Una máquina para controlar el sudor de manos y pies: Iontoforesis

¿Qué es la iontoforesis?

La iontoforesis es una técnica de tratamiento que consiste en hacer penetrar en la piel ciertos iones por medio de una corriente eléctrica continua de baja intensidad.

Aunque la técnica en sí tiene diferentes aplicaciones en Medicina, comentaremos su uso en hiperhidrosis (sudoración excesiva respecto a las necesidades fisiológicas del paciente). 

El mecanismo de acción por el que mejora la sudoración no es por completo conocido en la actualidad, aunque se cree que el paso de la corriente provoca una alteración transitoria de las glándulas que producen el sudor, obstruyendo su conducto excretor.

Es una terapia segura, efectiva y relativamente económica que puede realizarse en el propio domicilio. Existen en el mercado diferentes modelos y marcas comerciales, y aunque no todos los equipos tienen las mismas características, todos vienen dotados de unas bandejas que se llenan de agua corriente donde se introducen las manos y/o pies. Estas bandejas tienen unos electrodos, que se conectan al aparato y este a la red eléctrica.

¿Cómo se aplican las sesiones de iontoforesis?

Cada sesión de iontoforesis consiste en aplicar sobre la zona a tratar (habitualmente palmas y plantas) una corriente eléctrica durante (por lo general) 10-20 minutos. En el caso de las palmas y plantas, éstas irán incluidas en unas cubetas con agua. Durante el tratamiento es posible sentir un cierto cosquilleo, si bien si se usan equipos de corriente pulsada (no continua) será poco probable encontrar otras molestias como pueden ser calambres o sensación de quemazón.

¿Con qué frecuencia deben realizarse las sesiones?

Con la mayoría de equipos se recomienda iniciar el tratamiento mediante sesiones de forma diaria o cuasi diaria hasta apreciar mejoría evidente en la sudoración. Posteriormente la frecuencia de las sesiones irá en descenso hasta obtener la mínima frecuencia con la cual la respuesta se mantenga.

Es importante conocer que la iontoforesis no provoca una disminución definitiva del sudor, sino que sus efectos son temporales (durando más o menos dependiendo de susceptibilidad individual); por lo que son necesarias sesiones de recuerdo tras haber alcanzado la respuesta óptima para mantener dicho efecto. La frecuencia de estas sesiones de recuerdo serán muy variables, dependiendo de factores individuales, e incluso según la época del año.

En raros casos la hiperhidrosis puede agravarse al inicio del tratamiento, pero en estos casos este fenómeno se resuelve en 3-5 sesiones.

¿Es posible tener efectos secundarios?

Las sesiones de iontoforesis pueden resultar incómodas, ante la posibilidad de percibir sensación de calambre o quemazón en la zona tratada, aunque esto es infrecuente con los equipos en que se usa corriente pulsada, como comentábamos previamente. En caso de aparecer, estas molestias se mantienen durante el tiempo que dura la sesión, y no provocan ningún otro efecto local o sistémico.

El efecto adverso más frecuente es la sequedad de la piel, y no es raro notar sensación de picor que dura unos minutos en las manos justo tras finalizar cada sesión; con menos frecuencia, puede aparecer enrojecimiento o formación de pequeñas ampollas. En la mayoría de los casos se trata de mínimas lesiones relacionadas con la susceptibilidad de cada persona, el alto amperaje o la elevada frecuencia de las sesiones. Estos efectos adversos son tratables mediante medicación tópica, y por lo general pueden evitarse en futuras sesiones reduciendo el voltaje.

¿En qué casos la iontoforesis está contraindicada?

La técnica está contraindicada en embarazo, pacientes con enfermedades cardíacas, portadores de marcapasos o portadores de otros dispositivos electrónicos, mujeres portadores de DIU que contega metal, así como aquellos que porten prótesis metálicas ortopédicas cercanas a la zona a tratar o en la zona por la que pasará el flujo de la corriente eléctrica.

Igualmente, está contraindicada para personas con insensibilidad ante estímulos dolorosos.

Por estos motivos, si usted está embarazada, o es portador/a de algún tipo de material metálico o tiene alteraciones de la sensibilidad, hágaselo saber a su médico antes del tratamiento.

¿Es útil para todos los casos de hiperhidrosis?

Los equipos de iontoforesis están por lo general diseñados para su uso en palmas y plantas; es decir, será por lo general usada en casos de hiperhidrosis palmoplantar, aunque también existen equipos con complementos para su uso en axilas. Si bien en un alto porcentaje de pacientes existe una adecuada respuesta al tratamiento, no todos responden y no todos lo toleran, de manera que antes de plantearse adquirir un equipo para uso domiciliaro puede merecer la pena probarlo mediante un ciclo de sesiones (al menos 8-10 sesiones).

El tratamiento mediante iontoforesis para el tratamiento de la hiperhidrosis palmoplantar está disponible en la clínica CUME deBenalmádena.

Más información:

-McAleer MA, Collins P. A study investigating patients’ experience of hospital and home iontophoresis for hyperhidrosis. Journal of Dermatological Treatment, 2014;25:342–344.

Más información sobre hiperhidrosis en este blog:

-Remedios Naturales para controlar el exceso de sudor:

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2016/06/remedios-naturales-para-controlar-el.html

-Información sobre premio sobre tratamiento de hiperhidrosis en la Reunión Anual del GEDET.
http://www.pontealdia.org/noticia.aspx?idNoticia=9924&hash=28FBF99519B0CA09BDDDA087EF79C01A&usuario=1222&usuhash=C045CB6D81C8F2155FFB04E3842E58ED

-"Hiperhidrosis: Cuando sudar es un problema".

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/04/hiperhidrosis-cuando-sudar-es-un.html

 -"Botox en el tratamiento del exceso de sudor".

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/04/botox-en-el-tratamiento-del-exceso-de.html

-"Pastillas contra el exceso de sudor".

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2012/09/pastillas-contra-el-exceso-de-sudor.html

-“Tratamiento de la hiperhidrosis en la infancia y adolescencia”.

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/02/tratamiento-de-la-hiperhidrosis-en-la.html

-“Premio al mejor caso clínico en el I Certamen de Casos Clínicos de Dermatología”.

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/04/premio-al-mejor-caso-clinico-en-el-i.html

-“Premio en el Congreso Nacional de Dermatología por un trabajo sobre exceso de sudoración”.

 http://javierdelboz.blogspot.com.es/2013/08/premio-en-el-congreso-nacional-de.html

-“Otro premio a un trabajo sobre el tratamiento del exceso de sudoración”.

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2014/10/y-otro-premio-un-trabajo-sobre-el.html

-“Premio al mejor estudio en la Reunión Andaluza de Dermatología: Oxibutinina oral para el tratamiento de la hiperhidrosis, resultados tras un año de seguimiento".

http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/03/premio-al-mejor-estudio-en-la-reunion.html

Remedios naturales para controlar el exceso de sudor

Además de los tratamientos médicos convencionales y otros novedosos usados para el control de la sudoración (que en nuestra opinión serían la base del tratamiento de una verdadera hiperhidrosis), un enfoque integral del manejo de la hiperhidrosis debería tener además en cuenta otros factores, como la dieta, intervenciones psicológicas, acupuntura, extractos de hierbas… que podrían complementar el tratamiento médico convencional.

El uso de estas opciones terapéuticas debe ser individualizado a cada persona, teniendo en cuenta intensidad de sudoración, localización de hiperhidrosis, edad, sexo, enfermedades que presente la persona, sus tratamientos habituales, tratamientos usados para sudoración, expectativas…

Si bien existen estudios científicos que avalan estos "remedios", cierto que es que se echa de menos estudios mejor diseñados, más amplios, con más pacientes, con mayor tiempo de seguimiento... que en definitiva aporten una evidencia científica mayor sobre su posible utilidad respecto a la que tenemos en la actualidad, y en cualquier caso recomendamos que se consulte con su médico antes de seguir alguna de estas recomendaciones.

Dieta.

Deben evitarse alimentos que puedan agravar la sudoración, incluyendo comidas/bebidas que aumenten el metaboilsmo basal o que sean vasodilatadores o estimulantes. Así, deberían evitarse la cebolla (que favorece la vasodilatación), el ajo (que contiene sulfuros que pueden dar mal olor al sudor -"bromhidrosis"-), la cafeína (que estimula el sistema nervioso central y produce vasodilatación y aumenta el metabolismo basal, la frecuencia cardíaca…), el alcohol (que también favorece la vasodilatación), o las comidas picantes (que aumentan el metabolismo, la producción de calor, y la sudoración).

De la misma manera, pueden ser beneficiosas las comidas que facilitan la digestión o con actividad astringrente, como puede ser beber abundante agua o comer alimentos con mucho contenido en agua. En general la fruta, la sidra, el aceite de oliva, comidas ricas en vitamina B (pescado, huevos, carne roja, nueces, aguacates, zanahorias, guisantes…) y en calcio y magnesio son beneficiosas.

Suplementos de extractos de hierbas.

Algunos extractos vegetales con propiedades astringentes o en la relajación de estrés o ansiedad podrían ser útiles. Hay que tener en cuenta que muchos de estos extractos, si bien no son considerados medicamentos, no están exentos de posibles efectos adversos e incluso pueden interaccionar con algunos fármacos, por lo que debemos informarnos correctamente de estos detalles antes de plantearnos tomarlos.

La Salvia, que puede tomarse como té, colutorio, como tintura, o extracto, podría ser útil según algunos estudios por su poder ansiolítico.

La Esquisandra es una hierba a la que se le atribuye una potente actividad astrigente. Puede encontrarse como tintura, polvos, cápsulas, comprimidos, estractos…

El Bálsamo de Limón (Melissa officinalis) tiene cierto efecto ansiolítico que puede ser beneficioso.

Kava kava es la base de una bebida ceremonial de las islas del Pacífico de la familia de la pimienta, con poder ansiolítico.

La Hierba de San Juán (Hypericum perforatum) tiene efecto antidepresivo que puede ser beneficioso.

Medicina "Cuerpo-Mente".

El tratamiento mediante masajes y el yoga pueden ser beneficiosos al mejorar el estrés (que a su vez favorece la sudoración).

La técnica del Biofeedback también puede ayudar a regular la sudoración, favoreciendo que los pacientes controlen procesos que normalmente se controlan de forma involuntaria, como el ritmo cardíaco, la tensión muscular o la temperatura de la piel.

La Acupuntura podría ayudar a modular el sistema nervioso autonómico, que a su vez engloba el sistema nervioso simpático, que es el que controla la producción de sudor.

La Hipnosis podría ser beneficiosa al originar un estado de relajación, mejorando nuestra respuesta al estrés emocional, e incluso algún estudio la usó para eliminar el dolor asociado a las infiltraciones de toxina botulínica en hiperhidrosis.

La Psicoterapia en general podría ser útil, al mejorar la respuesta a la ansiedad, si bien la presencia de hiperhidrosis sin otros síntomas no es indicativo de una enfermedad psicológica subyacente.

Más información.

-Norman RT, Shenefelt PD, Rupani RN. Integrative Dermatology. Printed by: Oxford University Press 2014.

-Ellis, J. Hyperhidrosis: diet tips to stop excessive sweating. Available at

http://www.prlog.org/10224407-hyperhidrosis-diet-tips-to-stop-excessive-sweating.html

-Caelia, A. Natural herbs for sweaty hands. Available at:

http://www.ehow.com/about_5270410_natural-herbs-sweaty-hands.html

Actualización en Dermatitis Atópica: Tratamiento

El tratamiento de la Dermatitis Atópica merece un apartado especial, en el que también existen novedades de interés. Nos centraremos en aquellas concernientes al tratamiento tópico ("cremas" fundamentalmente).

Como comentamos en otro apartado para procurar prevenir de la Marcha Atópica, lo más importante sería el control de los brotes por un lado, y la restauración de la barrera cutánea por otro.

Respecto al control de los brotes, esto se basa en los corticoides tópicos y los inmunomoduladores tópicos.

Los Corticoides tópicos (“cremas con cortisona”) siguen siendo a día de hoy la base del tratamiento. A pesar de ello, es igualmente necesario conocer sus posibles efectos secundarios tanto a nivel de la piel como a nivel sistémico, y por ello es fundamental elegir de forma correcta un corticoide con una potencia adecuada, un excipiente oportuno (crema, pomada, loción, emulsión, solución, espuma…) y la pauta y duración con que se prescribe el corticoide. Siempre y cuando sean usados y prescritos (siempre según indicación médica) de forma correcta, la posibilidad de efectos adversos de consideración es mínima. Los corticoides tópicos, además, pueden combinarse con emolientes y antibióticos si fuese oportuno.

Los Inmunomoduladores tópicos (los Inhibidores de la Calcineurina tópica fundamentalmente, tacrolimus y pimecrolimus) fueron desarrollados relativamente hace pocos años. Su eficacia es similar a esteroides de media potencia y como ventaja fundamental tienen el no poder inducir atrofia en la piel. Su indicación aprobada es a partir de los 2 años de edad (tacrolimus 0.1% desde 16 años), en casos de dermatitis atópica sin respuesta adecuada o con intolerancia a esteroides tópicos, y en el caso de pimecrolimus, también en áreas donde no es adecuada la aplicación de esteroides tópicos (áreas de piel extremadamente sensible como cara y cuello). Por otro lado, muchos autores promulgan su uso combinándose con esteroides “como ahorrador de corticoides”.

Hace 5 años la FDA lanzó una advertencia con respecto al riesgo de la asociación de estos fármacos con linfomas, si bien esta advertencia se basaba en su uso sistémico (“en pastillas”) en inmunodeprimidos y trasplantados. En forma tópica, existe una prácticamente nula absorción del compuesto por la piel, y los estudios al respecto no han corraborado dicha advertencia.

En cualquier caso, probablemente el mayor problema de los inhibidores de la calcineurina tópica sea su elevado precio, mucho mayor al de las cremas de corticoides, y sí es evidente es que mejoran la calidad de vida de los pacientes con DA.

Respecto a la restauración de la Barrera Cutánea, la base está en el uso de emolientes.

El uso regular de emolientes permite disminuir la cantidad necesaria de esteroides tópicos (y aumenta su eficacia), ayuda a proteger contra factores irritantes (ej: ácaros), a contrarrestar el efecto negativo del baño sobre la barrera cutánea (no sólo hidratan y protegen, sino que además ayudan a evitar la evaporación transdérmica del agua), mejoran el picor… y existen ya en el mercado emolientes altamente específicos que incluso estimulan la síntesis de filagrina, y está demostrado que mejoran la calidad de vida de los pacientes con DA.

Si bien tenemos claro que en caso de eccema debemos pautar tratamiento del mismo y en caso de piel seca debemos pautar hidratantes, el problema es que los límites entre la “piel seca” y la piel con “mínimo eccema” no son siempre nítidos. Esto es responsable en muchos casos de las rápidas reapariciones de eccemas tras finalizar el tratamiento, y de aquí surgió el concepto de “Inflamación subclínica”, y es que la piel de aspecto normal en las personas con DA frecuentemente no es tal si se realiza una biopsia o una ecografía de las mismas, existiendo una disfunción de barrera cutánea, con una infiltración inflamatoria persistente.

Con el objetivo de controlar esta Inflamación subclínica desde hace pocos años se propusieron unas pautas específicas de tratamiento, conocidas como “Tratamiento Proactivo”, buscando un “Mantenimiento farmacológico de la dermatitis atópica” tras tratar el brote. Dicha modalidad de tratamientos se basa en (en pacientes con brotes de DA frecuentes) la aplicación de cremas de tratamiento (los estudios fueron con metilprednisolona aceponato, propionato de fluticasona y tacrolimus tópico) 2 veces/semana en las áreas corporales donde se solían producir los eccemas (“incluso aunque no tengan eccemas en esos momentos”), como prevención de los brotes, y se comprobó que finalmente esto se traducía en menores cantidad de cremas de tratamiento utilizadas, menos número de brotes, brotes de menor intensidad…

Al respecto del papel de las bacterias en la DA ya comentada en otro apartado, desde el año 2009 se comenzó a proponer la utilidad de realizar baños con hipoclorito sódico (lejía) muy diluido para el control de la carga bacteriana, al no existir resistencia a dicha sustancia, y por supuesto siempre según indicaciones de su médico.

Y relativamente novedosos son también los “vendajes húmedos”, de gran uso en el Centro y Norte de Europa, y basados en la aplicación de sustancias terapéuticas (cremas de cortisona generalmente) sobre la piel que luego se cubrirán con varias capas de vendajes, estando las más profundas humedecidas, con objeto de evitar la evaporación del agua, favoreciendo el alivio del picor y descostrado, así como una mayor penetración del tratamiento aplicado, siendo necesaria la aplicación de menor cantidad del mismo.

Más información: 

-Eichenfield LF et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71:116-32.

-Sidbury R. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014;71:327-49.

-Grimalt R, et al. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology. 2007;214:61-7.

-Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011;164:415-28.

-Huang JT, et al. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics. 2009;123:808-14.

-Arjan C, et al. Wet-wrap treatment in children with atopic dermatitis: a practical guideline; Pediatr Dermatol. 2012;29:24-27.

Actualización en Dermatitis Atópica: Fisiopatogenia y Prevención

Existen continuos y rápidos avances en el conocimiento y el manejo de la dermatitis atópica (DA). Así, en Pubmed (¿qué es Pubmed?) podemos encontrar que si bien a día de hoy existen más de 20.000 trabajos en relación a este tema, más de 5.000 son trabajos publicados entre 2010 y 2015.

Esto no es de extrañar si tenemos en cuenta la importancia de esta enfermedad, y es que se calcula que puede afectar a entre el 1 y el 20% de la población mundial. Para España se estima que afectaría a aproximadamente el 10% de niños y 2% de adultos.

Además, hace ya años (1998) se calculaba que sólo en el Reino Unido la enfermedad tenía un coste asociado de 700 millones de dólares/año teniendo en cuenta los tratamientos, visitas médicas, absentismo escolar y laboral…

En esta ocasión, comenzaremos por comentar los avances respecto a su Fisiopatogenia (forma de desarrollo) y su Prevención:

-Respecto a la Fisiopatogenia, se ha pasado de una “Hipótesis CLÁSICA” en que la DA se consideraba una alteración primaria del sistema inmunitario, responsable de la sensibilización del individuo, con alteración secundaria de la función barrera de la piel, a la “Hipótesis ACTUAL”, que la considera una anomalía primaria en las células epiteliales con alteraciones inmunológicas secundarias.

-Respecto a la alteración en la barrera cutánea, ésta podría producirse en la “sustancia intercelular”, que sería como el cemento que une los ladrillos (que corresponderían a los queratinocitos, las células de la epidermis). A este nivel serían especialmente importantes las ceramidas.

Pero también podría encontrarse la alteración a nivel de los propios “ladrillos” (los queratinocitos), y aquí se encuentra el mayor descubrimiento al respecto de la fisopatogenia de la DA de los últimos años, que ha sido el hallazgo forma frecuente en estos pacientes  de una mutación de una proteína, la “Filagrina”, especialmente en formas de DA precoz, severa y persistente. Además, se ha comprobado que cuanta mayor alteración en genes de filagrina, menor filagrina expresada en epidermis, y esto se correlaciona con mayor severidad de DA, y también se relaciona con infecciones en el contexto de la DA (por bacterias –estafilococos-, virus –herpes-).

Por otro lado, las mutaciones de la “Filagrina” también existen en pacientes con ictiosis vulgar (enfermedad que comparte con la DA la existencia de una piel extremadamente seca), y también se han asociado a mayor riesgo de asma  (si además DA) y enfermedad alérgica (rinitis alérgica, alergia al cacahuete…).

Al parecer, un signo que podría hacernos sospechar de una mutación de la filagrina sería la “hiperlinealidad palmar”: líneas de la palma de la mano, que se encuentran acentuadas de forma altamente específicas ante estas mutaciones, siendo muy raro presentar la mutación y no dichas línea.

También de interés parece el cada vez más estudiado papel que tienen las bacterias, y fundamentalmente el Estafilococo dorado (S. aureus) en la DA. Se estima que casi todos los pacientes con DA presentan colonización por S. aureus en piel sana. Además, se ha apreciado un aumento de carga bacteriana de S.aureus en brotes, y a más carga, más severidad de los brotes. El rascado y la inmunodeficiencia local promueven la colonización, y casi la mitad de esas cepas bacterianas producen toxinas que dañan la barrera epidérmica, aumentan la inflamación local y favorecen las resistencias a los corticoides tópicos.

Una teoría cada vez más extendida es la conocida como la “Marcha Atópica”, que en definitiva consiste en la progresión de las manifestaciones alérgicas de la DA (que aparecería en primer lugar) hacia la rinitis alérgica (hasta en un 25% de casos) y el asma” (en el 30%).

De forma esquemática, todo comenzaría  con una mutación (filagrina u otras) con alteración de la barrera cutánea, que por un lado originaría los eccemas, y pudiendo además favorecer la penetración de alérgenos en la piel, originando una sensibilización que podría desembocar en asma/alergia.

Teniendo en cuenta esta teoría, cobraría especial importancia la Prevención, el procurar evitar el desarrollo de DA, o al menos, su evolución, pero… ¿Puede prevenirse la DA?

Al respecto, un reciente estudio recoge toda la evidencia científica existente, y concluye que respecto a los prebióticos-probióticos, podrían ser útiles en la prevención de la DA, pero sólo si se administran de forma secuencial, en los últimos meses del embarazo y en los primeros meses de vida, no demostrando utilidad si se usan  únicamente tras el parto.

Otras curiosidades son que el contacto con perros en primer año de vida parece tener un efecto protector respecto al desarrollo de DA, mientras que los gatos podrían ser inductores de alergias, y respecto al número de antibióticos en los primeros años de vida, parece que el uso de cuantos más ciclos de antibióticos y el uso de antibióticos de más amplio espectro se asociaría con más probable desarrollo de DA.

Con respecto a la dieta, parece que a pesar de sus múltiples beneficios, el uso de la lactancia materna no protegería respecto al desarrollo de DA, y cada vez parece que están cambiando más los esquemas respecto a la introducción precoz de algunos alimentos (puede que en pequeñas cantidades estas introducciones precoces de determinados alimentos protegiesen de determinadas alergias).

Y una vez que la DA ya se estableció, para procurar prevenir de la Marcha Atópica, lo más importante sería el control de los brotes por un lado, y la restauración de la barrera cutánea por otro. Esto lo comentaremos en otro apartado, sobre Actualización en el Tratamiento de la Dermatitis Atópica.

-Más información:

*Monografías en Dermatología 2012;25:137-43.

 http://www.aulamedica.es/monografiasdermatologia/pdf/v25n3.pdf

*Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med 2011; 365 (14):1315-27.

*Gómez de la Fuente E. Actas Dermosifiliogr. 2015. ¿Puede prevenirse la Dermatitis Atópica?

* Armengot-Carbo M, Hernández-Martín A, Torrelo A. The Role of Filaggrin in the Skin Barrier and Disease Development. Actas Dermosifiligr. 2015;106:86-95.

EN ESTE BLOG:
*Actualización en el Tratamiento de la Dermatitis Atópica.
http://javierdelboz.blogspot.com.es/2015/06/actualizacion-en-dermatitis-atopica.html