Y el trastorno endocrino más
frecuente en mujeres en edad reproductiva es el que conocemos como “síndrome de
ovarios poliquísticos” (SOP). Se trata de un trastorno complejo y heterogéneo con
varias vías hormonales alteradas, que resulta en anomalías reproductivas y
metabólicas, y que se calcula que afecta a un 4-10 % de la población femenina
en edad fértil.
Hirsutismo y acné en mujer con SOP. Fuente: Furocyst
El SOP está caracterizado por
tres rasgos fundamentales: anovulación crónica, hiperandrogenismo, y evidencia
ecográfica de quistes múltiples en los ovarios.
Sospechar esta entidad y poder realizar
un diagnóstico precoz es importante ya que las mujeres con SOP no solo
desarrollan alteraciones dermatológicas, sino que pueden asociar otros trastornos
sistémicos.
Así, a nivel endocrinológico se
asociarán con un riesgo aumentado para desarrollar diabetes mellitus tipo 2, amenorrea
e hiperandrogenismo. A nivel reproductivo pueden asociar infertilidad e
hiperplasia (e incluso cáncer) de endometrio (útero). A nivel cardiovascular
pueden asociarse con enfermedad arterial coronaria, dislipemia e hipertensión.
A nivel gastrointestinal, con hepatopatía, a nivel respiratorio con apnea
obstructiva del sueño, y pueden
asociarse también trastornos psiquiátricos como depresión y ansiedad.
Fisiopatogenia del SOP:
La etiología del SOP sigue siendo desconocida, aunque la genética (asociado a genes relacionados a la resistencia a la insulina y producción de andrógenos) y la exposición prematura a andrógenos (intraútero y/o en periodo neonatal) parecen jugar un papel predisponente.
Las vías hormonales implicadas incluyen la
interacción entre andrógenos, insulina, LH y estrógenos, dando lugar a amplias
secuelas metabólicas y reproductivas.
Los pacientes con SOP tienen una
liberación aumentada de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), lo cual
resulta en una secreción aumentada de LH sobre la FSH. La LH a su vez estimula
la producción de androstendiona, que puede convertirse preferentemente en
testosterona (andrógenos, hormonas masculinas también presentes en las mujeres)
-proceso favorecido por la LH-, o en
estrógenos -proceso dependiente de FSH-. Los andrógenos a su vez actuarán
interfiriendo en el desarrollo de los folículos ováricos (en ecografía suelen
verse numerosos folículos inmaduros) y a nivel sistémico favorecerán el
desarrollo de acné, hirsutismo y obesidad central.
Finalmente los andrógenos son
convertidos en estrógenos en la grasa periférica, y los estrógenos estimulan la
proliferación del endometrio uterino, pudiendo aumentar el riesgo de cáncer.
Como la LH, la insulina también
favorece la producción de andrógenos, y el exceso de andrógenos favorece la
obesidad abdominal. La obesidad a su vez favorecerá una resistencia a la
insulina y estimula la producción de andrógenos, originando un círculo vicioso.
Por ello no es de extrañar que la pérdida de peso se haya demostrado efectiva en mejorar todo este ciclo,
restaurando la ovulación y disminuyendo los niveles de insulina y testosterona
en mujeres con SOP.
Manifestaciones clínicas del SOP:
Los signos clínicos de
hiperandrogenismo incluyen hirsutismo, acné, seborrea, y menos frecuentemente,
pérdida de cabello (alopecia). Cualquiera de estos signos en una mujer en edad
fértil asociados a menstruaciones irregulares debe hacer valorar la posibilidad
del diagnóstico de un SOP.
El hirsutismo es el exceso de
pelo terminal corporal en áreas propias del varón, como labio superior, mentón,
pecho y abdomen. Algunos autores consideran hirsutismo ante una puntuación
igual o mayor a 8 en la escala modificada de Ferriman-Gallwey.
El acné en mujeres con SOP suele
ser predominantemente inflamatorio, con lesiones en zona inferior de la cara,
cuello, escote y zona superior de espalda. Debería descartarse SOP en las
mujeres con acné moderado-grave, ya que aproximadamente ¼ de ellas cumplen
criterios. Igual ocurre en mujeres con acné persistente en edad adulta o
resistente a los tratamientos.
Los niveles en sangre de los
andrógenos no se correlacionan con el grado de hirsutismo o acné, y es que la
sensibilidad de los receptores de andrógenos y los niveles locales (no en
sangre) de los andrógenos juegan también un papel importante. Por eso muchas
mujeres con acné y/o hirsutismo no tienen alteraciones hormonales analíticas ni
una enfermedad endocrina de base.
Si se asocia alopecia, ésta suele
ser en forma de una alopecia tipo alopecia androgenética femenina (FAGA).
Otros signos de virilización,
como voz agravada, aumento de la masa muscular o hirsutismo rápidamente
progresivo son raros en el SOP, y obligarían a descartar la existencia de un
tumor secretor de andrógenos.
El SOP es además la causa más
frecuente de infertilidad femenina asociada a anovulación. La anovulación
crónica suele expresarse mediante oligomenorrea (ciclos menstruales de mayor
duración, por lo que hay menos periodos de menstruación: unas 9 reglas al año)
o amenorrea (al menos 3 meses con falta de regla).
Entre de las mujeres con SOP, hasta
el 47% tienen un síndrome metabólico, y
hasta el 75% presentan obesidad, el 31% tienen intolerancia a la glucosa y el
7.5% cumplen criterios diagnósticos de diabetes mellitus.
Las manifestaciones cutáneas de
hiperinsulinemia/resistencia a la insulina incluyen acantosis nigricans (en
forma de placas marronáceas de piel aterciopelada sobre todo en nuca, axilas e
ingles) –en hasta el 50% de mujeres con SOP y obesidad-, estrías de distensión
y acrocordones.
En un estudio reciente sobre más
de 400 mujeres con sospecha de SOP se concluyó que hirsutismo (siendo más específico
el situado en el tronco) y acantosis nigricans (más específica si situada en
axilas) son los marcadores cutáneos más fiables del SOP, y justifican una
evaluación diagnóstica adicional por las comorbilidades metabólicas que pueden
conducir a complicaciones a largo plazo. Ambos se asociaron de forma
estadísticamente significativa a elevación de la testosterona, aumento de
resistencia la insulina, del índice de masa corporal (IMC) y a dislipemia,
presentando una estrecha relación con la actividad endocrina y metabólica. En
cambio, el acné y la alopecia androgénica son marcadores frecuentes pero poco
asociados a hiperandrogenismo bioquímico (evidenciable por analítica) en esta
población.
Acantosis nigricans. Fuente: Wikipedia
Es difícil saber si el riesgo
aumentado de enfermedad cardiovascular en las mujeres con SOP es una
consecuencia directa del SOP o de las comorbilidades que suelen asociarse, como
hipertensión, diabetes y dislipemia.
Por dicha asociación, ante el
diagnóstico de SOP debe realizarse una analítica incluyendo lípidos
(colesterol, triglicéridos), mediciones de tensión arterial al menos
anualmente, cálculo de IMC y un test de tolerancia oral a la glucosa cada 1-2
años.
Además, las mujeres con SOP tienen niveles menores de progesterona,
hormona que dilata los músculos de la via aérea superior y baja la resistencia
al aire, y tienen elevados niveles de testosterona, que aumenta la resistencia
al paso del aire. Por ello, no es rara su asociación con Síndrome de Apnea
Obstructiva del Sueño (SAOS).
Aproximadamente el 10% de mujeres con SOP presentan trastornos
psicológicos (depresión, ansiedad, trastornos alimentarios…) que parecen
relacionarse con el impacto psicológico de asociar infertilidad, obesidad,
hirsutismo, acné...
Diagnóstico de Síndrome de
Ovarios Poliquísticos:
En 2003 se definieron los
“criterios diagnósticos de Rotterdam”, que son los más utilizados, y que requieren
la existencia de 2 de 3 de los siguientes:
-Anovulación/oligoovulación
-Signos de
hiperandrogenismo (clínicos y/o analíticos)
-Ecografía
ovárica con múltiples quistes
La ecografía ovárica (idealmente
transvaginal, aunque en adolescentes suele hacerse abdominal) diagnóstica de
SOP incluye la presencia de al menos 12 folículos de 2 a 9mm en cada ovario y/o
volumen ovárico incrementado en al menos
10mL.
En cualquier caso, el
diagnóstico de SOP es un diagnóstico de exclusión, una vez que se han
descartado otras causas de hiperandrogenismo y anovulación (por clínica y
analítica) como hiperplasia suprarrenal congénita, Síndrome de Cushing síndrome y tumores secretores
de andrógenos.
Ante la sospecha, debe realizarse
una analítica con perfil hormonal incluyendo testosterona total y libre,
globulina fijadora de hormonas sexuales (s-HBG), dehidroepiandrosterona-sulfato
(DHEA-S) y prolactina (PRL), además de solicitar una ecografía pélvica.
Se calcula que 2/3 de las mujeres
con SOP tendrán elevación de testosterona total, lo cual parece asociarse a más
trastornos metabólicos y reproductivos, mientras la elevación de testosterona libre parece asociarse con más
sensibilidad al hiperandrogenismo. También es indicativo un cociente LH/FSH
mayor a 3, y puede haber elevación (leve) de DHEA-S y de PRL.
Tratamiento de las manifestaciones cutáneas asociadas al
SOP:
El tratamiento farmacológico no es necesario en todos
los casos.
Tratamiento no hormonal: En casos leves el tratamiento
hormonal no tiene porqué ser necesario. Como base, debemos procurar insistir a
estas mujeres en seguir hábitos de vida saludable.
Así, respecto al acné este podría controlarse con otros
tratamientos, incluyendo retinoides y/o antibióticos tópicos/orales, peelings
químicos, peróxido de benzoilo… Un hirsutismo leve podría tratarse mediante
láser de depilación (aunque se ha hipotetizado que el efecto sería aún mejor
asociando fármacos hormonales), cremas aclarantes del pelo, rasurado, ceras
depilatorias… y una alopecia androgenética podría tratarse mediante minoxidil
tópico u oral.
Es conveniente un control periódico de la glucemia, y en
caso de obesidad, debemos recomendar pérdida de peso y ejercicio, que podrían
ser beneficiosos también para mejorar la clínica cutánea, además de mejorar la
fertilidad y alteraciones metabólicas asociadas.
Tratamiento hormonal:
Los anticonceptivos orales combinados (ACOc, etinilestradiol
+ un progestágeno sintético) suponen la piedra angular del tratamiento de
pacientes con SOP, y son efectivos para controlar las irregularidades
menstruales y la hiperplasia endometrial. El etinilestradiol persé es un
antiandrógeno, y algunos progestágenos también tienen este efecto. Siendo
efectivos para tratar el hirsutismo y acné, no se han encontrado diferencias
significativas entre el uso de uno u otro ACOc. Respecto a su efecto sobre las
alteraciones metabólicas, se recomienda el uso de ACOc con dosis bajas de
etinilestradiol (<50ug), y se debe individualizar cada caso, teniendo en
cuenta posibles contraindicaciones.
Los antiandrógenos no anticonceptivos (espironolactona,
flutamida, finasteride) son también efectivos frente al hirsutismo (y
espironolactona y flutamida también pueden ser útiles en el tratamiento del
acné).
Algunos estudios sugieren que los antiandrógenos no
anticonceptivos solos, o la combinación de los ACOc con espironolactona o con
metformina, o la combinación de flutamida o metformina, son todos superiores al
uso aislado de ACOc o de metformina.
Espironolactona, finasteride y acetato de ciproterona
podrían ser efectivos en el tratamiento de la alopecia androgenética asociada.
Fármacos sensibilizantes a la insulina:
Al mejorar la sensibilidad periférica a la insulina y
disminuir la producción de andrógenos, son frecuentemente usados como opción
terapéutica a largo plazo para pacientes con SOP.
La metformina es el más usado, con estudios en que ha
mostrado mejorar hirsutismo, acné y acantosis nigricans, aunque los datos son
aún escasos. Su mayor inconveniente son sus efectos adversos
gastrointestinales, que hacen que no todas las pacientes la toleren.
Tratamiento farmacológico según manifestaciones cutáneas
(y según evidencia disponible):
-Hirsutismo: ACOc con progestágeno en baja
dosis/antiandrógeno (como drosperidona). Si no hay mejoría en 6 meses, podría
ser oportuno añadir espironolactona a dosis bajas.
-Acné: Si no mejoría con tratamiento tópico, usar ACOc
de similares características; Si no hay mejoría en 3 meses, podría añadirse de
la misma forma espiranolactona (no parece útil subir de 100mg/día). En
pacientes con acné grave o refractario a antibióticos orales, ACOc o
espironolactona la isotretinoina puede ser una opción (aunque las tasas de
recidiva tras dejarla sean algo mayores que en mujeres sin SOP, sobre todo si
no se usa junto con un ACOc).
-Alopecia: Aparte del minoxidil, existe mayor evidencia
en el tratamiento de la FAGA en SOP con espironolactona y acetato de
ciproterona que con finasteride.
Más información:
- Schmidt TH, Khanijow K, Cedars
MI, et al. Cutaneous Findings and Systemic Associations in Women With
Polycystic Ovary Syndrome. JAMA Dermatol. 2016;152:391–8.
- Housman E, Reynolds RV. Polycystic
Ovary Syndrome: A Review for Dermatologists: Part I. Diagnosis and
Manifestations. J Am Acad Dermatol. 2014;71:847.e1-847.
- Buzney E, Sheu J, Buzney C,
Reynolds RV. Polycystic Ovary Syndrome: A Review for Dermatologists: Part II.
Treatment. J Am Acad Dermatol. 2014;71:859.e1-859.
- Chiliquinga Villacis S, Aguirre
Fernández R, Agudo Gonzabay M, Chú Lee Á, Cuenca Buele S. Criterios
diagnósticos y tratamiento integral terapéutico del síndrome de ovarios
poliquísticos. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2017;43.
