¿Cómo usar de forma correcta una crema con corticoide?

Los corticoides, corticosteroides o glucocorticoides son sustancias con un elevado poder antiinflamatorio.

Como ya comentamos en el post anterior sobre corticofobia, la introducción del uso de los corticoides tópicos (“cremas con cortisona”) en los años 50 supuso una revolución en el tratamiento de todo tipo de dermatosis inflamatorias, como la dermatitis atópica o la psoriasis entre otras.

Si bien se trata de fármacos por lo general muy seguros, no están exentos de posibles efectos adversos, especialmente si se abusa de su uso, o si se usan de forma incorrecta.

No existen pautas de tratamiento estándar. Por ello, aunque el médico debe individualizar la pauta de tratamiento a cada paciente, comentaremos una serie de pautas para procurar favorecer un uso correcto de los mismos.

-¿Cuándo tratar con corticoides tópicos?

Lo primero y más importante: los corticoides tópicos deben usarse para una indicación correcta, y siempre bajo supervision médica: deben ser prescritos por un médico.

Con respecto a los eccemas, una de las indicaciones más frecuentes, se recomienda que se trate el eccema desde su inicio, sin esperar a que éste se cronifique. Si esperamos a que el eccema evolucione, al hacerse más intenso, precisará el uso de más cantidad de crema que si la hubiésemos usado al inicio del mismo.

-¿Cuándo están contraindicados (cuándo NO tratar con) los corticoides tópicos?

No deben usarse ante infecciones activas bacterianas, fúngicas o víricas, en las que no se ha aplicado un tratamiento antimicrobiano específico. Existen, no obstante, algunos procesos con sobreinfección que pueden beneficiarse del tratamiento con corticoides tópicos por diferentes motivos (entre ellos, la disminución de la respuesta inflamatoria).

Tampoco deben usarse como tratamientos únicos a largo plazo (crónicos) de áreas muy extensas de la piel.

Deberán evitarse ante antecedentes personales de alergia a una molécula o al excipiente contenido en ese corticoide tópico concreto.

-¿Qué cantidad de producto aplicar?

Debe aplicarse una cantidad adecuada de crema: Una regla sencilla es la de la “yema del dedo”: una cantidad de crema que abarque la yema del dedo del adulto que aplicará la crema debe ser suficiente para tratar una superficie de piel equivalente a dos palmas de mano del mismo adulto.

-¿Con qué frecuencia deben aplicarse?

Normalmente una sola aplicación diaria suele ser suficiente, y se desaconseja aplicarlos  más de dos veces por día, al no obtener mayor beneficio y sí más posibilidad de efectos adversos.

-¿Por cuánto tiempo?

En el caso de los eccemas, como norma general se recomienda mantener su aplicación “hasta que la piel esté lisa”, y nunca de forma indefinida. En el prospecto suele indicarse el número máximo de días seguidos que puede aplicarse la crema, que deberá respetarse a menos que su médico le indique otra cosa de forma explícita. Aunque puede haber excepciones, de forma general se aconseja evitar el uso de corticoides tópicos por más de 4 semanas seguidas, y si se usan aquellos de alta/muy alta potencia, de forma general se recomienda no aplicarlos a diario por más de 2 semanas.

-¿Qué corticoide usar?

Debe elegirse correctamente el producto a aplicar. Hay que tener en cuenta que existen más de 20 posibles corticoides (principios activos) tópicos disponibles en el mercado, y éstos se dividen según su potencia en baja, media, alta, y muy alta potencia (ver tabla), y como su nombre indica, su potencia será muy variable. Algunos se situarán en uno u otro grupo según la concentración de producto que se utilice. De la misma manera, de forma general, a más alta potencia, más posibilidad de efectos adversos.

Además del principio activo concreto y su concentración, hay que tener en cuenta su excipiente –crema, pomada, espuma, emulsión, gel, loción, solución, champú…-, y su elección será individualizada en funcion de la edad del paciente, la zona corporal a tratar, y del tipo e intensidad de las lesiones a tratar.

De forma general, cuando más graso sea el excipiente, más puede penetrar la piel y absorberse, pudiendo originar también más efectos adversos. Además, debemos tener en cuenta que existen áreas corporales de piel más fina, y por tanto más sensible (al efecto del corticoide, y a la posibilidad de que éste asocie efectos adversos), como ocurre con la cara y la zona genital; en estas zonas deberemos evitar el uso de corticoides de alta potencia, e igualmente se recomienda limitar especialmente el tiempo de uso. Lo mismo ocurre en los niños (y más aún los lactantes), con una piel más fina y sensible que los adultos. Además, si la crema de cortisona es aplicada "en oclusión" (tapada con algún tipo de film, apósito o vendaje), o si se aplica sobre una piel dañada (por ejemplo, con heridas o eccemas) su efecto y posibles efectos adversos también podrán ser mayores.

-Precauciones al aplicar un corticoide tópico:

Es aconsejable lavarse bien las manos tras su aplicación, y es preciso aclararse los ojos con abundante agua si entraran accidentalmente en contacto con los corticoides tópicos.

En definitiva, es importante entender que la aplicación de un corticoide tópico de forma apropiada minimizará la posibilidad de presentar efectos secundarios.

Para ello, deberá aplicarse con una indicación correcta, bajo supervisión médica, aplicando la crema en forma correcta (en cantidad, frecuencia y tiempo de aplicación), eligiendo adecuadamente el corticoide a usar (principio activo concreto, concentración y excipiente) según edad del paciente y sus antecedentes personales, según la zona corporal a tratar, y del tipo e intensidad de las lesiones a tratar.

Más información:

-Coondoo A, Phiske M, Verma S, Lahiri K. Side-effects of topical steroids: A long overdue revisit. Indian Dermatol Online J. 2014 Oct;5(4):416-25.

-http://fundacionpielsana.es/wikiderma/corticoides-topicos

Actualización en Dermatitis Atópica: Tratamiento

El tratamiento de la Dermatitis Atópica merece un apartado especial, en el que también existen novedades de interés. Nos centraremos en aquellas concernientes al tratamiento tópico ("cremas" fundamentalmente).

Como comentamos en otro apartado para procurar prevenir de la Marcha Atópica, lo más importante sería el control de los brotes por un lado, y la restauración de la barrera cutánea por otro.

Respecto al control de los brotes, esto se basa en los corticoides tópicos y los inmunomoduladores tópicos.

Los Corticoides tópicos (“cremas con cortisona”) siguen siendo a día de hoy la base del tratamiento. A pesar de ello, es igualmente necesario conocer sus posibles efectos secundarios tanto a nivel de la piel como a nivel sistémico, y por ello es fundamental elegir de forma correcta un corticoide con una potencia adecuada, un excipiente oportuno (crema, pomada, loción, emulsión, solución, espuma…) y la pauta y duración con que se prescribe el corticoide. Siempre y cuando sean usados y prescritos (siempre según indicación médica) de forma correcta, la posibilidad de efectos adversos de consideración es mínima. Los corticoides tópicos, además, pueden combinarse con emolientes y antibióticos si fuese oportuno.

Los Inmunomoduladores tópicos (los Inhibidores de la Calcineurina tópica fundamentalmente, tacrolimus y pimecrolimus) fueron desarrollados relativamente hace pocos años. Su eficacia es similar a esteroides de media potencia y como ventaja fundamental tienen el no poder inducir atrofia en la piel. Su indicación aprobada es a partir de los 2 años de edad (tacrolimus 0.1% desde 16 años), en casos de dermatitis atópica sin respuesta adecuada o con intolerancia a esteroides tópicos, y en el caso de pimecrolimus, también en áreas donde no es adecuada la aplicación de esteroides tópicos (áreas de piel extremadamente sensible como cara y cuello). Por otro lado, muchos autores promulgan su uso combinándose con esteroides “como ahorrador de corticoides”.

Hace 5 años la FDA lanzó una advertencia con respecto al riesgo de la asociación de estos fármacos con linfomas, si bien esta advertencia se basaba en su uso sistémico (“en pastillas”) en inmunodeprimidos y trasplantados. En forma tópica, existe una prácticamente nula absorción del compuesto por la piel, y los estudios al respecto no han corraborado dicha advertencia.

En cualquier caso, probablemente el mayor problema de los inhibidores de la calcineurina tópica sea su elevado precio, mucho mayor al de las cremas de corticoides, y sí es evidente es que mejoran la calidad de vida de los pacientes con DA.

Respecto a la restauración de la Barrera Cutánea, la base está en el uso de emolientes.

El uso regular de emolientes permite disminuir la cantidad necesaria de esteroides tópicos (y aumenta su eficacia), ayuda a proteger contra factores irritantes (ej: ácaros), a contrarrestar el efecto negativo del baño sobre la barrera cutánea (no sólo hidratan y protegen, sino que además ayudan a evitar la evaporación transdérmica del agua), mejoran el picor… y existen ya en el mercado emolientes altamente específicos que incluso estimulan la síntesis de filagrina, y está demostrado que mejoran la calidad de vida de los pacientes con DA.

Si bien tenemos claro que en caso de eccema debemos pautar tratamiento del mismo y en caso de piel seca debemos pautar hidratantes, el problema es que los límites entre la “piel seca” y la piel con “mínimo eccema” no son siempre nítidos. Esto es responsable en muchos casos de las rápidas reapariciones de eccemas tras finalizar el tratamiento, y de aquí surgió el concepto de “Inflamación subclínica”, y es que la piel de aspecto normal en las personas con DA frecuentemente no es tal si se realiza una biopsia o una ecografía de las mismas, existiendo una disfunción de barrera cutánea, con una infiltración inflamatoria persistente.

Con el objetivo de controlar esta Inflamación subclínica desde hace pocos años se propusieron unas pautas específicas de tratamiento, conocidas como “Tratamiento Proactivo”, buscando un “Mantenimiento farmacológico de la dermatitis atópica” tras tratar el brote. Dicha modalidad de tratamientos se basa en (en pacientes con brotes de DA frecuentes) la aplicación de cremas de tratamiento (los estudios fueron con metilprednisolona aceponato, propionato de fluticasona y tacrolimus tópico) 2 veces/semana en las áreas corporales donde se solían producir los eccemas (“incluso aunque no tengan eccemas en esos momentos”), como prevención de los brotes, y se comprobó que finalmente esto se traducía en menores cantidad de cremas de tratamiento utilizadas, menos número de brotes, brotes de menor intensidad…

Al respecto del papel de las bacterias en la DA ya comentada en otro apartado, desde el año 2009 se comenzó a proponer la utilidad de realizar baños con hipoclorito sódico (lejía) muy diluido para el control de la carga bacteriana, al no existir resistencia a dicha sustancia, y por supuesto siempre según indicaciones de su médico.

Y relativamente novedosos son también los “vendajes húmedos”, de gran uso en el Centro y Norte de Europa, y basados en la aplicación de sustancias terapéuticas (cremas de cortisona generalmente) sobre la piel que luego se cubrirán con varias capas de vendajes, estando las más profundas humedecidas, con objeto de evitar la evaporación del agua, favoreciendo el alivio del picor y descostrado, así como una mayor penetración del tratamiento aplicado, siendo necesaria la aplicación de menor cantidad del mismo.

Más información: 

-Eichenfield LF et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71:116-32.

-Sidbury R. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014;71:327-49.

-Grimalt R, et al. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology. 2007;214:61-7.

-Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011;164:415-28.

-Huang JT, et al. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics. 2009;123:808-14.

-Arjan C, et al. Wet-wrap treatment in children with atopic dermatitis: a practical guideline; Pediatr Dermatol. 2012;29:24-27.

Consejos para el cuidado de la piel atópica basados en la evidencia científica

La Dermatitis Atópica (DA) es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes, pudiendo llegar a afectar a hasta el 20% de niños y el 3% de los adultos en algunos países, y puede ser un primer escalón en el posible desarrollo futuro de rinitis alérgica y asma.

Aunque la predisposición genética hacia la piel seca e hipersensible no pueda “curarse”, sí pueden tratarse y controlarse los eccemas y por tanto su síntomas asociados.

Recientemente se publicó en la prestigiosa revista Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology los resultados de una minuciosa revisión de la evidencia científica que avala el manejo de la DA.

Algunas de las conclusiones más interesantes fueron:

1. Respecto al cuidado general de la piel:

-Los hidratantes son la base del tratamiento de mantenimiento, aunque éstos no deben aplicarse directamente sobre la piel inflamada (“eccema”), al ser entonces mal tolerados: por tanto previamente habría que tratar el brote (ver “tratamiento antiinflamatorio” más adelante).

-El uso frecuente (mínimo 2 veces al día) de determinadas cremas hidratantes podría mejorar la función de la barrera cutánea de los atópicos, reduciendo así su sensibilidad a los agentes irritantes. Son especialmente útiles tras secar la piel tras el baño o ducha, cuando la piel aún está ligeramente húmeda.

-Los baños deben ser cortos (5 minutos), con agua no demasiado caliente, y en ellos son útiles los aceites emolientes para el baño o sustitutos del jabón que no sean alergénicos ni produzcan irritación (como los productos “syndet”).

2. Respecto a las estrategias de “evitación”:

-Identificar para cada paciente qué factores pueden provocar el desencadenamiento de brotes (y la evitación de los mismos) puede ser útil en el mejor control de la enfermedad. Las pruebas para su detección deberán realizarse en función de la clínica de cada paciente, y no están recomendadas “como rutina”.

-Factores de provocación no específicos: Pueden ser químicos (como el contacto con ácidos, disolventes, o incluso el exceso de contacto con el agua, el humo del tabaco, de los tubos de escape…), físicos (como el roce con tejidos como la lana) o biológicos (como los microorganismos existentes en el medio ambiente).

-Factores de provocación específicos:

          *Aeroalergenos: Sustancias que se encuentran “en el ambiente”: Los que más se relacionan con el desarrollo de eccemas son los ácaros del polvo, presentes sobre todo en colchones y suelos de dormitorios. Los pólenes también pueden producir brotes. Los epitelios de animales (sobre todo los gatos, cuyo contacto deberían evitarse): cuando una persona se hace alérgica a un animal, evitar su contacto es fundamental. Ropa: Como medida general, deben evitarse las fibras sintéticas. En personas en que se demuestra una alergia de contacto (por ejemplo al níquel, que es especialmente frecuente en mujeres atópicas con uso precoz de bisutería), deben evitar el contacto a dicha sustancia.

          *Alergenos alimentarios: En pacientes con DA moderada/severa en que pruebas de provocación a determinados alimentos hayan sido positivas, se podría plantear realizar una dieta de eliminación de dichos alimentos, siempre y cuando se encuentre una relación entre el curso de la dermatitis y la ingesta de dichos alimentos (lo que se conoce como “relevancia clínica”).

3. Tratamiento “anti-inflamatorio”:

-La cantidad de “crema de tratamiento” aplicada sobre los eccemas debe equivaler de manera que la cantidad de crema para cubrir una punta del dedo índice debe ser suficiente para tratar con ella el equivalente a dos palmas de piel.

-Los corticoides tópicos siguen siendo actualmente el tratamiento de primera línea de los eccemas, presentando un balance beneficio/riesgo claramente positivo, debiendo escogerse el más adecuado (y la pauta de aplicación más conveniente) según el área corporal afecta, la intensidad de afectación, etc. En principio la aplicación debería mantenerse mientras persista el picor. El “miedo” a la cortisona no tiene razón de ser, siempre y cuando se use de manera conveniente.

-Para procurar “ahorrar” uso de corticoides, es conveniente comenzar a aplicarlos de forma temprana cuando aparezca el eccema, procurando tras la mejoría un mantenimiento mediante cremas hidratantes, y si fuese necesario (ante rebrotes frecuentes), realizando un “tratamiento proactivo”, para evitar las rápidas recurrencias, aplicando determinados corticoides 2veces/semana como mantenimiento en las áreas más propensas a los eccemas.

4. Inhibidores de la calcineurina tópicos: Tacrolimus y Pimecrolimus:

-Muchos ensayos clínicos avalan su eficacia y seguridad en la práctica clínica diaria.

-Tacrolimus 0.1% pomada tiene una potencia equivalente a la de un corticoide de media potencia.

-Son especialmente útiles en el tratamiento de dermatitis en áreas de piel fina como son la cara, los pliegues o los genitales.

-Su efecto adverso más frecuente es la presencia de escozor en la zona de aplicación, que suele durar unos minutos y que suele remitir tras sucesivas aplicaciones.

-El “tratamiento proactivo” con tacrolimus puede disminuir el número de brotes de eccemas.

5. Antihistamínicos orales:

-Los antihistamínicos orales (las cremas de antihistaminicos no deben usarse) son fármacos seguros (incluso a largo plazo) y especialmente útiles para mejorar los síntomas de alteraciones relacionadas con la DA como son el asma o la rinoconjuntivitis alérgica, aunque no existe suficiente evidencia con respecto a su uso en el alivio del picor (más allá de la sedación que pueden producir, que por otro lado puede mejorar la calidad del sueño del paciente).

Más información:

-Ring J, Alomar A, Bieber T, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis). J Eur Acad Dermatol Venereol 2012.