Cantaridina en el tratamiento de las verrugas plantares

Las verrugas víricas (originadas por virus de papiloma humano) frecuentemente se resuelven de forma espontánea. Sin embargo, una actitud expectante es a menudo una opción poco satisfactoria para los pacientes o sus padres (en caso de niños), pues las lesiones pueden permanecer por años, pueden diseminarse, pueden originar molestias, ser inestéticas, y pueden contagiarse a otras personas.

Por otro lado, el tratamiento de las verrugas víricas se torna en algunos casos complicado, existiendo múltiples diferentes alternativas terapéuticas, no exentas de posibles efectos adversos, sin que exista ninguna opción “ideal”. Dicho tratamiento suele ser aún más complejo en el caso de las verrugas plantares (verrugas víricas en la planta del pie, vulgarmente conocidas como “papilomas”). Más información en este blog sobre verrugas plantares.

                                                    imagen tomada de Flickr

En estos casos, la aplicación de cantaridina (habitualmente en combinación con ácido salícilico y podofilotoxina) suele ser una alternativa efectiva y segura.

La cantaridina es una toxina natural que se obtiene de unos escarabajos vesicantes y que ha sido usada en el tratamiento de moluscos contagiosos y verrugas desde los años 50 (más información en este blog). Esta sustancia actúa como queratolítico (destructor de la capa más superficial de la piel) y vesicante (originando ampollas intraepidérmicas) 1-2 días después de su aplicación.

En una reciente publicación se realizó una revisión sistemática de los estudios publicados respecto al tratamiento de verrugas víricas o moluscos contagiosos con cantaridina tópica en los últimos 50 años (1958-2018), incluyéndose 20 estudios (12 respecto a verrugas, 10 respecto a moluscos) que englobaban a más de 1700 pacientes, niños y adultos, aunque solo 4 de estos estudios eran ensayos clínicos con un grupo de comparación, por lo que el nivel general de evidencia de los estudios era bajo.

Respecto a su uso en verrugas plantares (tanto en niños como en adultos) la cantaridina (sobre todo al 1%, y en combinación con ácido salicílico 30% y podofilotoxina 5%) mostró una gran eficacia, con tasas de aclaramiento (desaparición completa de las verrugas) superiores al 80%, e incluso obteniendo algunos estudios una resolución del 100% de las lesiones tratadas.

Un estudio comparó el tratamiento de las verrugas plantares mediante esta combinación frente al uso de nitrógeno líquido (crioterapia), siendo muy superiores los resultados obtenidos mediante la fórmula con cantaridina.  De la misma forma, otro estudio muy reciente comparó (también en verrugas plantares) la combinación de cantaridina y ácido salicílico (esta vez, con resina de podofilino al 20%) frente al tratamiento mediante láser de Neodimio-Yag, y de nuevo los resultados fueron mejores en el grupo tratado con cantaridina.

Por otro lado, la potencia de la cantaridina puede aumentarse si tras su aplicación se realiza oclusión.

Por lo general, la satisfacción respecto al tratamiento fue muy alta, de más de 9 sobre 10, y los pacientes refirieron que volverían a repetir el mismo tratamiento.

En el caso de los niños, la cantaridina puede resultar una opción especialmente útil, teniendo en cuenta que la aplicación en sí es indolora (si bien unas horas o días más tarde sí puede haber una reacción inflamatoria local que puede originar molestias), por lo que pueden tratarse varias lesiones en una misma sesión sin originar en el momento molestias al niño, y siendo más fácil repetir el tratamiento si fuese necesario.

Otra ventaja de la cantaridina es que su aplicación puede llegar a zonas de difícil acceso terapéutico, como ocurre con las verrugas que se extienden debajo de las uñas.

Los efectos adversos que más frecuentemente se asociaron a la aplicación de cantaridina (para verrugas víricas y moluscos) fueron los siguientes:

-Dolor: Descrito en el 7-85% de casos, apareció con más frecuencia cuando la cantaridina se usó al 1%. El dolor fue menor en comparación con el acaecido en relación a crioterapia o al tratamiento con láser de neodimio. Por lo general este dolor es limitado en el tiempo, y suele tolerarse bien con el uso de analgésicos.

-Formación de ampollas (en 10-100% de los casos)

-Alteraciones de la pigmentación (habitualmente transitorias, y que se apreciaron en el 1-53% de casos). Debe tenerse en cuenta sobre todo en personas de piel oscura, en que puede ocurrir de manera más frecuente.

-Aparición de “verrugas en anillo” tras el tratamiento: esto implica la aparición de verrugas alrededor de la lesión que fue tratada con cantaridina.

-Cicatrices post-tratamiento: Infrecuentes, pero descritas; debe tenerse en cuenta sobre todo a la hora de tratar personas que tienden a cicatrizar de forma anómala.

-Otros posibles efectos adversos incluyen picor, sangrado, enrojecimiento, quemazón, irritación, linfangitis, linfedema...

Para minimizar las posibles molestias asociadas, se recomienda aplicar sólo una capa fina de cantaridina, aplicarla sólo en la piel lesional, y minimizar el tiempo de oclusión.

A pesar de todo lo comentado previamente, y de su uso extendido (sobre todo en Estados Unidos) el uso de cantaridina no está aprobado en verrugas (ni moluscos) por la Agencia americana reguladora del medicamento (FDA), aunque en 2015 la propia FDA (el comité de asesoramiento en compuestos farmacéuticos) aceptó que la cantaridina se incluyese dentro de la lista de “Bulk Drug Substances”, una lista creada por la FDA en que se incluyen sustancias de las que la FDA permite su uso tópico, siempre que sea aplicado por profesionales sanitarios y en un medio sanitario.

En resumen, el uso de cantaridina tópica en el tratamiento de verrugas víricas es efectiva, bien tolerada, y se relacionó con un alto nivel de satisfacción por parte de los pacientes tratados. Estos resultados son especialmente interesantes en el tratamiento de las verrugas plantares, que frecuentemente son difíciles de tratar. A pesar de ello, es necesario el desarrollo de nuevos estudios que permitan obtener mayor nivel de evidencia con los que determinar la mejor pauta de tratamiento.

Más información:

-Vakharia PP, Chopra R, Silverberg NB, Silverberg JI. Efficacy and Safety of Topical Cantharidin Treatment for Molluscum Contagiosum and Warts: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2018 Aug 10. doi: 10.1007/s40257-018-0375-4. [Epub ahead of print].

-Kacar N, Tasli L, Korkmaz S, Ergin S, Erdogan BS. Cantharidinpodophylotoxin-salicylic acid versus cryotherapy in the treatment of plantar warts: a randomized prospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:889–93.

-Ghonemy S. Treatment of recalcitrant plantar warts with long pulsed Nd:YAG laser versus cantharidin-podophylline resin-salicylic acid. J Cosmet Laser Ther. 2017;19:347–52.

- López López D, Vilar Fernandez JM, Losa Iglesias ME, Alvarez Castro C, Romero Morales C, Garcia Sanchez MM, et al. Safety and effectiveness of cantharidin-podophylotoxin-salicylic acid in the treatment of recalcitrant plantar warts. Dermatol Ther. 2016;29:269–73.

- En este blog:
Cantaridina en el tratamiento de moluscos contagiosos:
http://javierdelboz.blogspot.com/2014/03/adios-los-moluscos-contagiosos-con-un.html

Verrugas plantares: el "papiloma":
http://javierdelboz.blogspot.com/2015/11/verrugas-plantares-el-papiloma.html