Actualización en Dermatitis Atópica: Fisiopatogenia y Prevención

Existen continuos y rápidos avances en el conocimiento y el manejo de la dermatitis atópica (DA). Así, en Pubmed (¿qué es Pubmed?) podemos encontrar que si bien a día de hoy existen más de 20.000 trabajos en relación a este tema, más de 5.000 son trabajos publicados entre 2010 y 2015.

Esto no es de extrañar si tenemos en cuenta la importancia de esta enfermedad, y es que se calcula que puede afectar a entre el 1 y el 20% de la población mundial. Para España se estima que afectaría a aproximadamente el 10% de niños y 2% de adultos.

Además, hace ya años (1998) se calculaba que sólo en el Reino Unido la enfermedad tenía un coste asociado de 700 millones de dólares/año teniendo en cuenta los tratamientos, visitas médicas, absentismo escolar y laboral…

En esta ocasión, comenzaremos por comentar los avances respecto a su Fisiopatogenia (forma de desarrollo) y su Prevención:

-Respecto a la Fisiopatogenia, se ha pasado de una “Hipótesis CLÁSICA” en que la DA se consideraba una alteración primaria del sistema inmunitario, responsable de la sensibilización del individuo, con alteración secundaria de la función barrera de la piel, a la “Hipótesis ACTUAL”, que la considera una anomalía primaria en las células epiteliales con alteraciones inmunológicas secundarias.

-Respecto a la alteración en la barrera cutánea, ésta podría producirse en la “sustancia intercelular”, que sería como el cemento que une los ladrillos (que corresponderían a los queratinocitos, las células de la epidermis). A este nivel serían especialmente importantes las ceramidas.

Pero también podría encontrarse la alteración a nivel de los propios “ladrillos” (los queratinocitos), y aquí se encuentra el mayor descubrimiento al respecto de la fisopatogenia de la DA de los últimos años, que ha sido el hallazgo forma frecuente en estos pacientes  de una mutación de una proteína, la “Filagrina”, especialmente en formas de DA precoz, severa y persistente. Además, se ha comprobado que cuanta mayor alteración en genes de filagrina, menor filagrina expresada en epidermis, y esto se correlaciona con mayor severidad de DA, y también se relaciona con infecciones en el contexto de la DA (por bacterias –estafilococos-, virus –herpes-).

Por otro lado, las mutaciones de la “Filagrina” también existen en pacientes con ictiosis vulgar (enfermedad que comparte con la DA la existencia de una piel extremadamente seca), y también se han asociado a mayor riesgo de asma  (si además DA) y enfermedad alérgica (rinitis alérgica, alergia al cacahuete…).

Al parecer, un signo que podría hacernos sospechar de una mutación de la filagrina sería la “hiperlinealidad palmar”: líneas de la palma de la mano, que se encuentran acentuadas de forma altamente específicas ante estas mutaciones, siendo muy raro presentar la mutación y no dichas línea.

También de interés parece el cada vez más estudiado papel que tienen las bacterias, y fundamentalmente el Estafilococo dorado (S. aureus) en la DA. Se estima que casi todos los pacientes con DA presentan colonización por S. aureus en piel sana. Además, se ha apreciado un aumento de carga bacteriana de S.aureus en brotes, y a más carga, más severidad de los brotes. El rascado y la inmunodeficiencia local promueven la colonización, y casi la mitad de esas cepas bacterianas producen toxinas que dañan la barrera epidérmica, aumentan la inflamación local y favorecen las resistencias a los corticoides tópicos.

Una teoría cada vez más extendida es la conocida como la “Marcha Atópica”, que en definitiva consiste en la progresión de las manifestaciones alérgicas de la DA (que aparecería en primer lugar) hacia la rinitis alérgica (hasta en un 25% de casos) y el asma” (en el 30%).

De forma esquemática, todo comenzaría  con una mutación (filagrina u otras) con alteración de la barrera cutánea, que por un lado originaría los eccemas, y pudiendo además favorecer la penetración de alérgenos en la piel, originando una sensibilización que podría desembocar en asma/alergia.

Teniendo en cuenta esta teoría, cobraría especial importancia la Prevención, el procurar evitar el desarrollo de DA, o al menos, su evolución, pero… ¿Puede prevenirse la DA?

Al respecto, un reciente estudio recoge toda la evidencia científica existente, y concluye que respecto a los prebióticos-probióticos, podrían ser útiles en la prevención de la DA, pero sólo si se administran de forma secuencial, en los últimos meses del embarazo y en los primeros meses de vida, no demostrando utilidad si se usan  únicamente tras el parto.

Otras curiosidades son que el contacto con perros en primer año de vida parece tener un efecto protector respecto al desarrollo de DA, mientras que los gatos podrían ser inductores de alergias, y respecto al número de antibióticos en los primeros años de vida, parece que el uso de cuantos más ciclos de antibióticos y el uso de antibióticos de más amplio espectro se asociaría con más probable desarrollo de DA.

Con respecto a la dieta, parece que a pesar de sus múltiples beneficios, el uso de la lactancia materna no protegería respecto al desarrollo de DA, y cada vez parece que están cambiando más los esquemas respecto a la introducción precoz de algunos alimentos (puede que en pequeñas cantidades estas introducciones precoces de determinados alimentos protegiesen de determinadas alergias).

Y una vez que la DA ya se estableció, para procurar prevenir de la Marcha Atópica, lo más importante sería el control de los brotes por un lado, y la restauración de la barrera cutánea por otro. Esto lo comentaremos en otro apartado, sobre Actualización en el Tratamiento de la Dermatitis Atópica.

-Más información:

*Monografías en Dermatología 2012;25:137-43.

 http://www.aulamedica.es/monografiasdermatologia/pdf/v25n3.pdf

*Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med 2011; 365 (14):1315-27.

*Gómez de la Fuente E. Actas Dermosifiliogr. 2015. ¿Puede prevenirse la Dermatitis Atópica?

* Armengot-Carbo M, Hernández-Martín A, Torrelo A. The Role of Filaggrin in the Skin Barrier and Disease Development. Actas Dermosifiligr. 2015;106:86-95.

EN ESTE BLOG:
*Actualización en el Tratamiento de la Dermatitis Atópica.
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