Actualización en Dermatitis Atópica: Tratamiento

El tratamiento de la Dermatitis Atópica merece un apartado especial, en el que también existen novedades de interés. Nos centraremos en aquellas concernientes al tratamiento tópico ("cremas" fundamentalmente).

Como comentamos en otro apartado para procurar prevenir de la Marcha Atópica, lo más importante sería el control de los brotes por un lado, y la restauración de la barrera cutánea por otro.

Respecto al control de los brotes, esto se basa en los corticoides tópicos y los inmunomoduladores tópicos.

Los Corticoides tópicos (“cremas con cortisona”) siguen siendo a día de hoy la base del tratamiento. A pesar de ello, es igualmente necesario conocer sus posibles efectos secundarios tanto a nivel de la piel como a nivel sistémico, y por ello es fundamental elegir de forma correcta un corticoide con una potencia adecuada, un excipiente oportuno (crema, pomada, loción, emulsión, solución, espuma…) y la pauta y duración con que se prescribe el corticoide. Siempre y cuando sean usados y prescritos (siempre según indicación médica) de forma correcta, la posibilidad de efectos adversos de consideración es mínima. Los corticoides tópicos, además, pueden combinarse con emolientes y antibióticos si fuese oportuno.

Los Inmunomoduladores tópicos (los Inhibidores de la Calcineurina tópica fundamentalmente, tacrolimus y pimecrolimus) fueron desarrollados relativamente hace pocos años. Su eficacia es similar a esteroides de media potencia y como ventaja fundamental tienen el no poder inducir atrofia en la piel. Su indicación aprobada es a partir de los 2 años de edad (tacrolimus 0.1% desde 16 años), en casos de dermatitis atópica sin respuesta adecuada o con intolerancia a esteroides tópicos, y en el caso de pimecrolimus, también en áreas donde no es adecuada la aplicación de esteroides tópicos (áreas de piel extremadamente sensible como cara y cuello). Por otro lado, muchos autores promulgan su uso combinándose con esteroides “como ahorrador de corticoides”.

Hace 5 años la FDA lanzó una advertencia con respecto al riesgo de la asociación de estos fármacos con linfomas, si bien esta advertencia se basaba en su uso sistémico (“en pastillas”) en inmunodeprimidos y trasplantados. En forma tópica, existe una prácticamente nula absorción del compuesto por la piel, y los estudios al respecto no han corraborado dicha advertencia.

En cualquier caso, probablemente el mayor problema de los inhibidores de la calcineurina tópica sea su elevado precio, mucho mayor al de las cremas de corticoides, y sí es evidente es que mejoran la calidad de vida de los pacientes con DA.

Respecto a la restauración de la Barrera Cutánea, la base está en el uso de emolientes.

El uso regular de emolientes permite disminuir la cantidad necesaria de esteroides tópicos (y aumenta su eficacia), ayuda a proteger contra factores irritantes (ej: ácaros), a contrarrestar el efecto negativo del baño sobre la barrera cutánea (no sólo hidratan y protegen, sino que además ayudan a evitar la evaporación transdérmica del agua), mejoran el picor… y existen ya en el mercado emolientes altamente específicos que incluso estimulan la síntesis de filagrina, y está demostrado que mejoran la calidad de vida de los pacientes con DA.

Si bien tenemos claro que en caso de eccema debemos pautar tratamiento del mismo y en caso de piel seca debemos pautar hidratantes, el problema es que los límites entre la “piel seca” y la piel con “mínimo eccema” no son siempre nítidos. Esto es responsable en muchos casos de las rápidas reapariciones de eccemas tras finalizar el tratamiento, y de aquí surgió el concepto de “Inflamación subclínica”, y es que la piel de aspecto normal en las personas con DA frecuentemente no es tal si se realiza una biopsia o una ecografía de las mismas, existiendo una disfunción de barrera cutánea, con una infiltración inflamatoria persistente.

Con el objetivo de controlar esta Inflamación subclínica desde hace pocos años se propusieron unas pautas específicas de tratamiento, conocidas como “Tratamiento Proactivo”, buscando un “Mantenimiento farmacológico de la dermatitis atópica” tras tratar el brote. Dicha modalidad de tratamientos se basa en (en pacientes con brotes de DA frecuentes) la aplicación de cremas de tratamiento (los estudios fueron con metilprednisolona aceponato, propionato de fluticasona y tacrolimus tópico) 2 veces/semana en las áreas corporales donde se solían producir los eccemas (“incluso aunque no tengan eccemas en esos momentos”), como prevención de los brotes, y se comprobó que finalmente esto se traducía en menores cantidad de cremas de tratamiento utilizadas, menos número de brotes, brotes de menor intensidad…

Al respecto del papel de las bacterias en la DA ya comentada en otro apartado, desde el año 2009 se comenzó a proponer la utilidad de realizar baños con hipoclorito sódico (lejía) muy diluido para el control de la carga bacteriana, al no existir resistencia a dicha sustancia, y por supuesto siempre según indicaciones de su médico.

Y relativamente novedosos son también los “vendajes húmedos”, de gran uso en el Centro y Norte de Europa, y basados en la aplicación de sustancias terapéuticas (cremas de cortisona generalmente) sobre la piel que luego se cubrirán con varias capas de vendajes, estando las más profundas humedecidas, con objeto de evitar la evaporación del agua, favoreciendo el alivio del picor y descostrado, así como una mayor penetración del tratamiento aplicado, siendo necesaria la aplicación de menor cantidad del mismo.

Más información: 

-Eichenfield LF et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71:116-32.

-Sidbury R. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014;71:327-49.

-Grimalt R, et al. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology. 2007;214:61-7.

-Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011;164:415-28.

-Huang JT, et al. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics. 2009;123:808-14.

-Arjan C, et al. Wet-wrap treatment in children with atopic dermatitis: a practical guideline; Pediatr Dermatol. 2012;29:24-27.