cualquier caso, debes evitar aplicar tratamientos que se venden sin receta para el tratamiento de verrugas (ya que serán tratamientos diseñados para otras áreas corporales, de piel menos sensible).

En el caso de desarrollo de cáncer asociado a VPH, se deben plantear cirugía y tratamientos oncológicos.

Puntos clave sobre las verrugas genitales:

-Suponen la enfermedad (infección) de transmisión sexual (ETS, ITS) más frecuente en nuestro medio.

-Su contagio es fácil, y a veces solo ha habido una única pareja sexual.

-Las verrugas genitales afectan la calidad de vida, producen alarma social y un alto gasto sanitario.

-En la inmensa mayoría de casos, la infección por el VPH puede controlarse.

-Existen algunos tipos de VPH capaces de producir cáncer en el área genital (e incluso en otras localizaciones), aunque éste puede prevenirse mediante controles periódicos y recibiendo, si fuese necesario, un tratamiento precoz.

Más información:

- Imbernón-Moya A, Ballesteros J. Initial Evaluation of the Adult Patient with Condylomata Acuminata. Actas Dermosifiliogr. 2017;108:273-275.

- Castellsagué X, Cohet C, Puig-Tintoré LM, Acebes LO, Salinas J, San Martin M, et al. Epidemiology and cost of treatment of genital warts in Spain. Eur J Public Health. 2009;19:106-10.

- Quílez Conde JC et al. Métodos anticonceptivos, infección VPH y lesiones premalignas de cuello uterino. Guía de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC). 2018.
- Tomé Bladé A et al. Guía de cribado del cáncer de cuello de útero en España. Guía de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC). 2014.

Agradecimientos por su lectura crítica y sugerencias a la Dra. Marta de la Peña, ginecóloga de Hospital de Vélez y de la Clínica Matergin de Málaga, y al Dr. Juan Bosco Repiso, dermatólogo del Hospital Costa del Sol de Marbella.