Pruebas diagnósticas ante la sospecha de una alergia de contacto

Las dermatitis alérgicas de contacto, es decir, dermatitis inducidas por el contacto con una determinada sustancia a la que el paciente presente alergia, pueden expresarse de diferentes formas; frecuentemente se expresan como dermatitis (eccemas) en las manos (más información en este blog), pero podemos encontrarlas en otras localizaciones y con distintas formas clínicas. 

Muy frecuentes son por ejemplo aquellas que se producen en cualquier localización corporal secundarias al uso de cremas antihistamínicas o antiinflamatorias, a determinados parches/adhesivos/apósitos, al uso de determinados cosméticos, colirios, tintes… También a veces las vemos de forma aerotransportada, por ejemplo afectándose zonas de piel muy fina como son los párpados, piel retroauricular, submandibular… tras el uso de lacas de uñas, perfumes… Existe igualmente un tipo particular de dermatitis de contacto, conocida como “dermatitis alérgica de contacto proteica”: en esos casos la clínica suele ser de aparición de “ronchas” (urticaria) sobre el eccema crónico de manos justo al manipular determinados alimentos, fundamentalmente de charcutería/pescadería, o el contacto con epitelios de animales.

 

Las pruebas epicutáneas o “test del parche” suponen la herramienta básica para realizar el diagnóstico de la dermatitis alérgica de contacto. En estas pruebas usamos por lo general las sustancias que más frecuentemente producen alergias en la piel en España, lo que se conoce como “Batería Estándar” (a veces ampliada con algunas sustancias más, según las recomendaciones del Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto y Alergia cutánea (GEIDAC).

Para ello se colocan unos “parches” en la espalda del paciente y en función de la respuesta observada en la piel (presencia o ausencia de inflamación) podremos por lo general confirmar o descartar la alergia concreta.

    Fuente: Wikipedia

La serie de parches estándar permite realizar el diagnóstico en la mayoría de casos. Sin embargo en algunas ocasiones cuando los resultados del test son negativos y existe alta sospecha de origen alérgico de la dermatitis, se pueden realizar pruebas epicutáneas adicionales (con otras sustancias más concretas, que serán elegidas en función de la sospecha concreta): por ejemplo, existen “baterías” (conjunto de parches con alérgenos muy específicos) específicas para productos de peluquería, perfumes/fragancias, cosméticos, metales, productos dentales y acrilatos.

Para la realización de las pruebas epicutáneas por lo general son necesarias tres citas, espaciadas entre sí por 2 días. En la primera cita se colocarán los parches, y en las otras dos (a las 48 horas y 96 horas de la colocación) se valorará la reacción en la piel a estas sustancias.

Si existe fuerte sospecha de alergia a un producto muy concreto (una crema, fotopotector, perfume…) y las pruebas son negativas, puede plantearse el realizar pruebas “más específicas”, procurando obtener todos los componentes de dicho producto y parcheando dichos componentes, aunque a veces esto es un proceso muy complejo. 

En estos casos (sospecha de alergia a un producto muy concreto y pruebas epicutáneas habituales negativas, o bien cuando hay dudas ante un parche “positivo no claro”) puede ser útil realizar un Test de Aplicación Abierta Repetida (ROAT), prueba muy sencilla que consistiría en aplicar dicho producto en un mismo sitio (una pequeña área de piel) del antebrazo 2 veces al día por 3 semanas; si hay reacción inflamatoria más o menos intensa, esto podría ser suficiente para confirmar la alergia. En algunos casos (sospecha de alergias de contacto a plantas, productos del entorno laboral, medicamentos…) se aplican también a un “control sano” (por ejemplo, a un acompañante en que no existe dicha sospecha) para comprobar que si hay reacción al producto, no sea por irritación que pueda originar en cualquier persona. En caso de que los productos a testar sean productos “rinse-off” (pensados para aplicarlos y luego aclarar), suele realizarse una modificación de la prueba, conocida como “test semiabierto”, en que se aplica una pequeña suspensión del producto en una pequeña superficie de piel, dejar secar y luego cubrir con adhesivo, y se evalúa en a las 48 y 96 horas después.

 

Recomendaciones antes de las pruebas epicutáneas:

-No debe tomar antihistamínicos ni corticoides orales u otros medicamentos “que puedan bajar las defensas” durante al menos una semana antes de la realización de las pruebas. Si no fuese posible cumplirlo, debe avisarlo antes. Debe saber que en caso que los esté tomando o los haya tomado en los días previos, deberá avisarlo ya que los resultados podrían alterarse.

-Aporte información sobre los productos que usted crea responsables de la alergia (puede traer a la consulta los envases o prospectos/hojas informativas de dichos productos).

-Durante el tiempo que los parches estén colocados en la espalda, no podrá lavarse esa zona, y también deberá evitar sudar y realizar ejercicio, pues podrían despegarse y alterar el resultado final de la prueba.

-Recuerde que la lectura final de la prueba se realiza al 5º día (o cuando se le indique), ya que en muchas ocasiones antes no habrá reacción alguna.

 

A tener en cuenta tras las pruebas epicutáneas:

-Hay que valorar si la positividad que encontremos en la prueba del parche es “relevante” o no respecto al cuadro clínico del paciente (puede que esa sustancia no esté relacionada con el problema del paciente, y que esta persona no tenga contacto alguno con dicha sustancia; en esos casos no se considera que sea una verdadera alergia).

-Una vez tengamos los resultados, debemos tener información completa de los alérgenos que se han considerado como positivos (con relevancia clínica), para conocer en qué elementos podemos encontrarlos, para procurar evitar el contacto con los mismos. Igualmente, hay que tener igualmente en cuenta que en muchos casos una misma sustancia alergénica podemos encontrarla bajo distintas denominaciones. Por ejemplo, “Kathon CG” puede aparecer como “metil-isotiazolinona”. De la misma forma, sabemos que la alergia a una determinada sustancia puede condicionar alergias “cruzadas” a otros compuestos.

-Podemos encontrar dicha información sobre la mayoría de alérgenos usados en: http://martitoralergia.es/wp-content/uploads/2017/11/Fichas-de-informacio%CC%81n-True-Test.pdf

 

Otras pruebas usadas ante sospecha de dermatitis alérgica de contacto:

Cuando hay sospecha de “alergia de contacto proteica” en relación al contacto con pescados, carnes y embutidos, por lo general se usa otra prueba distinta, conocida como “Prick by Prick”.

Eccema de manos. Un problema dermatológico muy frecuente

¿Qué es el eccema de manos?

El eccema (eczema, dermatitis) de manos se trata de una reacción inflamatoria que afecta a la piel de las manos y se caracteriza por enrojecimiento, descamación y picor que, en los casos más intensos, se acompaña de pequeñas vesículas (pompas, vejigas) con contenido líquido, y también puede asociar sensación de aspereza en la piel, hiperqueratosis (engrosamiento cutáneo) así como la aparición de erosiones o grietas.

Todo esto puede originar sintomatología en forma de picor, escozor, quemazón, tirantez e incluso dolor, lo cual puede afectar la calidad de vida de quien lo padece. Se trata de un trastorno no contagioso y muy frecuente entre la población general con una prevalencia anual que alcanza el 10% (probablemente incluso más, en la situación actual).

Se trata además, de la forma más frecuente de enfermedad ocupacional, y se calcula que puede afectar a hasta un 40% de la población laboral. Los grupos más afectados son: amas de casa, albañiles, peluqueros, personal sanitario y trabajadores de la industria metalúrgica.

Es muy frecuente que el eccema de manos se cronifique, siendo la duración media del eccema de manos de unos 10-15 años, lo que implica no solo un impacto negativo en la calidad de vida diaria del paciente, sino además a nivel laboral (acabando en algunos casos con la necesidad de un cambio de empleo), y conlleva un elevado gasto socioeconómico.

Puede definirse como eccema crónico de manos como aquel que persiste más de 3 meses o recurre 2 o más veces en un año, a pesar de un tratamiento y cumplimiento adecuados.

                           Fuente: Wikipedia

¿Qué tipo de eccema de manos hay?

Existen muchos tipos diferentes de eccema de manos. En términos generales, hace falta diferenciar dos: los denominados eccemas irritativos y los eccemas alérgicos.

-Eccema irritativo de manos.

En el eccema irritativo (“eccema irritativo de contacto”), la exposición puntual, o más a menudo repetida y continuada a sustancias o factores irritantes, dan lugar a lesiones cutáneas. Se desarrolla en cualquier individuo expuesto a estos factores o sustancias (aunque en algunas personas se desarrolle más fácilmente que en otras).

Sin duda, el eccema irritativo es el tipo más frecuente de eccema de manos. Diferentes factores como la limpieza excesiva de las manos, la humedad mantenida, agentes detergentes, productos cáusticos o ácidos, el polvo o la tierra, etc. pueden alterar la estructura normal de la capa más superficial de la piel y producir eccema. Profesiones como el personal sanitario, personal de limpieza, manipuladores de alimentos, peluqueros, trabajadores de la construcción, jardineros y agricultores, trabajadores del hogar/amas de casa, entre otros, tienen un alto riesgo de desarrollar, en algún momento, un episodio de eczema irritativo en las manos. Esto mismo también OCURRE CUANDO HAY LAVADOS MUY FRECUENTES DE MANOS, COMO SUCEDE CON LA SITUACIÓN ACTUAL (COVID-19).

-Eccema alérgico de manos.

El eccema alérgico (“eccema alérgico de contacto”) se desarrolla solamente en personas previamente sensibilizadas a sustancias concretas, en los cuales un contacto mínimo con las sustancias a la qué es alérgico da lugar al eccema.

Debemos sospechar que el eccema sea de tipo alérgico, de forma general, cuando aparezca una reacción cutánea con irritación intensa, que muchas veces se acompaña de pequeñas vesículas, y sobre todo si sobrepasa la piel de palma de las manos y afecta a otros lugares de la piel del cuerpo. Los principales alérgenos asociados son metales, fragancias, conservantes, gomas, pegamentos, tintes, acrilatos y plantas.

Pruebas complementarias.

Las pruebas de alergia de contacto (generalmente “pruebas epicutáneas”, “prueba del parche”, y en ocasiones, ante sospecha de “dermatitis proteica”, un “prick test”) pueden usarse para procurar confirmar que se trata de un eccema de tipo alérgico, y no están indicadas ante eccemas que sean claramente de tipo irritativo. Sí parece ser conveniente realizar las pruebas ante eccemas de manos crónicos. 

A veces puede estar indicada la realización de analítica sanguínea con RAST específico (por ejemplo, para valorar posible alergia al látex). 

La realización de biopsias puede ser a veces útil, sobre todo para procurar diferenciar las lesiones de las de una psoriasis, aunque a veces incluso así la diferencia puede ser difícil.

Las personas con eccema en las manos tienen un alto riesgo de que su proceso se cronifique si no toman medidas para evitarlo. Por ello, es muy importante evitar los factores irritantes que alteran la función barrera cutánea y favorecen la inflamación (y el eccema).

Consejos básicos para procurar evitar/minimizar el eccema de manos.

1. Emplee guantes adecuados:

-Los guantes de látex protegen bien de microorganismos o materiales de base acuosa pero ofrecen poca protección a grasas, solventes y químicos en general; los guantes de nitrilo sí que ofrecen una buena protección frente a grasas y solventes, y los de vinilo protegen además de la mayoría de productos químicos.

-Los guantes de algodón son eficaces para las tareas de la casa como protección en las labores del hogar, como limpiar el polvo, y también para tareas que requieran manipular telas o cartones.

-Estos pueden ser recubiertos por otros de caucho o plástico (preferiblemente guantes de nitrilo o vinilo sin polvo) para proteger en los trabajos húmedos. El llevar debajo unos guantes de algodón puede ser útil, ya que la sudoración puede empeorar el eccema.

-Existen guantes de caucho para alérgicos a la goma sin los componentes químicos que sensibilizan, igual que existen guantes sin látex natural para alérgicos a éste.

-Los guantes de látex cada vez se usan menos por el aumento de la frecuencia de urticaria de contacto al látex.

- En el ámbito laboral existen guantes especiales para poder manipular sustancias que pueden atravesar los guantes de vinilo (como ocurre con metacrilatos, disolventes aromáticos y clorados, ésteres...) como son los guantes de alcohol de polivinilo, Viton® o butilo.

2. Use cremas emolientes (“hidratantes”):

-Actúan restaurando la capa córnea de la epidermis (la capa más externa de la piel).

-Existe una gran cantidad de productos al respecto, específicamente diseñadas para hidratar las manos, y que podemos encontrar en forma de cremas (algo menos grasas), pomadas (más grasas) o ungüentos (aún más grasas), según su proporción de agua  lípidos (grasas), o incluso espumas. De forma general, cuando la piel está más reseca son preferibles las pomadas y ungüentos, aunque sean menos agradables de aplicar. Para el mantenimiento diario y si las alteraciones no son muy importantes, es suficiente con productos en forma de crema, o incluso de espumas de fácil aplicación y cosmética agradable.

-Su aplicación debe realizarse varias veces al día, sobre todo antes y después del trabajo y después de cada mojado de las manos y antes de acostarse, lo que ayudará a evitar la desecación y mejorar su hidratación.

-La eficacia de las cremas barrera es solo moderada; están diseñadas para tratar de crear una capa protectora, aunque muchas además contienen principios activos (astringentes, absorbentes…), y protegen contra múltiples irritantes; A veces pueden agravar una dermatitis previa, por lo que se recomienda que se usen solo sobre piel sana.

3. Realice una higiene adecuada de las manos.

-Evite el contacto con sustancias detergentes y alcalinos fuertes si es posible. Es recomendable el uso de productos sin perfumes y sin conservantes como las isotiazolinonas (Kathon CG®). Productos sin jabón como los syndets son más suaves e igualmente efectivos en conseguir una higiene adecuada; en profesiones como son los sanitarios parece más recomendado el uso de soluciones hidroalcohólicas que el uso de agua y jabón).

-Evite el lavado de las manos con agua muy caliente.

-Evite mojarse las manos con los anillos puestos.

-Seque cuidadosamente toda la mano tras mojarla, incluyendo los espacios interdigitales.

-De forma general, es recomendable no realizar lavados frecuentes de manos (esto no es factible en la situación actual).

4. Evite el frío.

              -Use guantes en los días fríos.

5. Evite el contacto con sustancias irritantes en lo posible:

-Evite en lo posible contacto con sustancias ácidas, cáusticos (como lejía), disolventes, abrillantadores, quitamanchas, estropajos…

-Evite si es posible lavar los platos a manos. Considere el uso de lavavajillas, y si esto no es posible, use un cepillo de mango largo para lavarlos.

-Evite tocar  frutas, verduras (sobre todo cebolla, tomate, ajos), carne cruda… con las manos sin guantes.

-Evite aplicar tintes capilares sin guantes.

-Al lavar el cabello debe usar guantes de vinilo/nitrilo sin polvo. Si esto no es posible, use la mano que esté menos afectada por la dermatitis.

6. Evite la fricción (rozamiento) continuada y el desgaste mecánico de la piel, especialmente en profesiones como la construcción, mecánica, agricultura y jardinería, utilizando guantes adecuados para el trabajo desarrollado.

7. (Logicamente), si su dermatólogo o alergólogo le ha informado que es alérgico a alguna sustancia concreta, tiene que evitar el contacto con productos que contengan esta sustancia: es importante revisar la composición de los productos que usemos, incluyendo cremas hidratantes, “cremas de belleza”, maquillajes, perfumes, geles de baño, champús, detergentes, tintes... y debemos tener en cuenta que muchas de estas sustancias pueden tener sinónimos que igualmente debemos buscar en los etiquetados.

Tratamiento del eccema de manos.

En casos leves, siguiendo estos consejos se puede solucionar el problema. En casos más graves, y si no hay signos de sobreinfección, puede precisarse el uso de una crema con corticoide (normalmente se recomienda el uso de corticoides de media o alta potencia), entendiendo que el uso de esta crema debe realizarse por un periodo de tiempo limitado. Si es preciso, puede plantearse tratamiento oclusivo (aplicando algún tipo de film o guante tras aplicar la crema). En cualquier caso, aunque mejore o se solucione, deben mantenerse las medidas básicas para evitar rebrotes. Según la respuesta, podrían plantearse otras alternativas como fototerapia o tratamientos sistémicos.

Según la bibliografía disponible en la actualidad, aunque los corticosteroides tópicos y la fototerapia ultravioleta fueron dos de los tratamientos principales estándar, la evidencia es insuficiente para apoyar un tratamiento específico sobre otro, y falta información para valorar la efectividad de los inhibidores de calcineurina tópicos (tacrolimus 0.1% pomada sobre todo), aunque parecen útiles como “ahorradores de corticoides” (alternándolos con éstos). La alitretinoína es más efectiva que placebo para el control de los síntomas, pero necesitan evaluarse las ventajas sobre otros tratamientos. La acitretina puede considerarse en eccemas crónicos de manos hiperqueratósicos. Los corticoides orales en pauta corta parecen ser útiles para un control rápido de la sintomatología. La ciclosporina, la azatioprina, el metotrexato y el micofenolato mofetilo se pueden considerar tratamientos de tercera línea.

Son necesarios más estudios, mejor diseñados, con seguimientos a mayor largo plazo, comparando los diferentes tratamientos.

             

Bibliografía:

- De León FJ, Berbegal L y Silvestre JF. Abordaje terapéutico del eccema crónico de manos. Actas DS 2015; 106:533-44.

- https://www.parcdesalutmar.cat/es/dermatologia/consells-practics/eczema-mans/

- https://fundacionpielsana.es/mi-enfermedad/eczema-de-manos

- https://fundacionpielsana.es/wikiderma/eczema-cronico-de-manos

- https://www.cochrane.org/es/CD004055/SKIN_tratamientos-para-el-eccema-de-las-manos